ICD年代室律失常药物治疗年代室律失常药物治疗地位和评价地位和评价苏州大学附一院苏州大学附一院 蒋文平蒋文平2009年年4月月南方会南方会 (1) ICD与常规药物比较与常规药物比较 ICD与常规或传统与常规或传统AAD比较比较 死亡率降低死亡率降低23552. VA和和SCD，ICD推荐级别和证据水平推荐级别和证据水平2006ACC/AHA/ESCVA、SCD指南指南2005ACC/AHAHF指南指南2005ESCHF指南指南2004ACC/AHASTEMI指南指南2002ACC/AHA/NASPEPM、ICD指南指南心梗伴心梗伴LVD EF 30%NYHA 、推荐推荐级别级别 证证据水平据水平 ABAaBaB心梗伴心梗伴LVD EF30-35%NHYA 、推荐推荐级别级别 证证据水平据水平 aBA心梗伴心梗伴LVD EF30-40%NSVT, EP(+)推荐推荐级别级别 证证据水平据水平 BbB心梗伴心梗伴LVD EF 30%NYHA 推荐推荐级别级别 a证证据水平据水平 BaB心梗伴心梗伴LVD EF 30-35%NYHA 推荐推荐级别级别 证证据水平据水平 非缺血性心肌病非缺血性心肌病 EF 30%NYHA 、推荐推荐级别级别 证证据水平据水平 BBA非缺血性心肌病非缺血性心肌病 EF 30-35%NYHA 、推荐推荐级别级别 证证据水平据水平 aBA非缺血性心肌病非缺血性心肌病 EF 30%NYHA 推荐推荐级别级别 b证证据水平据水平 BbC非缺血性心肌病非缺血性心肌病 EF 30-35%NYHA 推荐推荐级别级别 证证据水平据水平 3.ICD年代年代VA和和SCD的防治的防治(1)SCD防治防治ICD优于优于AAD(2)缺血性或非缺血性心脏病伴缺血性或非缺血性心脏病伴LVD者，者，EF30%、 NYHA -级，置入级，置入ICD为为SCD的基本防治措施的基本防治措施 (3)药物有何地位呢？药物有何地位呢？4.药物治疗中止室律失常急性发作药物治疗中止室律失常急性发作(1)心脏停搏治疗心脏停搏治疗 心脏停搏心脏停搏80以上为以上为VT/VF 电击复律配合药物是最好的复律措施电击复律配合药物是最好的复律措施 常用药物胺碘酮常用药物胺碘酮300mg快速静注后快速静注后1mg/min静滴维持静滴维持 窦律窦律(2)中止单形性中止单形性VT 血流动力学不稳定，血流动力学不稳定，DC复律复律 I、C 血流动力学稳定，可采用药物中止血流动力学稳定，可采用药物中止 静注普鲁卡因胺、胺碘酮静注普鲁卡因胺、胺碘酮 a、B 普鲁卡因胺无效，或复发，选用胺碘酮普鲁卡因胺无效，或复发，选用胺碘酮 I 、C 利多卡因用于利多卡因用于AMI ACC/AHA/ESC 2006 b、C ESC STEMI 2008 a C 原因不明宽原因不明宽QRS波心速，按波心速，按VT治疗治疗 I 、C 首选药物普鲁卡因胺首选药物普鲁卡因胺 无普鲁卡因胺，胺碘酮为首选无普鲁卡因胺，胺碘酮为首选 Verapamil, Diltiazem 、C (3)中止多形性中止多形性VT 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 DC复律复律 、B 由急性心肌缺血引起，急诊由急性心肌缺血引起，急诊CAG，重建血运，重建血运 I、C 药物选用静注药物选用静注BBs(常用艾司洛尔常用艾司洛尔) 、B 利多卡因应用为利多卡因应用为b、C 不涉及先天或后天的长不涉及先天或后天的长QT，无复极异常的多形性，无复极异常的多形性VT， 静注胺碘酮静注胺碘酮 I、C(4)中止中止NSVT 常见于冠心病、特发性常见于冠心病、特发性VT 静注胺碘酮、静注胺碘酮、BBs、普鲁卡因胺均为、普鲁卡因胺均为a、C(5)中止中止TdP 停用相关药物，纠正电介质紊乱停用相关药物，纠正电介质紊乱(低低K+) I、A 由心动过缓或心脏阻滞引起者，应作临时或永久性由心动过缓或心脏阻滞引起者，应作临时或永久性 起搏治疗起搏治疗 I、A 长长LQTS引起者，应静注引起者，应静注MgSO4 a、B QT正常者，静注正常者，静注MgSO4无效无效 由长间歇依赖引起的由长间歇依赖引起的TdP，也应起搏治疗，也应起搏治疗 a、B 异丙肾上腺素作为临时提快心率异丙肾上腺素作为临时提快心率 