急诊急诊 预检分诊预检分诊看病是否一律看病是否一律先来后到先来后到? ? 教学内容教学内容预检分诊相关知识预检分诊相关知识1分诊的技巧及举例分诊的技巧及举例2 教学目教学目标掌握分掌握分诊的技巧，会灵活运用分的技巧，会灵活运用分诊公式公式熟悉急熟悉急诊预检分分诊工作流程工作流程拥挤的急诊拥挤的急诊现状与问题现状与问题一项调查结果显示：一项调查结果显示：60%的病的病人属于人属于“非急诊病人非急诊病人”急诊科是救治急危重患者的主要部门之一急诊科是救治急危重患者的主要部门之一急诊患者的特点：人数没有计划性，病情没有预见性急诊患者的特点：人数没有计划性，病情没有预见性急诊科处于急诊科处于“拥挤拥挤”或或“过度拥挤过度拥挤”的状态，出现就诊顺序或的状态，出现就诊顺序或“等候等候”的问题的问题 现状与问题现状与问题预检分诊是急诊医学特色之一预检分诊是急诊医学特色之一预检分诊是急诊医学特色之一预检分诊是急诊医学特色之一是急诊是急诊是急诊是急诊“ “医护医护医护医护” ”每天都进行的工作每天都进行的工作每天都进行的工作每天都进行的工作分诊的发展经过分诊的发展经过 分诊（分诊（Triage)Triage)原文来自于法语，原意为原文来自于法语，原意为“挑选挑选”、“选择选择”、“分类分类”的意思，在的意思，在1717、1818世纪时用于羊毛分类世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上。和咖啡分类上。法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处理的优先顺序。管理大量伤兵处理的优先顺序。美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。第二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分第二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上伤兵的处理。类被广泛使用在战场上伤兵的处理。分诊的发展经过分诊的发展经过最早用于急诊室分诊的是最早用于急诊室分诊的是19601960年美国耶鲁年美国耶鲁- -新哈芬新哈芬港医院，由港医院，由医生医生分诊。分诊。最早由最早由护理人员护理人员担任分诊的是在担任分诊的是在19641964年的美国纽年的美国纽约医院。约医院。8080年代起，分诊被列为医疗保险项目，并作为医年代起，分诊被列为医疗保险项目，并作为医院质量认证必须具备的服务内容。院质量认证必须具备的服务内容。不同地区的名称：不同地区的名称：分诊、分流、检伤分类、预检分诊、分流、检伤分类、预检分诊分诊 分诊的分诊的 定义定义1 1 ： 急诊护士以急诊护士以“科学的方法科学的方法”为依据，以病人的主客为依据，以病人的主客观资料来评估病人病情危急程度，决定患者就诊的优先观资料来评估病人病情危急程度，决定患者就诊的优先秩序，使急诊患者秩序，使急诊患者 ( (正确的患者）正确的患者） 在正确的时间在正确的时间、正正确的地点获得正确的治疗与护理的过程确的地点获得正确的治疗与护理的过程, ,称为分诊。称为分诊。预检分诊预检分诊“四个正确四个正确”u定义定义2 2：根据病人的主诉、主要症状和体征，：根据病人的主诉、主要症状和体征，分清病情的分清病情的轻重缓急轻重缓急及及隶属专科隶属专科，进行初步诊，进行初步诊断，安排救治顺序的过程。断，安排救治顺序的过程。重点：病情分诊和专科分诊重点：病情分诊和专科分诊预检分诊预检分诊 颜色标记颜色标记红红色标记：表明病情严重，危及生色标记：表明病情严重，危及生 命，须立即抢救。命，须立即抢救。黄黄黄黄色标记：病情严重，但不危及生命。色标记：病情严重，但不危及生命。绿绿色标记：受伤较轻，可以行走色标记：受伤较轻，可以行走。黑黑黑黑色标记：死亡病人。色标记：死亡病人。