第二十一章第二十一章抗心律失常药抗心律失常药 Antiarrhythmics 概 述v心心律律失失常常（arrhythmia): 心心脏脏冲冲动动形形成成和和传传导导异常所致心动节律和频率的异常。异常所致心动节律和频率的异常。n n正常心律正常心律：窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律 ( (频率：频率：频率：频率：6010060100次次次次/ /分分分分)n n规则规则规则规则( (每每每每2 2个心动周期间隔时间均等个心动周期间隔时间均等个心动周期间隔时间均等个心动周期间隔时间均等) )n n异于正常异于正常过快或过慢或不规则过快或过慢或不规则（心肌兴奋冲动形成异常和（心肌兴奋冲动形成异常和/ /冲动传导异常）冲动传导异常）心律失常分类 缓慢型缓慢型(100(100次次次次/ /分）分）分）分）房性早搏、心动过速、房性早搏、心动过速、 心房扑动、心房纤颤、心房扑动、心房纤颤、 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性早搏、室性早搏、 室性心动过速、室性心动过速、 心室颤动。心室颤动。抗心律失常药治疗抗心律失常药治疗抗心律失常药治疗抗心律失常药治疗 抗心律失常药的作用特点抗心律失常药的作用特点1 1、药物与作用部位：、药物与作用部位： (1)(1)作用于细胞膜离子通道作用于细胞膜离子通道: : 阻滞阻滞NaNa+ +通道：奎尼丁通道：奎尼丁; ; 轻度阻滞轻度阻滞NaNa+ +通道，主要促通道，主要促k k+ +外流：利多卡因等外流：利多卡因等; ; 阻滞阻滞CaCa+通道：维拉帕米通道：维拉帕米( (异搏定异搏定);); (2) (2)拮抗心脏的交感效应拮抗心脏的交感效应: : 受体阻滞药：普萘洛尔受体阻滞药：普萘洛尔( (心得安心得安) )。 2 2、要有高度的选择性、要有高度的选择性: : 要求既治疗心律失常要求既治疗心律失常, ,又不影响正常的心脏起搏、传导系统又不影响正常的心脏起搏、传导系统; ; 3 3、但是、但是, ,选择性是相对的选择性是相对的, ,剂量过大时剂量过大时, ,可导致药源性心律失常可导致药源性心律失常; ; 4 4、酸中毒、低血钾、心肌缺血时，治疗量也可诱发心律失常。、酸中毒、低血钾、心肌缺血时，治疗量也可诱发心律失常。 因此，要正确、合理使用抗心律失常药，必须掌握心脏电生理特因此，要正确、合理使用抗心律失常药，必须掌握心脏电生理特征、心律失常发生机制和药物作用机制。征、心律失常发生机制和药物作用机制。1.1.心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位2.2.快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动3.3.膜反应性与传导速度膜反应性与传导速度4.4.有效不应期有效不应期一、 正常心肌电生理第一节、 心律失常的电生理学基础一、心肌细胞膜电位一、心肌细胞膜电位静息电位静息电位（RP）：是指安静状态下心肌细胞膜两侧的电位：是指安静状态下心肌细胞膜两侧的电位差，一般是外正内负。膜内较膜外差，一般是外正内负。膜内较膜外-90mv(心室肌、蒲氏纤维心室肌、蒲氏纤维)膜膜“外正内负外正内负”约约-90mv，其形成主要是膜内外离，其形成主要是膜内外离子浓度差，和各种离子通透性不同而产生的；此子浓度差，和各种离子通透性不同而产生的；此期与期与k+离子外流，离子外流，Na+Ca+缓慢内流有密切关系。缓慢内流有密切关系。Rapid inward Na+ current ( INa) 0 INaMembraneNa+ /K+ ATPaseNa+ K+2 ICaSlow inward Ca+ current ICa4 3Outward K+ currents (IKur; IKr; IKs; IK1) 动作电位（动作电位（actionpotential,AP）是指一个阈上刺激作用于心肌）是指一个阈上刺激作用于心肌组织可引起一个扩布性的去极化膜电位波动。组织可引起一个扩布性的去极化膜电位波动。