血管活性血管活性血管活性血管活性药药物的物的物的物的应应用与用与用与用与护护理理理理重症医学科重症医学科方方丽 主要内容主要内容 血管活性血管活性药物物 微量微量泵使用使用现状与存在状与存在问题 护理理ABC血管活性血管活性药物物-没有明确定没有明确定义通通过调节血管舒血管舒缩状状态，改，改变血管功能和改善微血管功能和改善微循循环血流灌注而达到抗休克目的的血流灌注而达到抗休克目的的药物。包括血物。包括血管收管收缩药和血管和血管扩张药临床上床上习惯将将对血管血管产生生扩张及收及收缩作用的作用的药物物称称为血管活性血管活性药。收收缩血管血管药收收缩皮肤、粘膜血管和内皮肤、粘膜血管和内脏血管，增加外周阻力血管，增加外周阻力使使血血压回升回升，从而保，从而保证重要生命器官的微循重要生命器官的微循环和和血流灌注。其中血流灌注。其中肾上腺素能受体上腺素能受体兴奋药占有重要占有重要地位。以去甲地位。以去甲肾上腺素上腺素为代表代表常用于收常用于收缩血管的血管的拟交感神交感神经药有：去甲有：去甲肾上腺上腺素素、肾上腺素上腺素、多巴胺多巴胺、间羟胺胺、异丙异丙肾上腺素上腺素和多巴酚丁胺和多巴酚丁胺舒舒张血管血管药包括包括-肾肾上腺素能受体阻滞上腺素能受体阻滞上腺素能受体阻滞上腺素能受体阻滞药药、M-M-胆碱能受体阻胆碱能受体阻胆碱能受体阻胆碱能受体阻滞滞滞滞药药及其他直接作用于血管的血管及其他直接作用于血管的血管及其他直接作用于血管的血管及其他直接作用于血管的血管扩张药扩张药，能解，能解，能解，能解除血管除血管除血管除血管痉挛痉挛，使微循，使微循，使微循，使微循环环灌注增加，从而改善灌注增加，从而改善灌注增加，从而改善灌注增加，从而改善组织组织器官缺血、缺氧及功能衰竭状器官缺血、缺氧及功能衰竭状器官缺血、缺氧及功能衰竭状器官缺血、缺氧及功能衰竭状态态。以酚妥拉明。以酚妥拉明。以酚妥拉明。以酚妥拉明为为代表代表代表代表降血降血降血降血压药压药物：硝酸甘油、硝普物：硝酸甘油、硝普物：硝酸甘油、硝普物：硝酸甘油、硝普钠钠 血血管管活活性性药物物血管收血管收缩剂血管血管扩张剂血血压血管活性血管活性药物物多巴酚丁胺多巴酚丁胺肾上腺素上腺素硝普硝普纳硝酸甘油硝酸甘油多巴胺多巴胺 去甲去甲肾上腺素上腺素药物共同特点物共同特点起效快起效快半衰期短半衰期短对心心脏和血管系和血管系统的影响的影响 心心脏变时效效应对血管血管紧张度的影响度的影响 对心肌收心肌收缩力的影响力的影响血管血管活性活性药物物血管活性血管活性药物的物的临床作用床作用改善血改善血压 改善心改善心脏排出量排出量 改善微循改善微循环 血管血管活性活性药物物血管活性血管活性药用用药原原则一一类使血管收使血管收缩 一一类使血管舒使血管舒张 既要避免既要避免仅仅为了追求所了追求所谓正常血正常血压水平而水平而滥用血管收用血管收缩药；又要防止不；又要防止不顾生命器官必生命器官必须的灌注的灌注压，片面，片面强调使用血管使用血管扩张药，造成器官灌注不足。，造成器官灌注不足。抗休克抗休克常用血管活性常用血管活性药物物 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝普硝普硝普硝普钠钠多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素去甲去甲去甲去甲肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素血管血管扩张药应用指征用指征1 1当休克表当休克表现为血管收血管收缩占占优势时，临床表床表现有有面色面色苍白白发绀、四肢寒冷和潮湿、脉、四肢寒冷和潮湿、脉压窄小、窄小、脉搏脉搏细速无力、少尿或无尿等速无力、少尿或无尿等2 2补充血容后中心静脉充血容后中心静脉压已恢复或超已恢复或超过正常，而正常，而休克仍不休克仍不见好好转时。