护理查房护理查房中医肺病科中医肺病科通过这次护理查房，让大家了解大疱性类天疱疮的定通过这次护理查房，让大家了解大疱性类天疱疮的定义、临床表现、护理措施及健康宣教等。义、临床表现、护理措施及健康宣教等。护理查房的目的是什么呢？床号床号 2323床床 姓名姓名 张贵荣张贵荣 性别性别 女性女性 年龄年龄 8585岁岁诊断诊断 大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮 肺部感染肺部感染 多发性脑梗死多发性脑梗死 饥饿性酮症饥饿性酮症病例介绍病例介绍主观资料主观资料辅助检查辅助检查专科检查专科检查鉴别诊断鉴别诊断护理诊断护理诊断护理措施护理措施健康宣教健康宣教主诉：四肢多发性水疱主诉：四肢多发性水疱1 1月余月余现症：患者表现为四肢为主散在红斑水疱、血疱、现症：患者表现为四肢为主散在红斑水疱、血疱、 糜烂面、双手水肿，咳嗽、咳痰明显，大便糜烂面、双手水肿，咳嗽、咳痰明显，大便 少、干燥，小便可。少、干燥，小便可。既往史：胆囊切除术、左髋关节置换术、青光眼。既往史：胆囊切除术、左髋关节置换术、青光眼。过敏史：左氧氟沙星过敏史：左氧氟沙星个人史：生于北京朝阳区，久居本地，无吸烟饮酒个人史：生于北京朝阳区，久居本地，无吸烟饮酒家族史：否认家族遗产病史家族史：否认家族遗产病史 主观资料主观资料血常规血常规 白细胞白细胞9.12*109/L9.12*109/L、中性粒细胞百分数、中性粒细胞百分数66.7%66.7%。尿常规尿常规 白细胞白细胞120.8HPF120.8HPF、红细胞、红细胞16.1HPF16.1HPF、尿酮体、尿酮体4mmol/L4mmol/L胸部胸部X X线线 双肺纹理增多、双肺少许条片影、心影增双肺纹理增多、双肺少许条片影、心影增大大头颅头颅CT CT 提示多发性脑梗、脑白质变性、脑萎缩提示多发性脑梗、脑白质变性、脑萎缩血气分析血气分析 PH7.4 PCO2 41.1mmhg PO2 126mmhgPH7.4 PCO2 41.1mmhg PO2 126mmhg辅助检查辅助检查正常值：410正常值：4075正常值：05.4正常值：04.5正常值：1正常值：7.357.45正常值：3545正常值：80100呼吸衰竭分型：呼吸衰竭分型： I I型型 仅有缺氧，仅有缺氧，PaO260mmhgPaO260mmhg，无二氧化碳潴留，无二氧化碳潴留 II II型型 缺氧并伴有二氧化碳潴留，缺氧并伴有二氧化碳潴留，PaO260mmhgPaO250mmhgPaCO250mmhg四肢可见散在绿豆至鸡蛋大小水疱、血疱、褐色色四肢可见散在绿豆至鸡蛋大小水疱、血疱、褐色色素沉着，水疱疱壁紧张，尼氏征（素沉着，水疱疱壁紧张，尼氏征（- -），部分水疱、），部分水疱、血疱破裂呈糜烂面，双腋下及腋前可见散在红斑，血疱破裂呈糜烂面，双腋下及腋前可见散在红斑，红斑基础上可见少量绿豆大小水疱。左侧髋关节可红斑基础上可见少量绿豆大小水疱。左侧髋关节可见以鸡蛋大小红色结节，中等硬度，皮温不高。腹见以鸡蛋大小红色结节，中等硬度，皮温不高。腹中部及左髋部可见手术伤疤。中部及左髋部可见手术伤疤。