尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查长沙医学院临检教研室 陈丽华目的要求掌握：掌握：1. 标本采集及处理。标本采集及处理。 2.尿液目视外观（尿量、颜色、透明度）检查、尿液目视外观（尿量、颜色、透明度）检查、比密测定法原理、质量控制、方法学平价。比密测定法原理、质量控制、方法学平价。熟悉：熟悉：1.尿液的生成，尿液检验目的。尿液的生成，尿液检验目的。 2.理学检查临床意义。理学检查临床意义。了解：了解：尿渗量尿渗量目的要求重点重点:1.掌握尿标本收集、保存、处理。掌握尿标本收集、保存、处理。 2.掌握尿一般性状检查的内容和方。掌握尿一般性状检查的内容和方。难点难点: 1.尿防腐剂的选择目的要求：尿防腐剂的选择目的要求： 2.混浊尿的鉴别。混浊尿的鉴别。 3.折射仪法测尿比重及影响因素折射仪法测尿比重及影响因素第一节 概述一、尿液的生成与排泄（复习）尿液由肾脏生成，通过输尿管、膀胱及尿道排尿液由肾脏生成，通过输尿管、膀胱及尿道排出体外。出体外。（一）肾的结构肾单位是肾脏泌尿活动的最基本的功能单位，肾单位是肾脏泌尿活动的最基本的功能单位，包括肾小体和肾小管，与集合管共同完成泌尿包括肾小体和肾小管，与集合管共同完成泌尿功能。功能。肾单位是肾肾单位是肾的基本功能的基本功能单位，由肾单位，由肾小体和肾小小体和肾小管组成。管组成。肾单位与集肾单位与集合管共同完合管共同完成泌尿功能。成泌尿功能。肾单位示意图肾单位示意图（二）尿液生成过程尿液的生成包括三个相互联系的环节，包括肾尿液的生成包括三个相互联系的环节，包括肾小球的滤过、肾小管的重吸收和肾小管与集合小球的滤过、肾小管的重吸收和肾小管与集合管的分泌。管的分泌。1.影响肾小球滤过的因素：有效滤过压影响肾小球滤过的因素：有效滤过压图图1、滤、滤过膜的通透性和滤过面积过膜的通透性和滤过面积图图。2.肾小管和集合管的重吸收作用：正常成年人肾小管和集合管的重吸收作用：正常成年人每天形成的原尿约每天形成的原尿约180L，但每天排出的终尿仅，但每天排出的终尿仅12L图图。3. .肾小管和集合管的分泌与排泄作用肾小管和集合管的分泌与排泄作用 影响肾小球滤影响肾小球滤过的因素：过的因素：肾小球毛细血肾小球毛细血管血压。管血压。囊内压。囊内压。血浆胶体渗血浆胶体渗透压。透压。肾血流量。肾血流量。肾小球滤过膜示意图肾小球滤过膜示意图肾小球滤过肾小球滤过膜有筛孔屏膜有筛孔屏障和电荷屏障和电荷屏障。葡萄糖障。葡萄糖可完全滤过，可完全滤过，白蛋白难于白蛋白难于滤过。滤过。近球小管重吸收葡萄糖示意图近球小管重吸收葡萄糖示意图重吸收葡萄糖重吸收葡萄糖的部位仅限于的部位仅限于近球小管。近近球小管。近球小管重吸收球小管重吸收葡萄糖有一定葡萄糖有一定的限度。的限度。正常情况下葡正常情况下葡萄糖被全部重萄糖被全部重吸收入血。吸收入血。NaG二、尿液分析的目的二、尿液分析的目的1.泌尿系统疾病的筛查与鉴别泌尿系统疾病的筛查与鉴别2.其他系统疾病的辅助诊断与观察：如糖尿病其他系统疾病的辅助诊断与观察：如糖尿病3.安全用药的监护安全用药的监护4.中毒与职业病的防护中毒与职业病的防护5.