护理查房护理查房干燥综合征干燥综合征 基本资料基本资料w患者丁某，患者丁某，女性，女性，31岁岁,因因“左腰腹不适一周左腰腹不适一周余余”于于1月月6日以日以“左肾绞痛、双肾结石、左左肾绞痛、双肾结石、左输尿管结石，肾功能不全、尿路感染、尿失输尿管结石，肾功能不全、尿路感染、尿失禁禁”收入泌尿外科。收入泌尿外科。w因呼吸费力、酸碱平衡紊乱于因呼吸费力、酸碱平衡紊乱于1月月9 日转入我日转入我科，转入诊断：脓毒症、乳酸酸中毒、电解科，转入诊断：脓毒症、乳酸酸中毒、电解质紊乱、肾功能衰竭、双肾结石、左输尿管质紊乱、肾功能衰竭、双肾结石、左输尿管结石，尿路感染。结石，尿路感染。入院体检入院体检w测：测：T：36.5，P：145次次/分，分，R：22次次/分，分，Bp：115/68mmHg w查体：全身皮肤干燥，左下颌手术疤痕查体：全身皮肤干燥，左下颌手术疤痕处少量渗液处少量渗液,口腔及会阴部溃疡。口腔及会阴部溃疡。1.91.91.101.101.11入科，面罩吸入科，面罩吸氧，查血提示：氧，查血提示：代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、低钾、低钙、低钾、低钙、血象高，给予血象高，给予抗炎、补液、抗炎、补液、扩容、保护脏扩容、保护脏器、维持内环器、维持内环境等治疗。并境等治疗。并予右锁骨下深予右锁骨下深静脉置管，置静脉置管，置入深度入深度12cmw患者神志患者神志清楚，鼻清楚，鼻导管吸氧导管吸氧5L/分，血分，血压低，予压低，予多巴胺维多巴胺维持血压在持血压在100/60mmHg左右左右w乳酸高，乳酸高，休克明确，休克明确，继续给予继续给予抗感染纠抗感染纠正休克治正休克治疗。疗。病程经过病程经过1.111.111.131.131.14血糖较高，血糖较高，给予胰岛素给予胰岛素治疗。治疗。w发热，发热，24h尿量尿量5100ml。w转出转出病程经过病程经过既往史既往史w患者既往有左耳部蜂窝织炎患者既往有左耳部蜂窝织炎辅助检查辅助检查w双肾彩超双肾彩超w血气分析血气分析w血常规、肝肾功能、电解质、降钙素原、血常规、肝肾功能、电解质、降钙素原、等相关检查等相关检查阳性资料阳性资料阳性资料阳性资料主要护理问题主要护理问题急性蜂窝织急性蜂窝织急性蜂窝织急性蜂窝织炎、脓毒症炎、脓毒症炎、脓毒症炎、脓毒症呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难低血压低血压低血压低血压 干燥综合征干燥综合征干燥综合征干燥综合征健康教育健康教育健康教育健康教育心理、疼痛心理、疼痛心理、疼痛心理、疼痛营养支持营养支持营养支持营养支持酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱高血糖、高热高血糖、高热高血糖、高热高血糖、高热吸氧，必要时辅助通气吸氧，必要时辅助通气监测血气分析观察监测血气分析观察PH值、乳酸值、乳酸遵医嘱予碳酸氢钠纠正酸中毒遵医嘱予碳酸氢钠纠正酸中毒补液扩容补液扩容监测血钾并及时处理低血钾监测血钾并及时处理低血钾观察病情，监测血钙防止抽搐观察病情，监测血钙防止抽搐酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒的护理酸中毒的护理个案护理个案护理评价：患者酸中毒得以纠正评价：患者酸中毒得以纠正乳酸变化乳酸变化电解质紊乱护理电解质紊乱护理遵医嘱动态监测血电解质变化遵医嘱动态监测血电解质变化 遵医嘱静脉或口服补钾，注意补钾原则遵医嘱静脉或口服补钾，注意补钾原则遵医嘱予以补钙遵医嘱予以补钙 监测尿量监测尿量 指导患者进食含钾丰富的食物指导患者进食含钾丰富的食物评价：患者电解质紊乱得以纠正评价：患者电解质紊乱得以纠正观察患者低钾，低钙症状改善情况观察患者低钾，低钙症状改善情况血钾变化血钾变化急性蜂窝织炎的急性蜂窝织炎的护理护理根据药敏实验选择敏感的抗生素根据药敏实验选择敏感的抗生素 伤口的护理伤口的护理抗感染性休克的治疗抗感染性休克的治疗 充分休息，加强营养充分休息，加强营养评价：评价：颌下蜂窝织炎，应及早切开减压颌下蜂窝织炎，应及早切开减压急性蜂窝织炎的护理急性蜂窝织炎的护理伤口的护理，伤口的护理，充分休息，加充分休息，加强营养强营养根据药敏实验选择根据药敏实验选择敏感的抗生素敏感的抗生素抗感染性休克抗感染性休克的治疗的治疗颌下蜂窝织炎，应颌下蜂窝织炎，应及早切开减压及早切开减压脓毒症的脓毒症的护理护理脓毒症的护理脓毒症的护理血管活性药物控制血糖使用抗生素控制高热注意饮食卫生避免暴食饮酒呼吸困难护理呼吸困难护理ConceptConceptE EC CAABBDD指导患者深指导患者深呼吸呼吸监测血气分析监测血气分析w密切观察患者密切观察患者呼吸的频率、节呼吸的频率、节律、血氧饱和度律、血氧饱和度及呼吸形态。