专科检查专科检查天疱疮：好发于壮年，皮损多发于头部、躯干，以天疱疮：好发于壮年，皮损多发于头部、躯干，以红斑、水疱为基本表现，水疱松弛易破，疱液清或红斑、水疱为基本表现，水疱松弛易破，疱液清或混，少有血性，可有尼氏征（混，少有血性，可有尼氏征（+ +），使用皮质类固），使用皮质类固醇治疗有效，本患者老年女性，以四肢红斑、水疱醇治疗有效，本患者老年女性，以四肢红斑、水疱为基本皮损表现，尼氏征（为基本皮损表现，尼氏征（- -），可做皮肤病理活），可做皮肤病理活检及免疫荧光检查可协助诊断。检及免疫荧光检查可协助诊断。鉴别诊断鉴别诊断有感染的危险有感染的危险 ：与疾病有关：与疾病有关气体交换受损气体交换受损 ：与气道堵塞，通气不足有关：与气道堵塞，通气不足有关清理呼吸道低效清理呼吸道低效 ：与分泌物增多，粘稠，无效咳：与分泌物增多，粘稠，无效咳嗽有关嗽有关有窒息的危险有窒息的危险 ：与痰多粘稠，不易咳出有关：与痰多粘稠，不易咳出有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损 ：与长期卧床和活动无耐力有关：与长期卧床和活动无耐力有关营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 ：与食欲降低，摄入：与食欲降低，摄入减少有关减少有关有受伤的危险 ：与意识障碍有关护理诊断护理诊断1、预防感染预防感染 大疱性类天疱疮皮肤完整性受损及应用激素免大疱性类天疱疮皮肤完整性受损及应用激素免疫功能下降，且多数年龄大，机体抵抗力相对较低，疫功能下降，且多数年龄大，机体抵抗力相对较低，易发生感染，有条件应安排单间，病室应严格清洁、易发生感染，有条件应安排单间，病室应严格清洁、消毒，每日用紫外线照射消毒，每日用紫外线照射30min30min，早晚开窗通风各，早晚开窗通风各一次，每次一次，每次30-60min30-60min，用含氯消毒液拖地及擦拭桌，用含氯消毒液拖地及擦拭桌椅床档，每日两次，使用后的敷料经消毒液浸泡后椅床档，每日两次，使用后的敷料经消毒液浸泡后放入医用垃圾桶内统一处理，限制探视人员，每日放入医用垃圾桶内统一处理，限制探视人员，每日更换被套，床单，衣服并高压灭菌消毒，严格无菌更换被套，床单，衣服并高压灭菌消毒，严格无菌操作及规范洗手，血压计、体温表、听诊器应专人操作及规范洗手，血压计、体温表、听诊器应专人专用，防止发生交叉感染专用，防止发生交叉感染。护理措施护理措施2、创面护理创面护理 床单位干净整洁，翻身时尽量抬高皮肤损伤床单位干净整洁，翻身时尽量抬高皮肤损伤部位，防止水疱擦破，让水疱内液体自然吸收，有部位，防止水疱擦破，让水疱内液体自然吸收，有大疱者，在无菌操作下用注射器抽尽疱液，水疱破大疱者，在无菌操作下用注射器抽尽疱液，水疱破溃糜烂处用溃糜烂处用0.02%0.02%呋喃西林或依沙丫啶湿纱布覆盖，呋喃西林或依沙丫啶湿纱布覆盖，每次每次20min20min，每日两次，坏死组织及痂皮不可剪掉，每日两次，坏死组织及痂皮不可剪掉或撕掉，待自然脱落，防止皮肤损伤和发生感染。或撕掉，待自然脱落，防止皮肤损伤和发生感染。3 3、药物副作用的观察和护理、药物副作用的观察和护理 大疱性类天疱疮患者开始时需要用足够剂量的肾大疱性类天疱疮患者开始时需要用足够剂量的肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，用药后机体抵抗力降上腺皮质激素和免疫抑制剂，用药后机体抵抗力降低，容易继发各种感染和消化道出血倾向，需要注低，容易继发各种感染和消化道出血倾向，需要注意体温、血压、血糖和大便情况，加强巡视，观察意体温、血压、血糖和大便情况，加强巡视，观察是否有精神兴奋、幻觉出现，防止低血钾、低血钙，是否有精神兴奋、幻觉出现，防止低血钾、低血钙，大部分患者会有口腔粘膜受损，因此需加强口腔护大部分患者会有口腔粘膜受损，因此需加强口腔护理。