旋磨技术的原理和监护常规旋磨技术的原理和监护常规Principle of Rotablator operation and care广东省人民医院广东省人民医院黄文晖黄文晖n n放入冠脉内的旋磨头高放入冠脉内的旋磨头高速旋转将斑块磨除速旋转将斑块磨除n n斑块被磨成小的颗粒称斑块被磨成小的颗粒称为微颗粒为微颗粒 n n微颗粒的大小为小于微颗粒的大小为小于5 5微微米米 （ 比红细胞小比红细胞小) )n n微颗粒被人体吞噬细胞微颗粒被人体吞噬细胞系统降解系统降解PTCRA（经皮冠状动脉旋磨成形术）经皮冠状动脉旋磨成形术）功能功能高频旋磨术的独特适应症n n钙化病变钙化病变n n长、弥漫病变长、弥漫病变n n小血管病变小血管病变n n分支病变分支病变n n开口病变开口病变n n旋磨后支架植入术旋磨后支架植入术n n支架内再狭窄病变支架内再狭窄病变n n完全闭合病变完全闭合病变n n静脉桥吻合处静脉桥吻合处n nPCIPCI术中球囊或支架术中球囊或支架无法通过的病变无法通过的病变 。 磨头磨下的微小颗粒磨头磨下的微小颗粒旋磨系统运行的关键原理旋磨系统运行的关键原理n n区别切割n n直角旋转取代摩擦 区别切割区别切割弹性组织弹性组织非弹性组织非弹性组织直角摩擦力的产生直角摩擦力的产生n n当滑动平面接触时当滑动平面接触时摩擦产生。摩擦产生。n n当滑动运动与接触当滑动运动与接触平面垂直或呈直角平面垂直或呈直角时摩擦被减少。时摩擦被减少。n n移动旋转速度越快，移动旋转速度越快，则摩擦产生的越少。则摩擦产生的越少。例例1：开酒瓶，旋转向上开法最省力。：开酒瓶，旋转向上开法最省力。例例2：取戒指，旋转移动最容易取：取戒指，旋转移动最容易取组织切片比较组织切片比较典型的旋磨成形术所典型的旋磨成形术所形成的极小血管损伤形成的极小血管损伤典型的血管成形术所典型的血管成形术所造成的血管损伤造成的血管损伤旋磨系统组成（旋磨系统组成（1）硬件：硬件： 气体供应气体供应n n压缩气体压缩气体n n压缩氮气压缩氮气（NitrogenNitrogen） 主机主机 脚踏控制开关脚踏控制开关气瓶的压力气瓶的压力n n气源压力永远不会超过110 psi(7.6 bar)而且不会低于90 psi(6.2 bar) n n如果钢瓶中剩余气体的压力不足500 psi，不得开始手术操作。n n建议使用容量至少为80标准立方英尺(2250 l)的钢瓶，应能提供大约20分钟的气源。可以使用容量更大的钢瓶。应随时准备好一只充足气体的备份钢瓶。 旋磨系统组成旋磨系统组成(2)消耗品消耗品: : 磨头导管磨头导管 推进器推进器 指引导丝指引导丝 导丝扭转夹导丝扭转夹 斑斑 块块旋磨头旋磨头导引钢丝导引钢丝 钻石涂层磨头钻石涂层磨头 Burrn n镶嵌有镶嵌有2,000 2,000 到到 3,000 3,000 颗微钻石在椭圆形磨头的前半部颗微钻石在椭圆形磨头的前半部n n近端表面是光滑的近端表面是光滑的n n磨头为镍涂层磨头为镍涂层n n微钻石大小为微钻石大小为 20 20微米微米 , , 突出部分仅为突出部分仅为 5 5微米微米 旋磨推进器组成旋磨推进器的特性及功能(1)n n气体涡轮气体涡轮( (马达马达) )高速高速, , 快速反应快速反应n n刹车装配刹车装配指引导丝稳定指引导丝稳定n n刹车解除刹车解除 允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位置置n n控制旋钮控制旋钮允许磨头消融时前进允许磨头消融时前进 (7 (7cm) cm) n n气体连接管气体连接管 输送氮气或压缩空气从主机到涡轮输送氮气或压缩空气从主机到涡轮n