颜色标记颜色标记1 1、安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率、安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率2 2、提高急诊工作效率，减少患者等待时间，增加病人对、提高急诊工作效率，减少患者等待时间，增加病人对急诊工作满意度急诊工作满意度3 3、有效控制急诊就诊人数，维护急诊室内秩序、有效控制急诊就诊人数，维护急诊室内秩序分诊的目的分诊的目的、清点预诊台物资清点预诊台物资分诊职责分诊职责分诊护士职责分诊护士职责根据分诊的地点不同根据分诊的地点不同院前分诊院前分诊：管理和指挥是关键：管理和指挥是关键 灾难分诊灾难分诊：医疗救护队现场系统分诊：医疗救护队现场系统分诊 转运医院转运医院 院内分诊院内分诊：到达医院急诊室后所做的：到达医院急诊室后所做的 评估与处理评估与处理 分诊的种类分诊的种类分诊处的设置分诊处的设置分诊处的设置分诊处的设置 位置位置: : 面对急诊科大门面对急诊科大门, , 连接治疗区连接治疗区 物品物品: : 电话、分诊单、分诊盘、电话、分诊单、分诊盘、平车平车、 轮椅轮椅等等 人员人员: : 分诊护士的资质（富有经验、高年资）分诊护士的资质（富有经验、高年资）体温表、压舌体温表、压舌板、手电筒、板、手电筒、血压计、口罩、血压计、口罩、手消等手消等分诊盘分诊盘预检分诊预检分诊国外急诊分诊概况国外急诊分诊概况5 5级国际预检系统级国际预检系统美国美国使用的急诊严重指数使用的急诊严重指数(ESI),(ESI),用独特的方法将敏度分用独特的方法将敏度分级与资源使用相结合，预检不足的发生率较低级与资源使用相结合，预检不足的发生率较低澳大利亚澳大利亚使用的澳大利亚预检标尺（使用的澳大利亚预检标尺（ATS)ATS)，它根据患者，它根据患者可等待的医疗救治时间而将其分为：立即可等待的医疗救治时间而将其分为：立即- -需复苏、危急需复苏、危急-10-10分钟、紧急分钟、紧急-30-30分钟、亚紧急分钟、亚紧急-1-1小时和不紧急小时和不紧急-2-2小时小时5 5个级别个级别加拿大加拿大急诊预检标尺（急诊预检标尺（CTAS)CTAS)是根据急诊患者的临床表现是根据急诊患者的临床表现和严重程度分级需复苏（级别和严重程度分级需复苏（级别1 1）、紧急（级别）、紧急（级别2-32-3）、）、非紧急（级别非紧急（级别4-54-5）5 5个级别来进行救治个级别来进行救治英国英国曼彻斯特分诊系统（曼彻斯特分诊系统（Manchester Tiage Manchester Tiage System,MTS)System,MTS)国内急诊分诊概况国内急诊分诊概况台湾台湾20102010年，仿加拿大检伤分级制度年，仿加拿大检伤分级制度CTAS,CTAS,由四级分类改由四级分类改为五级分类为五级分类TTAS.TTAS.香港香港医院管理局所采用五级分流制度医院管理局所采用五级分流制度我国大多数医院的急诊分诊护士承担了分诊的工作，根我国大多数医院的急诊分诊护士承担了分诊的工作，根据患者的疾病病种的分科进行分诊据患者的疾病病种的分科进行分诊先预检分诊后挂号，做到先预检分诊后挂号，做到一看、二问、三检查、四分诊一看、二问、三检查、四分诊急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施先急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施先抢救后挂号，先抢救后付费的制度抢救后挂号，先抢救后付费的制度0606年北京协和医院根据年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急危急、危重、紧急、不紧急危急、危重、紧急、不紧急危急、危重、紧急、不紧急4 4 4 4类类类类病病情制定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效情制定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。果。 