3 3使用血管收使用血管收缩药后，血后，血压已达到已达到预期水平而末期水平而末梢循梢循环仍不仍不见改善改善时，可适当加用血管，可适当加用血管扩张药血管血管扩张药应用指征用指征4 4难治性休克治性休克导致多器官衰竭致多器官衰竭时，需用血管，需用血管扩张药改善微循改善微循环。5 5心心脏后后负荷增高（体、肺循荷增高（体、肺循环阻力高）并由此阻力高）并由此引起左、右心室充盈引起左、右心室充盈压高。高。6 6与血管收与血管收缩药联合用合用药。硝酸甘油硝酸甘油 【药理作用理作用】 扩张扩张小静脉，而且小静脉，而且小静脉，而且小静脉，而且对对冠状血管具有冠状血管具有冠状血管具有冠状血管具有选择选择性的性的性的性的扩张扩张作用。作用。作用。作用。注意事注意事项v持持续使使用用24小小时会会逐逐步步产生生耐耐药作作用用，即即同同剂量量药效效下下降降或或无无效效，因因此此不不主主张长期期静静脉脉使用。使用。v避光使用！避光使用！硝普硝普钠【药药理作用理作用理作用理作用】 同同同同时扩张时扩张小小小小动动脉和小静脉脉和小静脉脉和小静脉脉和小静脉 降低心室的前后降低心室的前后降低心室的前后降低心室的前后负负荷荷荷荷 属于一种属于一种属于一种属于一种控制性降控制性降控制性降控制性降压药压药硝普硝普钠 使用使用时注意注意 易致低血易致低血压应在血流在血流动力力学学监测下使用下使用用用药时间延延长（3天以上）天以上）或或剂量量过大，大，可出可出现氰化物化物中毒或甲状腺中毒或甲状腺功能减退功能减退在避光条件下在避光条件下应用，用，46h更更换血管收血管收缩药应用指征用指征1 1休克休克时血血压急急剧下降，下降，应用血管收用血管收缩药以以维持生命器官持生命器官的灌注的灌注压和灌注量，和灌注量，为其他治其他治疗赢得得时间。2 2由于微血管舒由于微血管舒缩功能功能丧失，失，导致外周循致外周循环衰竭引起血衰竭引起血压下降，如下降，如过敏性休克、敏性休克、药物中毒和麻醉引起的低血物中毒和麻醉引起的低血压等等3 3已使用已使用过相当量的血管相当量的血管扩张药，病人的休克症状不，病人的休克症状不见改善或加改善或加重，血重，血压仍然偏低，可考仍然偏低，可考虑使用小使用小剂量血管收量血管收缩药4 4心源性休克，使用血管收心源性休克，使用血管收 缩药可增加心肌收可增加心肌收缩力和改善冠脉力和改善冠脉血流。目前血流。目前临床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血压不不见回升回升 时，应选用去甲用去甲肾上腺素上腺素为好。好。5 5与血管与血管扩张药联合用合用药盐酸多巴胺酸多巴胺【药药理作用理作用】 多巴胺主要激多巴胺主要激动动 、受体和外周的多巴胺受受体和外周的多巴胺受体，其效体，其效应应具有具有剂剂量依量依赖赖性性小小剂量量中中剂量量大大剂量量盐酸多巴胺酸多巴胺小小剂量量1-5ug/kgmin中中剂量量 5-10ug/kgmin 大大剂量量 10ugkgmin增加增加肾血流量和血流量和钠的排除的排除 增加心肌收增加心肌收缩力和心率力和心率 外周阻力增加血外周阻力增加血压升高升高 盐酸多巴胺酸多巴胺应用中注意用中注意1采用有效的最低采用有效的最低剂量，最大量，最大剂量量0.1ug/kgmin 去甲去甲肾上腺素上腺素 【药理作用理作用】 主要主要兴奋 -受体，受体，对阻力血管和容量阻力血管和容量血管均有血管均有强烈的收烈的收缩作用，是一作用，是一强效外周效外周血管收血管收缩剂注意事注意事项：长期大量使用可期大量使用可导致重要致重要脏器和器和组织血流减血流减少，加重微循少，加重微循环障碍，可致急性障碍，可致急性肾功能衰竭。功能衰竭。去甲去甲肾上腺素上腺素使用使用时注意注意为防止注射局部防止注射局部组织坏死，坏死，可用中心静脉可用中心静脉导管方法或管方法或选择大静脉大静脉给药注意血容量注意血容量补充充（中心静脉（中心静脉压）小小剂量和低量和低浓度度给药，不宜，不宜长时间持持续用用药，以免，以免血管血管剧烈收烈收缩，加加剧微循微循环障碍障碍临床床应用中用中应注意的注意的问题1无无论何种何种类型的休型的休克，必克，必须在在补充有充有效血容量基效血容量基础上酌上酌情使用情使用 血管活性血管活性药。