n光纤光学转速计光纤光学转速计 从主机到涡轮发送和回受光脉冲以测量磨头的速从主机到涡轮发送和回受光脉冲以测量磨头的速度度n n盐水输入端口盐水输入端口 冷却涡轮冷却涡轮 润滑传动轴润滑传动轴 冲洗碎片及微粒冲洗碎片及微粒旋磨推进器的特性及功能(2)旋磨导丝旋磨导丝n n直接影响到磨头与斑块的接触和消融能力n n“没有导丝 = 无磨头 = 无消融”n n显著影响使用的难易导丝扭转夹导丝扭转夹n n侧面夹装置侧面夹装置n n专为波士顿专为波士顿.009”.009”旋磨导丝旋磨导丝设计设计 n n作为第二刹车作为第二刹车旋磨的适应证n n再狭窄病变n n单血管及多血管病变n n长度超过 25mm 的长病变n n分叉病变n n不适合支架术的血管(血管直径小于 2.0 mm )n n支架之前的斑块消融n n支架内再狭窄支架内再狭窄n n旋磨支架术旋磨支架术n n长弥漫性病变长弥漫性病变n n全堵病变全堵病变n n有有/ /无保护性左主干病变无保护性左主干病变n n桥结合部病变桥结合部病变n n“ “火车事故火车事故” ”没有其他治疗选择或外科拒绝没有其他治疗选择或外科拒绝的患者的患者 非适应症但经常使用旋磨的禁忌证n n血栓n n左心功能不全n n桥病变n n撕裂n n无法过钢丝的全堵病变风险层次风险层次估计最坏的病例情景估计最坏的病例情景n n急性闭塞n n痉挛n n慢流或无再流n n撕裂或穿孔n n死亡减少风险的手段减少风险的手段n n常规补液n n安装临时起博器n nPA 压力监测 (Swan Ganz)n n血管加压(多巴胺)n nIABP (动脉)策略策略.策略和手法策略和手法n n磨头逐渐增加直径n n速度速减控制在不小于 5,000 转/分n n每次运行15-30秒 (平均)，一般不超过20秒n n分两阶段消除斑块的75-85% n n较低的 PTCA指引导管的选择指引导管的选择n n建议使用代侧孔的指引导管n nSelect a Guide that reduces unfavorable Guidewire Biasn n同轴性要好n n确信指引导管能容纳最后使用的磨头的尺寸选磨头尺寸策略选磨头尺寸策略确定最后的最大的磨头尺寸:需消融的最大的斑块的血管直径的需消融的最大的斑块的血管直径的70% 70% 到到 85% 85% 磨头的直径增加以磨头的直径增加以 0.5 0.5mm mm 为限为限与预先最后的最大的直径相比，磨头应最少与预先最后的最大的直径相比，磨头应最少0.50.5mm mm 以下开始以下开始旋磨的手法旋磨的手法顺利的手术者顺利的手术者.指引导丝的放置指引导丝的放置n n指引导丝应放在病变的远端指引导丝应放在病变的远端n n指引导丝应放在病变的远端最大的血管指引导丝应放在病变的远端最大的血管 ( (避避免放在小侧支免放在小侧支) )如果存在复杂的解剖或没有成功如果存在复杂的解剖或没有成功：n n用保守的指引导丝和用交换导丝将旋磨导丝用保守的指引导丝和用交换导丝将旋磨导丝交换进去交换进去n n用交换球囊或用交换球囊或 PTCA PTCA 球囊为指引导丝做支撑球囊为指引导丝做支撑指引导丝的放置指引导丝的放置防范防范 总是用导丝夹将导丝尾部夹紧总是用导丝夹将导丝尾部夹紧 Do not advance Do not advance guidewireguidewire into narrow, distal into narrow, distal vasculaturevasculature Do not pull on Do not pull on guidewireguidewire to straighten loops to