健康体检健康体检三、尿标本的收集患者准备患者准备容器准备容器准备采集种类采集种类注意：注意：1 1、女性避免阴道分泌物或月经混入，男性、女性避免阴道分泌物或月经混入，男性避免精液混入。避免精液混入。2 2、收集标本后应立即送检，夏季、收集标本后应立即送检，夏季h h内、冬季内、冬季2h2h内应完成检查，若不能及时送检，应置冰箱或内应完成检查，若不能及时送检，应置冰箱或加防腐剂加防腐剂. .（一）患者准备1.患者应处于安静状态，按平常生活饮食。患者应处于安静状态，按平常生活饮食。2.用于细菌培养的尿标本须在使用抗生素治疗用于细菌培养的尿标本须在使用抗生素治疗前采集。前采集。3.清洁标本采集部位，避免污染。清洁标本采集部位，避免污染。4.明确标识：姓名、性别、年龄、留尿日期与明确标识：姓名、性别、年龄、留尿日期与时间、尿量、标本种类等。时间、尿量、标本种类等。（二）容器准备（1）清洁、干燥、密封性好、一次性使用，）清洁、干燥、密封性好、一次性使用，惰性材料。惰性材料。（2）具有较大容积与口径，便于留取尿液。）具有较大容积与口径，便于留取尿液。（3）用于细菌培养的标本，使用无菌容器。）用于细菌培养的标本，使用无菌容器。（4）容器周围应有病人标识部位。）容器周围应有病人标识部位。留尿容器 （二二）尿液标本的种类及应用范围尿液标本的种类及应用范围1首首次次晨晨尿尿：适适合合住住院院病病人人和和微微量量物物（如如HCG）检查）检查 。2随随机机尿尿：门门诊诊或或急急诊诊化化验验病病人人。常常规规筛筛查查、细胞学研究等。细胞学研究等。3餐餐后后2h尿尿：适适于于蛋蛋白白,尿尿胆胆原原,葡葡萄萄糖糖检检测测 。收集中段尿,不少于30ml4.计时尿原则：去头留尾原则：去头留尾（1）3h尿尿：上午：上午69时尿液，用于时尿液，用于1h尿排泄率尿排泄率检查，衣原体、支原体培养等。检查，衣原体、支原体培养等。（2）12h尿尿：晚：晚8时到次晨时到次晨8时，正常饮食外不时，正常饮食外不再饮水。再饮水。40%甲醛甲醛1ml防腐防腐。用于微量清蛋白、。用于微量清蛋白、球蛋白排泄率测定。球蛋白排泄率测定。（3）24h尿尿：防腐防腐。用于肌酐清除率试验、儿。用于肌酐清除率试验、儿茶酚胺、茶酚胺、17-羟、羟、17-酮、总蛋白质、尿糖、电酮、总蛋白质、尿糖、电解质等化学物质定量或结核杆菌检查等。解质等化学物质定量或结核杆菌检查等。5.尿三杯试验尿三杯试验 患者一次连续排尿，分别留取前患者一次连续排尿，分别留取前段、中段、末段的尿液。用于泌尿系统出血部段、中段、末段的尿液。用于泌尿系统出血部位的定位和尿道炎诊断。位的定位和尿道炎诊断。留尿留尿名称名称病变部位病变部位第第1 1杯杯（10ml)10ml)前端尿前端尿尿道或膀胱颈尿道或膀胱颈第第3 3杯杯（10ml)10ml)终末尿终末尿膀胱三角区、颈部、后尿膀胱三角区、颈部、后尿道道第第2 2杯杯其余大部分其余大部分尿尿膀胱颈以上部位膀胱颈以上部位3、尿液标本的保存与防腐、尿液标本的保存与防腐（1）保存：）保存：4冷藏，可保存冷藏，可保存6h，但，但要避光加盖；要避光加盖；冷冻冷冻,需先将新鲜标本需先将新鲜标本离心除去有形成分，冰冻保存上清液。离心除去有形成分，冰冻保存上清液。 （2）化学防腐：尽量不使用防腐剂，）化学防腐：尽量不使用防腐剂，必须加时尿液仍需冷藏保存。