及呼吸形态。予以氧气吸入，予以氧气吸入，必要时机械通气必要时机械通气采取舒适体位，抬采取舒适体位，抬高床头，保持呼吸高床头，保持呼吸道通畅道通畅评价：患者呼吸困难改善，氧饱和度维持在评价：患者呼吸困难改善，氧饱和度维持在95%以上以上低血压的护理低血压的护理 密切监测密切监测血压，确血压，确保测量的保测量的值准确，值准确，做好记录做好记录 遵医嘱使遵医嘱使用升压药用升压药物，使血物，使血压控制在压控制在理想的目理想的目标值范围标值范围遵医嘱补液遵医嘱补液评价：血压控制在评价：血压控制在100/60mmHg左右左右高血糖的护理高血糖的护理遵医嘱定期监测血糖，根据遵医嘱定期监测血糖，根据血糖的值调整胰岛素的量血糖的值调整胰岛素的量控制食物中碳水化合物的摄控制食物中碳水化合物的摄入，控制糖的摄入入，控制糖的摄入。高血糖高血糖监测及监测及用药用药饮食饮食并发症并发症观察患者有无低血糖的表现，观察患者有无低血糖的表现，即使发现并处理即使发现并处理评价：血糖能控制在正常范围，不发生低血糖。评价：血糖能控制在正常范围，不发生低血糖。高热护理高热护理物理降温物理降温药物降温药物降温监测血常规、体温监测血常规、体温遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素饮食指导饮食指导避免受凉避免受凉做好基础护理做好基础护理 高热高热w评价：体温可降至正常评价：体温可降至正常干燥综合征护理干燥综合征护理干燥综合征干燥综合征眼药膏外用，缓解眼药膏外用，缓解眼睛干涩，减少感眼睛干涩，减少感染染温湿度适宜，鼓温湿度适宜，鼓励咳嗽排痰，必励咳嗽排痰，必要时雾化，预防要时雾化，预防感染感染禁烟酒，避免使用禁烟酒，避免使用抗胆碱能药物。做抗胆碱能药物。做好口腔护理，避免好口腔护理，避免感染及加重口腔干感染及加重口腔干燥燥予气垫床，保持皮肤清洁予气垫床，保持皮肤清洁不用碱性肥皂，会阴部不用碱性肥皂，会阴部予予红霉素软膏外用红霉素软膏外用评价：患者未发生局部感染评价：患者未发生局部感染营养支持营养支持营养营养营养营养静脉营养支持静脉营养支持规律进食规律进食少食多餐少食多餐避免过冷过热、避免过冷过热、粗糙高糖、辛粗糙高糖、辛辣刺激食物辣刺激食物足量蛋白质足量蛋白质高维生素高维生素清淡易消化清淡易消化评价：营养状况有所改善评价：营养状况有所改善监测营养指标监测营养指标心理、疼痛护理心理、疼痛护理疼痛护理疼痛护理必要时用药必要时用药心理心理尊重关心患者尊重关心患者主动交流主动交流心理疏导心理疏导评估心理状况评估心理状况及疼痛评分及疼痛评分w评价：患者夜间能入眠，应用镇痛药效果好评价：患者夜间能入眠，应用镇痛药效果好健康教育健康教育 帮助其了解疾病帮助其了解疾病的性质、病程和的性质、病程和治疗方案。避免治疗方案。避免感染，受伤感染，受伤 注意休息与治疗注意休息与治疗性锻炼，养成良性锻炼，养成良好的生活方式和好的生活方式和习惯；有计划的习惯；有计划的锻炼，必要时提锻炼，必要时提供辅助工具，坚供辅助工具，坚持循序渐进持循序渐进。知识宣教知识宣教生活指导生活指导健康教育健康教育1.应吃滋阴养液、应吃滋阴养液、生津润燥的食物，生津润燥的食物，宜吃清淡、富维宜吃清淡、富维生素的新鲜生素的新鲜瓜果瓜果蔬菜，蔬菜，2.避免避免辛辣火热辛辣火热的饮品和食物的饮品和食物3.严禁吸烟严禁吸烟w坚持用药，不坚持用药，不可自行停药或调可自行停药或调剂量，注意药物剂量，注意药物的不良反应的不良反应w对胃肠道刺激对胃肠道刺激大，应饭后服，大，应饭后服，并同服护胃药并同服护胃药w糖皮质激素糖皮质激素w免疫抑制剂免疫抑制剂饮食指导饮食指导药物指导药物指导w糖皮质激素糖皮质激素 常见不良反应有满月脸，水牛背，常见不良反应有满月脸，水牛背，血压、血糖升高，引起或加重溃疡，骨质疏血压、血糖升高，引起或加重溃疡，骨质疏松等。服药期间应低盐、高蛋白、含钾、钙松等。服药期间应低盐、高蛋白、含钾、钙丰富的食物定期监测血压、血糖丰富的食物定期监测血压、血糖w免疫抑制剂免疫抑制剂 主要不良反应是白细胞，血小板主要不良反应是白细胞，血小板的减少，脱发等；指导患者避免去人多的公的减少，脱发等；指导患者避免去人多的公共场所，预防感染，做好保暖，防止受凉；共场所，预防感染，做好保暖，防止受凉；避免受伤。避免受伤。w评价：患者能了解所宣教的知识知识评价：患者能了解所宣教的知识知识