本质：根据患者病情的轻重缓急分类，突出危重患者优先救治的特点本质：根据患者病情的轻重缓急分类，突出危重患者优先救治的特点5 5级级 预预 检检 分分 诊诊级别标示分诊类别患者情况措施 所需反应时级复苏1 1、危及生命2 2、生命体征不平稳需要 立即复苏直接进入抢救室立刻危急1 1、有潜在威胁生命情况 2 2、临界生命体征征伴潜在 迅速恶化的风险 3 3、需要急诊处理和迅速 持续监护直接进入抢救室，需10min10min内给予医疗关注10min10min紧急1 1、有潜在的恶化危险的 病情 2 2、稳定的生命体征直接进入诊室，优先诊治30min30min次紧急1 1、急性但稳定的病情 2 2、稳定的生命体征 3 3、无潜在的并发症 4 4、需要一项医疗资源直接进入诊室1h1h不紧急1 1、同上 2 2、不需要医疗资源直接进入诊室2h2h 急诊病人病情严重程度分级标准急诊病人病情严重程度分级标准严重程度严重程度色色别别 定定 义义 临床实例临床实例分区分区接诊病人接诊病人具体区域具体区域 1 1级级 A A濒危病人濒危病人 立即立即（0 0时刻）时刻） 应诊应诊病情可能随时危及生病情可能随时危及生命，如气管插管、无命，如气管插管、无呼吸、无脉搏、急性呼吸、无脉搏、急性意识改变、无反应的意识改变、无反应的病人，立即采取挽救病人，立即采取挽救生命的干预措施生命的干预措施心脏骤停心脏骤停/ /呼吸停止、严重呼吸呼吸停止、严重呼吸窘迫、氧饱窘迫、氧饱90%90%、创伤、无反、创伤、无反应、药物中毒、心律失常、胸应、药物中毒、心律失常、胸痛、严重过敏反应、痛、严重过敏反应、低血糖低血糖、昏迷病人等昏迷病人等红区红区（抢（抢救监救监护区）护区）明确有危及明确有危及生命的情况，生命的情况，即即1 1、2 2级病级病人人复苏抢救室复苏抢救室监护室监护室（EICU)EICU) 2 2级级 B B危重病人危重病人 迅速急诊迅速急诊 处理处理（15min15min内）内）病情进展致生命危险病情进展致生命危险和致残危险者，应尽和致残危险者，应尽快安排接诊快安排接诊1 1、来诊时呼吸循环尚稳定，但、来诊时呼吸循环尚稳定，但症状严重性需较早引起重视，症状严重性需较早引起重视，有可能发展至有可能发展至A A级，如急性意识级，如急性意识模糊、心绞痛等模糊、心绞痛等2 2、严重影响病人舒适，如严重、严重影响病人舒适，如严重疼痛（评分疼痛（评分7/107/10） 3 3级级C C急性病症急性病症病人病人候诊时间候诊时间 30min30min有急性症状和急诊问有急性症状和急诊问题，但目前明确没有题，但目前明确没有危及生命或致残危险，危及生命或致残危险，应在一定时间段内安应在一定时间段内安排病人就诊排病人就诊1 1、病人进展为严重疾病或严重、病人进展为严重疾病或严重并发症的可能性很低，无严重并发症的可能性很低，无严重影响舒适的主诉但需要急诊处影响舒适的主诉但需要急诊处理缓解症状理缓解症状2 2、在留观和候诊过程中出现生、在留观和候诊过程中出现生命体征异常者可考虑上调一级命体征异常者可考虑上调一级黄区黄区（密（密切观切观察诊察诊疗区）疗区）3 3级病人：级病人：目前没有明目前没有明确危及生命，确危及生命，不能排除病不能排除病情随时变化情随时变化的可能的可能急诊诊治后进急诊诊治后进入留观室或留入留观室或留观病房密切观观病房密切观察诊疗区（黄察诊疗区（黄区）区） 4 4级级 D D轻症病人轻症病人 候诊时间候诊时间 60min60min轻症或非急诊病人，轻症或非急诊病人，目前没有急性发病情目前没有急性发病情况，无或很少不适主况，无或很少不适主诉诉无或很少不适主诉无或很少不适主诉绿区绿区（快（快速处速处置区）置区）4 4级病人：级病人：非急症或轻非急症或轻症症安排专门诊室安排专门诊室快速诊治处理快速诊治处理后回家或建议后回家或建议专家门诊就诊专家门诊就诊 预检分诊预检分诊普通急诊患者普通急诊患者急诊各科室就诊急诊各科室就诊治疗护理治疗护理留观或离院留观或离院急诊辅助检查急诊辅助检查急诊危重患者急诊危重患者抢救室急救抢救室急救急诊手术急诊手术 专科住院专科住院EICU或或 ICU 专科急会诊专科急会诊病情病情3、4、5级（黄区或级（黄区或绿区绿区）病情病情1级和级和2级（红区）级（红区）急诊预检分诊流程急诊预检分诊流程分分诊技巧技巧见到病人才分到病人才分诊“一看、二一看、二问、三、三检查、四分、四分诊”首要关注首要关注：病人的意：病人的意识状状态、呼吸情况、心血管、呼吸情况、心血管状况等状况等主要主要评估估：病人有无生命危：病人有无生命危险分分诊技巧技巧一、看：一、看：细细致致致致观观察病人的神察病人的神察病人的神察病人的神态态、面容、皮肤等，神志不清的病人、面容、皮肤等，神志不清的病人、面容、皮肤等，神志不清的病人、面容、皮肤等，神志不清的病人 要要要要查查看病人的瞳孔看病人的瞳孔看病人的瞳孔看病人的瞳孔分分诊技巧技巧二、二、问：灵活运用灵活运用问诊技巧（技巧（诱导问诊）问诊要有要有针对性、目的性、性、目的性、应简短、重点突出短、重点突出昏迷病人要昏迷病人要详细询问现病史、病史、既往史既往史分分诊技巧技巧三、三、检查： 