理。4 4、营养支持与护理、营养支持与护理 大疱性类天疱疮患者水疱破溃糜烂、渗液明显时大疱性类天疱疮患者水疱破溃糜烂、渗液明显时伴有大量蛋白流失，因此，应给患者高蛋白、高维伴有大量蛋白流失，因此，应给患者高蛋白、高维生素、高热量饮食，避免粗糙、辛辣刺激性食物，生素、高热量饮食，避免粗糙、辛辣刺激性食物，防止急性胃扩张或穿孔。防止急性胃扩张或穿孔。5 5、心理护理、心理护理 此类病症多发生与中老年人，多数伴有其他疾病，此类病症多发生与中老年人，多数伴有其他疾病，致使治疗复杂、时间较长，且患者均有皮肤瘙痒、致使治疗复杂、时间较长，且患者均有皮肤瘙痒、水疱、糜烂，自我形象受到损害，常有悲观失望、水疱、糜烂，自我形象受到损害，常有悲观失望、抑郁自卑情绪，对疾病失去治疗信心，护士态度应抑郁自卑情绪，对疾病失去治疗信心，护士态度应温和、尊重、体贴、关心患者，接触患者及家属顾温和、尊重、体贴、关心患者，接触患者及家属顾虑，使其树立信心，积极配合治疗。虑，使其树立信心，积极配合治疗。由于老年患者记忆力差，知识缺乏，导致遵医嘱行由于老年患者记忆力差，知识缺乏，导致遵医嘱行为差。因此，更加强调把健康教育落到实处，住院为差。因此，更加强调把健康教育落到实处，住院期间向患者及家属讲解药物治疗的重要性，嘱必须期间向患者及家属讲解药物治疗的重要性，嘱必须严格按医嘱服药，尤其是激素不能随便减量或停用，严格按医嘱服药，尤其是激素不能随便减量或停用，否则会引起反跳而加重病情。此外，向患者做好出否则会引起反跳而加重病情。此外，向患者做好出院指导也非常重要。包括：合理饮食，劳逸结合，院指导也非常重要。包括：合理饮食，劳逸结合，严格按医嘱服药，注意个人卫生及床铺、被席的清严格按医嘱服药，注意个人卫生及床铺、被席的清洁，定期门诊复查，一旦有新发水疱、皮疹，立即洁，定期门诊复查，一旦有新发水疱、皮疹，立即就诊。就诊。健康宣教健康宣教小结小结 大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病。激素为目大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病。激素为目前治疗本病的首选药物，应尽量做到早期治疗，足前治疗本病的首选药物，应尽量做到早期治疗，足量控制，正确减量，继用最小维持量等。但在使用量控制，正确减量，继用最小维持量等。但在使用糖皮质激素治疗的过程中，容易产生多种并发症，糖皮质激素治疗的过程中，容易产生多种并发症，尤其是继发感染。因此，加强规范的消毒隔离措施尤其是继发感染。因此，加强规范的消毒隔离措施显得尤其重要，它可以降低或避免各种继发性感染，显得尤其重要，它可以降低或避免各种继发性感染，提高治愈率。同时，该病病程长，易复发，患者甚提高治愈率。同时，该病病程长，易复发，患者甚至产生悲观失望的情绪，因此，加强心理护理和落至产生悲观失望的情绪，因此，加强心理护理和落实健康教育可以帮助患者树立战胜疾病的信心，使实健康教育可以帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积配极合治疗，大大提高治愈率。其积配极合治疗，大大提高治愈率。谢谢谢谢！