2应严密密观察病情，察病情，最好在血流最好在血流动力学力学监测下用下用药。3血血压的的显著升高是著升高是以增加心以增加心脏作功，作功，增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量为代价，代价， 将患者收将患者收缩压以以维持在持在90100mmHg，如症状改善不如症状改善不满意，意，则应采取其他措施，采取其他措施，切忌盲目加大切忌盲目加大剂量量临床床应用中用中应注意的注意的问题4血管收血管收缩药物作用物作用与与剂量有关，开始量有关，开始时尽可能使用小尽可能使用小剂量，避免用量量，避免用量过大，大，也要避免也要避免长期持期持续用用药，防止血管，防止血管强烈收烈收缩，加，加剧微微 循循环障碍，障碍，发生生严重并重并发症。症。5应用血管活性用血管活性药物物过程中要密切程中要密切观察尿量，如尿察尿量，如尿量每小量每小时尿量不尿量不足足25毫升毫升时，应予停予停药。6血管活性血管活性药物物药物引起病人突然物引起病人突然死亡的最常死亡的最常见原原因是因是对心心脏的的 效效应（室性心律（室性心律紊乱）。因此紊乱）。因此对心心脏 病患者病患者应该特特别小心小心。血管活性血管活性药物的物的护理理准准 确确量量 化化严密密监测准准 确确量量 化化用用药目的明确、使用方目的明确、使用方法正确、不良反法正确、不良反应有数有数用固定的模式精确用用固定的模式精确用药。严密密监测整个用整个用药过程全面的程全面的观察察血管活性血管活性药物的物的护理理量量化化微微量量注注射射泵/kgmin 护士遵医嘱士遵医嘱规范用范用药使用途径使用途径时间、频次次浓度、度、 速度速度还能更好点能更好点吗？计算公式算公式例：患者例：患者60kg，要配置多巴胺，并遵医嘱，要配置多巴胺，并遵医嘱给予予2ug/kg/min.60*3=180mg 配置配置50ml1ml=3.6mg=3600ug微微泵速度：即速度：即60ug/min换成成ug/kg/min即即1ug/kg/min即微即微泵为2ml/h计算公式算公式体重体重60kg的患者的患者泵入多巴胺入多巴胺8ml=8ug/kg/min 对吗？体重（体重（kg)*3稀稀释成成50ml180mg50ml=3.6mg/ml3.6mg/ml8ml/h=28.8mg/h28.8(mg)60(min) 60(kg)28.8(6060)=0.008mg/kg/min即即8ug/kg/min计算公式算公式为什么什么3，这是一个是一个经验常数常数设：一个：一个70kg病人希望病人希望泵入入1ug/kg/min的多巴胺的多巴胺那么，每小那么，每小时（60min)的多巴胺的多巴胺(1ml)的量是多少的量是多少ug70(kg) 60(min)=4200ug=4.2mg即每小即每小时泵入入1ml的的话，实际泵入入4.2mg在在50ml的液体中的含量是的液体中的含量是4.2mg/h50ml=210mg210(mg) 70(kg)=3常用常用药物的常用物的常用剂量量 药药 名名配置浓度配置浓度 mg/50mlmg/50ml数字显示数字显示 ml/hml/h输入剂量输入剂量g/kgg/kgm minin 常用剂量常用剂量 g/kgg/kgminmin多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺体重体重体重体重 kg3kg3kg3kg3 1 1 1.0 1.0 1.0 1.0g/kgg/kgg/kgg/kg m m m minininin 5 52020 g/kg g/kgminmin肾上腺素肾上腺素体重体重体重体重（kgkgkgkg）0.00.00.00.03 3 3 3 1 1 0.01 0.01 g/kgg/kgg/kgg/kg m m m minininin 0.01 0.01 0.01 0.01 0.20.2 g/kgg/kgminmin硝普钠硝普钠体重体重体重体重（kgkgkgkg）1.51.51.51.5 