腹痛病人做腹部体腹痛病人做腹部体查，头痛、痛、头晕、心悸、年、心悸、年长者等病人者等病人测量生命体征，量生命体征，测指尖血糖等指尖血糖等分分诊技巧技巧四、分四、分诊： 将病人的主、客将病人的主、客观资料料综合分析，合分析，确定病人的病情分确定病人的病情分类和分科，和分科，一一类立即送立即送抢救室救室进行医学行医学处置置二二类抢救室救室进行医学行医学处置或置或诊室室优先就先就诊 临床上将常用分诊技巧概括为临床上将常用分诊技巧概括为分诊公式分诊公式，由于公式易记，由于公式易记，实用性强，所以较常用。实用性强，所以较常用。 常用的公式如下常用的公式如下： 1 1、SOAPSOAP公式公式 2 2、PQRST公式：公式：适用于疼痛的病人适用于疼痛的病人 3 3、CRAMS评分：评分：适用于外伤的病人适用于外伤的病人 分诊技巧分诊技巧-分诊公式分诊公式SOAP公式公式PAOSsubjective 主诉（主诉（主观感受及伴随的症状主观感受及伴随的症状）objective 客观资料（客观资料（体征、异常征象：伤口、气味等）体征、异常征象：伤口、气味等）assess 估计估计 plan 计划（计划（专科分诊专科分诊）分诊公式分诊公式 一一S:主观感受（症状）主观感受（症状）O:客观现象（体征）客观现象（体征）A:估计估计（初步判断）（初步判断）P:计划计划SOAPSOAP公式公式 举例举例1 1 患者，女，患者，女，5555岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。呼吸浅速。vS S（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，有恐慌感故前（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，有恐慌感故前 来就诊。来就诊。vO O（查体）：（查体）：心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼 吸浅速。吸浅速。vA A（评估）：病人消化系统以外症状占主要地位，心脏病可（评估）：病人消化系统以外症状占主要地位，心脏病可 能性最大。能性最大。vP P（计划）：分诊（计划）：分诊EICU EICU ，急诊内科接诊，急诊内科接诊， 必要时必要时CCUCCU专科会诊专科会诊SOAPSOAP公式公式 举例举例2 2 病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，入医院。目前病人神志不清，血压血压测不出，测不出，头上有一头上有一5cm5cm左右左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。vS S（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下 ，被交警送入医院。，被交警送入医院。vO O（查体）：（查体）：病人神志不清病人神志不清，血压测不出，血压测不出，头上有一，头上有一5cm5cm左右左右 的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液 漏。漏。vA A（评估）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内（评估）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内 损伤需要进一步检查损伤需要进一步检查。vP P（计划）：分诊抢救室（计划）：分诊抢救室，急诊外科医生紧急处理，必要时神急诊外科医生紧急处理，必要时神 经外科会诊收住院治疗。经外科会诊收住院治疗。 2 2、PQRST公式：公式：适用于适用于疼痛疼痛的病人的病人 P（provoke，诱因诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的 因素。因素。 