病例：病例：l患者，男，26岁。因急诊胆石症收入院，拟于硬膜外麻醉下行胆囊切除，总胆管取石术。你的任务：你的任务：1手术前进行麻醉前、术前指导，健康教育：l1.相关于麻醉的简单知识，麻醉配合。l2.相关于麻醉后、手术后的适应性训练。你的任务：你的任务：2l手术中协助麻醉医师做好以下工作l1.准备好腰麻或硬麻穿刺包l2.摆好病人麻醉体位l3.做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作l4.执行医嘱,如输液、用药等你的任务：你的任务：3l手术后相关于麻醉后的护理措施：l1.体位l2.生命体征的观察l3.麻醉并发症的观察概述：椎管的解剖椎管内麻醉 将将局麻药局麻药选择性地注入选择性地注入椎管内的某一腔隙椎管内的某一腔隙，阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域失去阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域失去痛觉且肌肉松弛，称痛觉且肌肉松弛，称 定义蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻，）（简称腰麻，）硬膜外阻滞麻醉硬膜外阻滞麻醉（简称硬麻，）（简称硬麻，）分类分类优点优点缺点缺点（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻） 定义：定义： 是将局麻药注入蛛网膜下腔，是将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根，阻滞部分脊神经作用于脊神经根，阻滞部分脊神经传导的麻醉方法传导的麻醉方法适应证适应证禁忌证禁忌证（1 1）麻醉配合）麻醉配合 安置体位：安置体位： 腰麻病人的护理措施腰麻病人的护理措施腰椎穿刺的体位腰椎穿刺的体位l但在临床实际操作中，要想摆到这么理想的体位很难，巡回护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人配合上存在难度,巡回护士也增加了工作强度 麻醉体位：麻醉体位：l 要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。穿刺点：穿刺点： （1 1）麻醉配合）麻醉配合 安置体位：安置体位： 一般选择一般选择3 3、4 4腰椎腰椎（L3L3L4L4）或）或4 4、5 5腰椎腰椎（L4L4L5L5）间隙作穿刺点）间隙作穿刺点腰麻病人的护理措施腰麻病人的护理措施脊椎体表定位脊椎体表定位常用药物常用药物 普鲁卡因或丁卡因普鲁卡因或丁卡因l 使用时用使用时用5 5葡萄糖溶液或脑脊葡萄糖溶液或脑脊液溶化，比重高于脑脊液，称为液溶化，比重高于脑脊液，称为重比重液重比重液l用蒸馏水溶化时，比重低于脑脊用蒸馏水溶化时，比重低于脑脊液，称为轻比重液液，称为轻比重液 测平面及血压 （3 3）麻醉后并发症观察及护理）麻醉后并发症观察及护理 头痛头痛 尿潴留尿潴留偶有颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、偶有颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎等马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎等原因？原因？处理？处理？预防？预防？腰麻病人的护理措施腰麻病人的护理措施中医疗法中医疗法l三阴交三阴交：在内踝尖上三寸、胫骨后缘。：在内踝尖上三寸、胫骨后缘。l中极：在脐下四寸处。中极：在脐下四寸处。 l关元关元：在曲骨穴上二寸、脐下三寸处。：在曲骨穴上二寸、脐下三寸处。l足三里：在外膝眼下三寸、胫骨外侧一横指胫足三里：在外膝眼下三寸、胫骨外侧一横指胫骨前肌上。骨前肌上。 （二）硬膜外阻滞麻醉（二）硬膜外阻滞麻醉定义：定义：是将局麻药注入硬膜外腔，作用于是将局麻药注入硬膜外腔，作用于脊神经根，阻滞部分脊神经的传导脊神经根，阻滞部分脊神经的传导受到的麻醉方法，称受到的麻醉方法，称适应证：适应证：适用范围比腰麻广；且适用范围比腰麻广；且不受手术时间限制不受手术时间限制 禁忌证：禁忌证：与腰麻基本相同与腰麻基本相同方法：方法：单次法和连续法单次法和连续法常用药物：常用药物：硬脊膜外隙置管法硬脊膜外隙置管法（1 1）麻醉期间并发症的观察及护理）麻醉期间并发症的观察及护理1 1）全脊髓麻醉）全脊髓麻醉 穿刺时针尖不慎刺破硬脊膜未被发穿刺时针尖不慎刺破硬脊膜未被发现，将硬膜外阻滞所用的麻醉药全现，将硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔。导致部或大部分注入蛛网膜下腔。导致全部脊神经被阻滞，称全部脊神经被阻滞，称 表现表现护理护理恶心呕吐恶心呕吐 （2 2）麻醉期间并发症的观察及护理）麻醉期间并发症的观察及护理血压下降血压下降 心率减慢心率减慢呼吸抑制呼吸抑制原因：原因：麻醉区域交感神经阻滞，麻醉区域交感神经阻滞，迷走神经兴奋，内脏牵拉。迷走神经兴奋，内脏牵拉。处理：处理：遵医嘱扩容，使用药物遵医嘱扩容，使用药物原因：原因：麻醉平面过高，抑制呼吸肌。麻醉平面过高，抑制呼吸肌。表现：表现：胸闷气短，咳嗽、说话无力。胸闷气短，咳嗽、说话无力。处理：处理：给氧、气管插管人工呼吸给氧、气管插管人工呼吸原因：原因：内脏牵拉、呕吐中枢缺氧、内脏牵拉、呕吐中枢缺氧、迷走神经兴奋迷走神经兴奋处理：处理：放低上身，头偏向一侧，防放低上身，头偏向一侧，防误吸误吸o 入室后常规准备，在胸7、8 间棘突间隙作硬膜外腔穿刺术。常规操作，穿刺顺利，向头侧置管4.0cm。病人在静脉穿刺输液后，经麻醉置管给2%利多卡因5ml，7min后，继续给利多卡因20ml，麻醉效果佳，麻醉平面为胸412，血压、脉搏、呼吸平稳，手术顺利。手术经1小时。当手术快结束时，病人出现说话无力，血压下降，脉搏变慢，神智不清，心跳停止。病人怎么了？如果我是护士o立即气管插管，人工呼吸，o心脏按压，o静脉推注肾上腺素1mg。o4min后血压回升，心脏复跳、心律齐，心率110次/min，自主呼吸恢复。（2)2)麻醉后护理麻醉后护理 1 1）体位）体位 硬膜外麻醉后应平卧硬膜外麻醉后应平卧4 46 6小时，但不小时，但不必去枕必去枕2 2）麻醉后并发症观察及护理）麻醉后并发症观察及护理 神经损伤神经损伤 硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外脓肿硬膜外脓肿