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5g/kgg/kgg/kgg/kg m m m minininin 0.5 0.58 8 g/kg g/kgminmin硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油体重体重体重体重（kgkgkgkg）0.30.30.30.3 1 1 1 1 0.1 0.1 0.1 0.1g/kgg/kgg/kgg/kg m m m minininin 1 15 5 g/kg g/kgminmin血管活性血管活性药物的物的护理理微微量量注注射射泵/kgmin 量量化化微量微量泵已已经广泛广泛应用于用于临床床精确精确 微量微量 均匀均匀持持续能保能保证有效血有效血药浓度度提高工作效率提高工作效率准确准确 安全安全 有效有效微量微量泵已已经广泛广泛应用于用于临床床使用注射使用注射泵的常的常见问题及及处理理1.微量微量泵使用不当使用不当操作者操作者对微量微量泵操作不熟悉，操作失操作不熟悉，操作失误，导致致药物物进入体内入体内过量或不足，影响治量或不足，影响治疗；在同一条管道上同；在同一条管道上同时输入入多种多种药液，当另一条管道液，当另一条管道输液速度液速度较快，造成管腔内快，造成管腔内压力力增大，阻碍微量增大，阻碍微量泵液体液体输入，因此，入，因此，应用微量用微量泵输液液时要要尽量避免与其它尽量避免与其它输液管路使用同一条血管。液管路使用同一条血管。 使用注射使用注射泵的常的常见问题及及处理理2.静脉回血静脉回血如使用快速如使用快速输液液键处理回血，致使短期内理回血，致使短期内进入体内入体内药量量过大，大，产生生严重后果。因此，正确重后果。因此，正确处理静脉回血方法是：理静脉回血方法是：若回血量小，可若回血量小，可应用空用空针抽取生理抽取生理盐水将回血推入；回血水将回血推入；回血量大量大时，应及及时更更换延延长管，排管，排净管内空气。管内空气。使用注射使用注射泵的常的常见问题及及处理理3.停停药反反应在在应用血管活性用血管活性药物物时，停用，停用过早或减量速度早或减量速度过快，快，易引起停易引起停药反反应，导致不良后果。因此，在血管活性致不良后果。因此，在血管活性药物物应用中，用中，应严格遵守循序格遵守循序渐进原原则， 逐逐渐减量，并予口减量，并予口服服药物逐物逐渐替代替代 血管活性血管活性药物使用注意事物使用注意事项 1 1、配制前双人、配制前双人、配制前双人、配制前双人查对查对2 2、缩缩血管血管血管血管药药物通物通物通物通过过中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉输输注注注注3 3、药药物与管路明确物与管路明确物与管路明确物与管路明确标识标识4 4、输输注速度不宜注速度不宜注速度不宜注速度不宜3ml/h,3ml/h,防止管路阻塞防止管路阻塞防止管路阻塞防止管路阻塞5 5、血管活性、血管活性、血管活性、血管活性药药物不宜与其他液体同通道物不宜与其他液体同通道物不宜与其他液体同通道物不宜与其他液体同通道输输注注注注6 6、逐步、逐步、逐步、逐步调节调节速度，切忌大起大落速度，切忌大起大落速度，切忌大起大落速度，切忌大起大落血管活性血管活性药物使用注意事物使用注意事项7 7、 严严禁在血管活性禁在血管活性禁在血管活性禁在血管活性药药物通路推注物通路推注物通路推注物通路推注药药物物物物8 8、 停用血管活性停用血管活性停用血管活性停用血管活性药药物必物必物必物必须须先回抽先回抽先回抽先回抽5 510ml10ml血液血液血液血液丢丢弃后弃后弃后弃后再用肝素封管再用肝素封管再用肝素封管再用肝素封管9 9、 