straighten loops 不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝 如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作系统测试（体外）系统测试（体外）测试脚踏开关对系统的控制测试脚踏开关对系统的控制调整磨头的转速调整磨头的转速磨头尺寸磨头尺寸1.25-2.0 mm2.15-2.5 mm 理想的转速理想的转速160,000 - 180,000 转转/分分150,000 - 170,000 转转/分分注意注意: 避免磨头接触毛巾，纱布，手套等避免磨头接触毛巾，纱布，手套等在系统测试时确认: 增加滴液的速度转速水平向前推进磨头刹车的灵敏度(在钢丝夹上轻轻的用力)系统测试（体外）系统测试（体外）系统测试系统测试用字母缩写 - “DRAW”D D = = 增加滴液的速度增加滴液的速度/ /Drip rate increasesDrip rate increasesR R = = 调试转速调试转速/ /Rpms or Burr Speed setRpms or Burr Speed setA A = = 推进器推进器/ /Advancer, move the advancer Advancer, move the advancer knob knob forward and back and lock down 1” forward from forward and back and lock down 1” forward from backbackWW = =钢丝扭转器预装和钢丝扭转器预装和 确认刹车的灵敏度确认刹车的灵敏度/ /WireClipWireClip TorquerTorquer on and confirm brake activation on and confirm brake activation磨头的位置磨头的位置 将推进器的球形手柄放在将推进器的球形手柄放在“ 1”的位置并锁上的位置并锁上 在保持张力的指引钢丝上平坦的推进磨头在保持张力的指引钢丝上平坦的推进磨头n n可能磨头进入病变太远，退回磨头再注入造影剂 n n指引钢丝或磨头可能引起痉挛. 如果血压正常则给予硝酸甘油n n可能是磨头太大，可选择小一号的磨头造影剂不显影的故障排除造影剂不显影的故障排除消融技巧消融技巧在病变的近端设定基础转速在病变的近端设定基础转速磨头尺寸磨头尺寸1.25-2.0 mm2.15-2.5 mm理想的转速理想的转速160,000 - 180,000 转转/分分150,000 - 170,000 转转/分分n n缓慢向前推磨头缓慢向前推磨头n n维持转速不小于基础转速维持转速不小于基础转速 5,000 5,000 转转/ /分分消融技巧消融技巧 Y Y接头不要拧的太紧接头不要拧的太紧 磨头在病变中不要停下磨头在病变中不要停下来或开始来或开始 在消融结束前磨头不要在消融结束前磨头不要在病变的远端停下来在病变的远端停下来 在消融过程中不要调整在消融过程中不要调整转速转速预防预防消融技巧消融技巧预防预防不要将磨头推进到指引钢丝的尖端不要将磨头推进到指引钢丝的尖端在磨头高速转动时不要停留在一个位置在磨头高速转动时不要停留在一个位置在磨头高速转动时前进或后退都需要轻在磨头高速转动时前进或后退都需要轻 避免在指引导管内高速转动磨头避免在指引导管内高速转动磨头消融时的反馈消融时的反馈目视 