必须加时尿液仍需冷藏保存。防腐剂防腐剂用量用量适用范围适用范围注意事项注意事项40%40%甲醛甲醛5ml/L5ml/L尿尿管型、细胞检查管型、细胞检查使班氏法糖定性检使班氏法糖定性检查呈假阳性查呈假阳性甲苯甲苯5ml/L5ml/L尿尿尿糖、尿蛋白尿糖、尿蛋白浓盐酸浓盐酸或冰醋或冰醋酸酸5ml/L5ml/L尿；尿；25ml/L25ml/L尿尿1717酮、酮、1717羟、儿羟、儿茶酚胺、香草扁茶酚胺、香草扁桃酸桃酸麝香草麝香草酚酚1g/L2.5L/24h，见于糖尿病，尿，见于糖尿病，尿崩症，慢性肾炎崩症，慢性肾炎 。（2）少尿）少尿：尿量：尿量17ml/h（儿童（儿童0.7ml/kg体重）体重）或或24h尿量尿量0.4L。无尿无尿：尿量：尿量1ml出血量出血量/L尿液，肉眼血尿尿液，肉眼血尿3RBC/HP，镜下血尿。，镜下血尿。(2)血红蛋白尿：见于血管内溶血。与血尿鉴别：血红蛋白尿：见于血管内溶血。与血尿鉴别：项目项目血尿血尿血红蛋白尿血红蛋白尿镜下镜下可见大量可见大量RBCRBC（完整）（完整）RBCRBC碎片或无碎片或无离心后上清离心后上清液液透明，隐血透明，隐血试验阴性试验阴性仍为红色，隐血试仍为红色，隐血试验阳性验阳性（3）肌红蛋白尿）肌红蛋白尿 大量肌肉组织破坏，大量肌肉组织破坏，Mb溢出经溢出经肾小球滤过排出。外观也呈红色，肾小球滤过排出。外观也呈红色，OBT（+）.与与Hb尿鉴别：尿鉴别：80%硫酸铵沉淀硫酸铵沉淀Hb而不沉淀而不沉淀Mb。见于：见于：肌肉组织广泛损伤、变性，如急性心梗、大肌肉组织广泛损伤、变性，如急性心梗、大面积烧伤。面积烧伤。（4）胆红素尿）胆红素尿 呈深黄色，尿中含大量结合胆红素，呈深黄色，尿中含大量结合胆红素，振荡后泡沫亦呈黄色（区别药物性黄色尿）。振荡后泡沫亦呈黄色（区别药物性黄色尿）。在在空气中久置变棕绿色。空气中久置变棕绿色。见于：见于：阻塞性黄疸、药物性黄疸。阻塞性黄疸、药物性黄疸。（5）乳糜尿）乳糜尿 深部淋巴管阻塞或泌尿系淋巴管破深部淋巴管阻塞或泌尿系淋巴管破裂后乳糜液溢入尿中。尿液乳白色混浊。裂后乳糜液溢入尿中。尿液乳白色混浊。见于：见于：丝虫病或非丝虫病（结核、肿瘤、腹部创丝虫病或非丝虫病（结核、肿瘤、腹部创伤或手术）伤或手术）(6)脓尿脓尿&菌尿菌尿 脓尿：尿中含大量脓尿：尿中含大量N、脓细胞等、脓细胞等炎性渗出物，黄白色混浊，放置后絮状沉淀。炎性渗出物，黄白色混浊，放置后絮状沉淀。菌尿：尿中含大量细菌，呈云雾状，静置后不菌尿：尿中含大量细菌，呈云雾状，静置后不下沉。下沉。见于：见于：泌尿生殖系感染、肾结核等。泌尿生殖系感染、肾结核等。（7）盐类结晶尿）盐类结晶尿 尿液呈白色或淡粉红色颗粒状尿液呈白色或淡粉红色颗粒状混浊，沉渣镜检见盐类结晶，大多数为尿酸盐、混浊，沉渣镜检见盐类结晶，大多数为尿酸盐、磷酸盐和碳酸盐。磷酸盐和碳酸盐。见于：见于：正常尿、结石、痛风和某些药物。正常尿、结石、痛风和某些药物。（8）其他：）其他：卟啉尿卟啉尿红葡萄酒色红葡萄酒色绿色尿绿色尿绿色假单胞菌败血症绿色假单胞菌败血症黑色尿黑色尿酚中毒、黑色素瘤酚中毒、黑色素瘤（三）气味正常尿液：略带酸味，新鲜排出的尿液有正常尿液：略带酸味，新鲜排出的尿液有氨臭味。氨臭味。烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒大蒜臭味：有机磷农药中毒大蒜臭味：有机磷农药中毒腐臭味：泌尿系统感染或晚期膀胱癌腐臭味：泌尿系统感染或晚期膀胱癌老鼠屎样臭味：苯丙酮尿症老鼠屎样臭味：苯丙酮尿症粪臭味：大肠杆菌引起尿路感染粪臭味：大肠杆菌引起尿路感染二、尿比重测定（SG）定义定义：指在：指在4时尿液与同体积的纯水重量之比，时尿液与同体积的纯水重量之比，又称尿比密。是尿中所含溶质浓度的指标，可又称尿比密。是尿中所含溶质浓度的指标，可粗略表示肾小球的浓缩稀释能力。粗略表示肾小球的浓缩稀释能力。因素因素：水分、溶质（尿素、肌酐等）、尿量。：水分、溶质（尿素、肌酐等）、尿量。方法方法：浮标法、折射仪法、试带法：浮标法、折射仪法、试带法4时纯水的比密为时纯水的比密为1.000.检测原理1、比重计法（浮标法）、比重计法（浮标法） ：尿比重与所含溶质量成正比，尿比重与所含溶质量成正比，溶质越多，尿比密越高，对浮标的浮力就越大，溶质越多，尿比密越高，对浮标的浮力就越大，浸入尿中的比重计部分就越少，读数就越大；浸入尿中的比重计部分就越少，读数就越大；反之则读数越少。反之则读数越少。2、试带法：、试带法：试带中含有多聚电解质和酸碱指示剂。试带中含有多聚电解质和酸碱指示剂。多聚电解质含有随尿标本中离子浓度而解离的多聚电解质含有随尿标本中离子浓度而解离的酸性基团，酸性基团，离子浓度越多，酸性基团解离越多，而使模块离子浓度越多，酸性基团解离越多，而使模块中的中的pH改变，改变，这种改变可由模块中的酸碱指示剂变化显现出这种改变可由模块中的酸碱指示剂变化显现出来。来。检测原理3.折射仪法折射仪法 ：折射率与密度折射率与密度/总固体量有比例总固体量有比例关系。密度越大，折射率越高。关系。密度越大，折射率越高。折射率与光的波长及温度也有关系。折射率与光的波长及温度也有关系。经过大批量尿标本研究，建立了折射率、比密经过大批量尿标本研究，建立了折射率、比密和总固体量的经验关系。可直接读数。和总固体量的经验关系。可直接读数。方法学评价1、比重计法：、比重计法：方法简便，但标本用量大，影响方法简便，但标本用量大，影响因素多（温度、蛋白质、葡萄糖等），精密度因素多（温度、蛋白质、葡萄糖等），精密度很差，现已少用。很差，现已少用。2、折射仪法、折射仪法：标本用量少，可重复测定，：标本用量少，可重复测定，易于标准化易于标准化 ，被推荐为参考方法。，被推荐为参考方法。3、试带法、试带法：操作简便、快速，不受非离子成分：操作简便、快速，不受非离子成分影响，但干扰多（影响，但干扰多（pH,蛋白等）。精密度差，蛋白等）。精密度差，测试范围窄，过筛试验。测试范围窄，过筛试验。成人晨尿：成人晨尿：1.0151.025；随机尿随机尿 1.0031.035；新生儿：新生儿：1.0021.004.参考值质量控制1.方法选择：方法选择：成人体检，用干化学试带法。成人体检，用干化学试带法。评价肾脏浓缩稀释功能用折射仪法。评价肾脏浓缩稀释功能用折射仪法。2.折射仪法折射仪法：需先校准仪器，减少温度的：需先校准仪器，减少温度的影响。影响。3.比重计法：比重计法：需校准，尿量要充足。温度需校准，尿量要充足。