管路阻塞或打折后需管路阻塞或打折后需管路阻塞或打折后需管路阻塞或打折后需释释放放放放压压力后再与病人力后再与病人力后再与病人力后再与病人连连接接接接1010、严严密密密密监测监测血血血血压压、心律、心率、尿量、末梢温度、酸、心律、心率、尿量、末梢温度、酸、心律、心率、尿量、末梢温度、酸、心律、心率、尿量、末梢温度、酸碱平衡、皮肤情况等等指碱平衡、皮肤情况等等指碱平衡、皮肤情况等等指碱平衡、皮肤情况等等指标标v静脉静脉药物物输注常注常见并并发症症: :过敏v静脉静脉药物物输注常注常见并并发症症: :静脉炎渗漏v静脉静脉药物物输注常注常见并并发症症: :v静脉静脉药物物输注常注常见并并发症症: :组织坏坏死死血管活性血管活性药物外渗的物外渗的处理理药液外渗引起局部水疱，水疱小、未破液外渗引起局部水疱，水疱小、未破溃的尽量的尽量不要刺破，可用无菌碘伏外涂；水疱大的，碘伏不要刺破，可用无菌碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用无菌碘伏外涂、外敷。无菌碘伏外涂、外敷。血管活性血管活性药物与物与肾功能功能多巴胺多巴胺5ug/kg.min 改善改善肾血流，保血流，保护肾功能功能 传统观念念 血管活性血管活性药物物应用新用新进展展药物物对肾功能的影响功能的影响多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺对肾功能的比功能的比较多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺增加尿量增加尿量并不增加并不增加CcrCcr不增加尿量不增加尿量但明显增加但明显增加CcrCcr多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注，多巴胺仅具有利尿作多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注，多巴胺仅具有利尿作用用 结论血管活性血管活性药物治物治疗中的中的肾脏保保护新新观点点感染性休克的感染性休克的肾脏保保护性性药物物：NIH （美国国立（美国国立卫生研究院）生研究院）21世世纪肾衰治衰治疗策策略略 多巴酚丁胺多巴酚丁胺去甲去甲肾上腺素上腺素不再推荐小不再推荐小剂量多巴胺量多巴胺去甲去甲肾上腺素上腺素对感染性休克的治感染性休克的治疗改善异常的血管改善异常的血管扩张改善心肌抑制改善心肌抑制增加或不影响心增加或不影响心输出量出量增加冠脉血流增加冠脉血流 提高提高肾脏灌注灌注压改善改善肾脏灌注灌注改善改善肠系膜血管低灌注状系膜血管低灌注状态 去甲去甲肾上腺素上腺素对感染性休克的治感染性休克的治疗休克治休克治疗中中感染性休克感染性休克绝对是首是首选的一的一线药。感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老马已已经累得累得饿得得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只会很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只会让老老马死得更快死得更快更更为正确的方法正确的方法应该是卸下老是卸下老马驮的的过重的重的货物，物，让老老马轻装上路装上路（降低前（降低前负荷）荷）也也别让老老马饿着肚子干活着肚子干活（提高（提高前前负荷）荷），或者或者让让老老马马不走爬坡的路不走爬坡的路（降低后（降低后负负荷），荷），或或者者让让老老马马走得慢一些走得慢一些（降低心率）（降低心率），给给老老马马多吃点有多吃点有营营养养的的饲饲料料（改善心（改善心脏脏内内环环境：合适的血境：合适的血压压、氧供、良好的、氧供、良好的扩扩冠、冠、稳稳定的定的电电解解质质内内环环境、去除不良因素）。境、去除不良因素）。 应用要点用要点明确目明确目标选准准药物！物！ 血管活性血管活性药物在危重病人的救治物在危重病人的救治中起到中起到举足足轻重的作用，作重的作用，作为护士，我士，我们必必须做到将做到将药物精确、物精确、安全、有效、定量、均匀、持安全、有效、定量、均匀、持续地注射到患者体内地注射到患者体内 ！