在透视的情况下顺利推进在透视的情况下顺利推进注射造影剂辨别病变及正常的边界注射造影剂辨别病变及正常的边界消融时的反馈消融时的反馈耳听磨头遇到阻力时系统的声音可以发生改变磨头遇到阻力时系统的声音可以发生改变消融时的反馈消融时的反馈手感推进器的按钮阻力或磨头驱动鞘的过分推进器的按钮阻力或磨头驱动鞘的过分抖动可由以下因素：抖动可由以下因素：n n磨头的负荷过重磨头的负荷过重n n磨头推进太快磨头推进太快n n相对于血管相对于血管/ /病变磨头太大病变磨头太大消融时的反馈消融时的反馈最后的抛光没有转速的下掉没有转速的下掉没有阻力感没有阻力感交换过程交换过程n n检查指引导丝尾部的夹子n n压下脚踏开关激活 “Dynaglide”n n松开制动器n n拧松Y接头交换过程交换过程n n压下脚踏开关激活 “Dynaglide” 使磨头转速在60,000-90,000 转/分n n在指引导丝推进的同时，回撤转动的磨头, 确保指引导丝在固定原位（相对运动）n n压下Dynaglide 按钮使高速转动恢复 旋磨治疗旋磨治疗病人护理及药物治疗病人护理及药物治疗 术前病人护理术前病人护理n nAspirin n n钙离子通道阻滞剂(减少痉挛)n n足够的补液以维持正常的收缩压n n如果可能术前停止使用收体阻滞剂 (收体阻滞剂 减少血压及减慢心率)术中病人护理术中病人护理n n要求适当的血压以补偿术中经常使用血管扩张药物的使用（如硝酸甘油） n nACT 大于 350 秒n nPA 的压力应个性化的考虑术中病人护理术中病人护理预防性用药的步骤预防性用药的步骤n n对右冠及优势回旋支血管对右冠及优势回旋支血管 n n磨头的直径大于磨头的直径大于 2.25 2.25mmmmn n前降支开口病变前降支开口病变抗凝治疗抗凝治疗n n旋磨治疗的抗凝治疗原则与PTCA相同n n在术中使用肝素以维持 ACT 大于350秒血管痉挛血管痉挛n n在旋磨的治疗中血管痉挛经常会看到 n n技巧的改进可以减少血管的痉挛n n术中如果痉挛的发生可以使用血管扩张药物或预防性使用药物 血管扩张药血管扩张药/硝酸甘油硝酸甘油血管扩张药降低血压和减少痉挛 冠脉内 静脉内异博定（异博定（Verapamil）n n异博定也可以抵消痉挛n n它是钙离子通道阻滞剂n n可以降低血压，心率，及痉挛 n n可静脉给药或口服*异博定可引起血压过低 血管加压剂血管加压剂n n血管加压剂如多巴胺应在手术中准备n n多巴胺可使血管收缩从而增加血压止痛镇静剂止痛镇静剂n n一些病人在旋磨过程中可能会经历轻度或严重的胸部不适n n止痛镇静剂通常可以在术中被使用n n安定或安定和吗啡,芬太奴组合剂通常可以提供有效的缓解IIb / IIIa 抗血小板药物抗血小板药物n n用于防止血小板聚集而发生血栓n n可以在术前或术中给药n n通常与肝素和阿司匹林一起应用n n可以是丸剂或静脉滴注n n对于近期外科手术,出血性溃疡及CVA疾病的患者禁用“RotaCocktail”n n非非FDAFDA批准批准, ,非非Boston ScientificBoston Scientific认可认可n n在在1000cc1000cc的盐水中含以下成份的药物的盐水中含以下成份的药物 腺苷腺苷 酸式酒石酸降肾上腺素酸式酒石酸降肾上腺素 异搏定异搏定 硝化甘油硝化甘油 肝素肝素n n一个一个“ “RotaCocktailRotaCocktail” ”的例子是的例子是; ; 1000cc1000cc的生理盐水的生理盐水 （10mg10mg异搏定）异搏定） 4mg4mg硝化甘油硝化甘油 20,00 20,00 单位肝素单位肝素手术后病人管理手术后病人管理n n鞘管处缝合n n持续正常盐水灌注I以保证足够水份n n如病人心律正常则取出临时起搏器n n局部或静脉硝化甘油可以持续以减少术后痉挛case问题问题&解答解答谢 谢!