温度一般为一般为20，温度每温度每3，结果加上，结果加上0.001。质量控制4.试带法：试带法：测试范围：测试范围：1.005 1.030.尿比尿比重重1.030时，将标本稀释一倍后重新测定，时，将标本稀释一倍后重新测定，测定值末两位数测定值末两位数2. 受受pH值影响。值影响。 pH值超过值超过6.5，结果应加，结果应加0.005；超过；超过8.0，应加，应加0.010.5.结晶结晶:因低温产生结晶时，应加温使之溶因低温产生结晶时，应加温使之溶解。解。质量控制6.蛋白尿、糖尿对比重的影响蛋白尿、糖尿对比重的影响:影响影响因素因素比比重重计计法法折折射射仪仪法法干化干化学试学试带法带法每增每增加加10g/10g/L L蛋蛋白质白质结结果果减减去去0.0.00003 3结结果果减减去去0.0.00005 5结果结果减去减去0.000.006 6每增每增加加10g/10g/L L葡葡萄糖萄糖结结果果减减去去0.0.00004 4结结果果减减去去0.0.00004 4无影无影响响临床意义1.SG:急性肾小球肾炎（尿少，急性肾小球肾炎（尿少，SG增高）等增高）等糖尿病（尿多，比密高）。糖尿病（尿多，比密高）。 肾前性少尿疾病：高热、脱水等。肾前性少尿疾病：高热、脱水等。2.SG：尿崩症、慢性肾炎、大量饮水等。：尿崩症、慢性肾炎、大量饮水等。3.SG比较固定比较固定：SG变化不大，固定在变化不大，固定在1.010左右，左右，呈等张尿，表示肾实质严重损害。呈等张尿，表示肾实质严重损害。评价肾脏浓缩、稀释功能的指标。评价肾脏浓缩、稀释功能的指标。【概述概述】1.概念：概念：简称尿渗量，指尿中具有渗透活性简称尿渗量，指尿中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量。的全部溶质微粒总数量。 渗透活性物质指能自由通过生物半透膜的渗透活性物质指能自由通过生物半透膜的物质。物质。2.尿渗量与微粒的大小及所带电荷尿渗量与微粒的大小及所带电荷无关无关。3.与溶液中颗粒数量与溶液中颗粒数量有关有关。三、尿液渗透浓度测定4.是评价肾脏浓缩功能的较好指标。浓缩功是评价肾脏浓缩功能的较好指标。浓缩功能下降，尿渗量下降。能下降，尿渗量下降。【测定方法测定方法】半透膜式；非半透膜式（冰半透膜式；非半透膜式（冰点降低法）点降低法）【参考值参考值】6001000mOsm/kgH2O；晨尿尿渗量（晨尿尿渗量（Uosm)/血浆渗量血浆渗量(Posm) 即浓即浓缩指数：缩指数：3.04.5:1.【临床意义】（1）评价肾脏浓缩稀释功能：）评价肾脏浓缩稀释功能：高渗尿：高渗尿：尿渗量及浓缩指数均正常，表明尿渗量及浓缩指数均正常，表明浓缩稀释功能正常。浓缩稀释功能正常。等渗尿：等渗尿：浓缩指数浓缩指数 1.表明肾脏浓缩功能表明肾脏浓缩功能接近完全丧失。接近完全丧失。低渗尿：低渗尿：尿渗量尿渗量200mOsm/kgH2O，浓，浓缩指数缩指数450 mOsm/kgH2O;肾性尿渗量肾性尿渗量350 mOsm/kgH2O.四、尿液浓缩稀释试验通过测定尿比重的变化反映远端肾小管通过测定尿比重的变化反映远端肾小管对水和溶质再吸收的能力，判断肾脏浓对水和溶质再吸收的能力，判断肾脏浓缩稀释功能。缩稀释功能。