Q（quality，性质性质）：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击）：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击 样、刀割样、针刺样、烧灼样等。样、刀割样、针刺样、烧灼样等。 R（radiate，放射放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。）：有否放射痛，向哪些部位放射。 S（severity，程度程度）：疼痛的程度如何，若把疼痛到不）：疼痛的程度如何，若把疼痛到不 能忍受的疼痛用能忍受的疼痛用110的数字来比的数字来比 喻，相当于哪个数字的程度。喻，相当于哪个数字的程度。 T（time，时间时间）：疼痛开始、持续、终止的时间。）：疼痛开始、持续、终止的时间。分诊公式分诊公式 二二PQRSTPQRST公式公式 举例举例 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，34343434岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字如果用数字如果用数字如果用数字1 1 1 110101010表示，病人说自己的疼痛表示，病人说自己的疼痛表示，病人说自己的疼痛表示，病人说自己的疼痛“大约相当于大约相当于大约相当于大约相当于8”8”8”8”。以往曾有。以往曾有。以往曾有。以往曾有2 2 2 2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。v P P（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰时疼痛加重。弯腰时疼痛加重。v Q Q（性质）：疼痛似刀绞一样（性质）：疼痛似刀绞一样v R R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。v S S（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的疼痛的疼痛“大约相当于大约相当于8 8”。v T T（时间）：以往曾有（时间）：以往曾有2 2次类似发作，每次均在饱次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。餐后，持续时间不等。v A A（估计）：可能是急性胆囊炎。（估计）：可能是急性胆囊炎。 同步同步习题1、常用的分诊技巧可以归纳为一（、常用的分诊技巧可以归纳为一（ ）、）、二（二（ ）、三（）、三（ ）、四（）、四（ ）。）。 答案：一（答案：一（看看）、二（）、二（问问）、三（）、三（检查检查）、四）、四 （分诊分诊）。）。2、SOAP公式中，公式中，S指（指（ ），），O指（指（ ）。）。答案：答案：S指（指（主观感受主观感受），），O指（指（客观现象客观现象）。）。3、PQRST公式适用于（公式适用于（ ）的患者，其中）的患者，其中P指（指（ ），），S指（指（ ），），T指（指（ ）。）。答案：答案：适用于（适用于（ 疼痛疼痛 ）的患者，）的患者，P指（指（ 诱因诱因 ），），S指指（ 程度程度 ），），T指（指（ 时间时间 ）。）。案例分析（作案例分析（作业）一冠心病病人，平日有心绞痛发作病史，近一冠心病病人，平日有心绞痛发作病史，近3 3天天胸痛频繁发作，来急诊就诊。病人自述最近由于胸痛频繁发作，来急诊就诊。病人自述最近由于工作繁忙故经常加班，非常劳累，胸痛似刀绞，工作繁忙故经常加班，非常劳累，胸痛似刀绞，服硝酸甘油等抗心绞痛药物不能缓解，且疼痛向服硝酸甘油等抗心绞痛药物不能缓解，且疼痛向肩背部放射，如果用肩背部放射，如果用1 11010数字来比喻疼痛，病数字来比喻疼痛，病人说自己的疼痛人说自己的疼痛“大约相当于大约相当于7 7”。请说明如何用明如何用PQRST公式描述。公式描述。 ENDEND作作业-参考答案参考答案P（诱因）：病人可能由于因）：病人可能由于经常加班，非常常加班，非常劳累累导致。致。Q（性（性质）：疼痛似刀）：疼痛似刀绞一一样。R（放射）：胸部疼痛，且疼痛向肩背部放射。（放射）：胸部疼痛，且疼痛向肩背部放射。S（程度）：（程度）：“大大约相当于相当于7”。T（时间）：胸痛持）：胸痛持续3天，不能自行天，不能自行缓解，且服解，且服药后疼痛也不能后疼痛也不能缓解。解。