a、B 异丙肾上腺素不能用于先天性异丙肾上腺素不能用于先天性LQTS 、C 利多卡因静注或美西律口服可用于利多卡因静注或美西律口服可用于LQT3引起的引起的TdP b、C(6)中止无休止中止无休止VT 消除消除“无休止无休止”原因，常见电解质紊乱，高交感活性、原因，常见电解质紊乱，高交感活性、 促心律失常、急性心肌缺血、炎症等促心律失常、急性心肌缺血、炎症等 急性缺血引起者，重建血运，急性缺血引起者，重建血运，阻滞阻滞剂应剂应用用 I、C 复发、难以治疗者，消融治疗复发、难以治疗者，消融治疗 a、B 选用药物有胺碘酮、普鲁卡因胺选用药物有胺碘酮、普鲁卡因胺 a、B5.药物治疗在药物治疗在VA和和SVD远期防治中意义远期防治中意义(1)缺血性、非缺血性心脏病伴缺血性、非缺血性心脏病伴LVD，LVEF30%， NYHA、级，级，SCD一级预防，常规应用一级预防，常规应用BBs( 、A)， 基本不推荐胺碘酮基本不推荐胺碘酮(b、C)，更不能应用，更不能应用、C类药物类药物(、B)(2)缺血性、非缺血性心脏病伴缺血性、非缺血性心脏病伴LVD，EF30%、NYHA 、级级 SCD二级预防，推荐应用二级预防，推荐应用BBs(、A)，只有拒绝接受，只有拒绝接受ICD，推，推 荐应用胺碘酮荐应用胺碘酮(a、C)6.AAD一级预防中降低死亡率的价值有限一级预防中降低死亡率的价值有限 SCD-HeFT试验试验(SCD一级预防一级预防)，缺血和非缺血心脏病者，缺血和非缺血心脏病者LVEF35%，NYHA-级，应用胺碘酮与标准治疗比级，应用胺碘酮与标准治疗比5年死亡率分别为年死亡率分别为34.1vs35.8%，未显胺碘酮获益。未显胺碘酮获益。ICD与标准治疗比，与标准治疗比，5年死亡率分别年死亡率分别28.9vs35.8(p=0.007)7. ICD年代，年代，VT/VF一级预防选择一级预防选择ICD 缺血性心脏病缺血性心脏病EF30%，置入，置入ICD与常规治疗比，与常规治疗比，20个月个月死亡率降低死亡率降低5.6%，相对风险降低，相对风险降低28(MADIT )8.药物辅助药物辅助ICD治疗治疗(1)ICD置入后置入后40附加附加AAD治疗治疗(2)AAD减少减少ICD放电放电(3)AAD治疗治疗ICD置入后电风暴置入后电风暴 ICD置入后置入后420个月，电风暴发生率个月，电风暴发生率10209. OPTIC试验试验 单用单用 阻滞剂阻滞剂1年内年内ICD放电放电38.5，Sotalol放电放电24.3，胺碘酮胺碘酮 阻滞剂放电阻滞剂放电10(JAMA 2006；295:165-171)10.VT消融治疗消融治疗(1)单形性单形性VT，药物不能控制，可接受消融治疗，药物不能控制，可接受消融治疗 特发性特发性VT，起自流出道，成功率，起自流出道，成功率80-90 有有10-20起自流出道外，成功率较低起自流出道外，成功率较低 疤痕相关的疤痕相关的VT，成功率，成功率50-80，不成功者为难以定位，不成功者为难以定位 或折返位外膜下心肌或室壁内折返或折返位外膜下心肌或室壁内折返 起自起自DCM、HCM、ARVD的室速也能消融，但难度比的室速也能消融，但难度比 消融疤痕消融疤痕VT难难 VT消融并发症消融并发症2-10，与操作相关的死亡率，与操作相关的死亡率0-3 消融失败率较高消融失败率较高(2)多形性多形性VT 见于见于LQTS、BS、特发性、特发性VF 多形性多形性VT由一个领头的室早诱发由一个领头的室早诱发 消融目标打掉领头的室早消融目标打掉领头的室早 总总 结结(1)VT/VF猝死高危者主导治疗猝死高危者主导治疗ICD(2)药物治疗价值药物治疗价值 中止室律失常急性发作中止室律失常急性发作 辅助电复律辅助电复律 减少减少ICD放电放电 不能置入不能置入ICD者，者，SCD二级预防中应用二级预防中应用(胺碘酮胺碘酮a、C)(3)预防猝死远期用药预防猝死远期用药 阻滞剂阻滞剂(、A)、ACEI/ARB (、B)、抗醛固酮拮抗剂、抗醛固酮拮抗剂、 胺碘酮胺碘酮(a、C)、他汀类、他汀类、n-3PUFA(4)消融治疗消融治疗 单形性单形性VT：特发性、疤痕相关：特发性、疤痕相关VT 多形性多形性VT：领头室早消融：领头室早消融