1OutwardK+currents ITo心室肌细胞心室肌细胞APAP的形成机制：的形成机制： 0 0期：期：刺激刺激RPRP阈电位阈电位激活快激活快NaNa+ +通道通道NaNa+ +再生式内流再生式内流NaNa+ +平衡电位平衡电位（0 0期）期）快快NaNa+ +通道通道(I(INaNa) )：-70mV-70mV激活，激活，- -55mV55mV失活，持续失活，持续1-1-msms，特异，特异性强性强( (只对只对NaNa+ +通透通透) )，阻断剂阻断剂(TTX)(TTX)，激活剂，激活剂( (苯妥因钠苯妥因钠) )。 0 0期期按任意键显示动画21 1期：期：快快NaNa+ +通道失活通道失活+ +激活激活I Itoto通道通道K K+ +一过性外流一过性外流 快速复极化快速复极化（1 1期）期）I Itoto通通道道：7070年年代代认认为为I Itoto的的离离子子成成分分为为ClCl- -，现现在在认认为为I Itoto可可被被K K+ +通通道道阻阻断断剂剂（四四乙乙基基胺胺、4-4-氨氨基基吡吡啶）阻断，啶）阻断，I Itoto的离子成分为的离子成分为K K+ +。1 1期期NaNa+ +K K+ +按任意键显示动画22 2期：期：O O期去极达期去极达-40mV-40mV时时已激活慢已激活慢CaCa2+2+通道通道+ +激活激活I IK K 通道通道CaCa2+2+缓慢内流缓慢内流 与与K K+ +外流处于平衡状态外流处于平衡状态 缓慢复极化缓慢复极化（2 2期期= =平台期）平台期）慢慢CaCa2+2+通通道道：激激活活与与失失活活比比NaNa+ +通通道道慢慢，特特异异性性不不高高：CaCa2+ 2+ （ 53%53%） 、 NaNa+ +（ 27%27%） 、 K K+ + （20%20%）都都通通透透，阻阻断断剂剂：MnMn2+2+和多种和多种CaCa2+2+阻断剂（异搏定）。阻断剂（异搏定）。2 2期期NaNa+ +K K+ +CaCa2+2+K K+ +按任意键显示动画23 3期：期：慢慢CaCa2+2+通道失活通道失活+ +I IK K 通道通透性通道通透性K K+ +再生式外流再生式外流快速复极化快速复极化至至RPRP水平水平（3 3期）期） 4 4期期: :因因膜膜内内NaNa+ + 和和CaCa2+2+ 升升高高, ,而而膜膜外外KK+ + 升升高高激激活活离离子子泵泵泵泵出出Na+Na+和和CaCa2+2+, ,泵泵入入K K+ +恢恢复复正正常离子分布。常离子分布。3 3期期NaNa+ +K K+ +CaCa2+2+K K+ +K K+ +泵泵按任意键显示动画2泵泵3 3期期. .动作电位时程动作电位时程(action potential (action potential duration, APD) duration, APD) 指0相3相末的时间，为膜电位恢复所需时间,其长短与膜对K+的通透性有关SA 结细胞膜电位 (mV)0 -50200 msecIfor起搏电流起搏电流Ca2+通道通道K+通道通道窦房结细胞AP的形成窦房结窦房结AP：分分0,3,4三个时期，三个时期，无无1期和期和2期。期。电位形成机制电位形成机制 0 0期期：当：当4 4期自动去极化达到阈电位期自动去极化达到阈电位激活慢钙激活慢钙通道（通道（I Ica-ca-L L型）型）CaCa2 2+ +内流内流Ca2+Ca2+0 0期期阈电位阈电位零电位零电位按任意键显示动画1、23 3期期：慢钙通道（：慢钙通道（I Ica-ca-L L型）渐失活型）渐失活 + + 激活钾激活钾 通道（通道（I IK K） CaCa2 2+ +内流内流+ + K+递减性递减性外流外流 （因钾通道的失活（因钾通道的失活KK+ +呈呈递减性外流）递减性外流）K+Ca2+3 3期期按任意键显示动画1、24 4期：期：K+递减性外流递减性外流 + + NaNa+ +递增性内流递增性内流（I If f）+ Ca+ Ca2 2+ +内流（内流（I Ica-Tca-T型钙通道激活）型钙通道激活）缓慢自动去极化缓慢自动去极化K+具具“自我自我”启动启动 “自我自我”发展发展 “自我自我”终止的离子流终止的离子流现象。现象。Na+Ca2+4 4期期按任意键显示动画1、2心心脏脏的的电电位位是是每每个个心心肌肌细细胞胞在在瞬瞬时时间间电电位位的的矢矢量量和和，所所谓谓矢矢量量，即即指指有有大大小小和和方方向向。心心电电图图记记录录的的是是心心肌肌除除、复复极极过过程程中中总总的的电电位变化位变化反映在左右两反映在左右两心房的去极化心房的去极化过程过程 代表左右两心室去代表左右两心室去极化过程的电位变极化过程的电位变化化 反映心室复极（心室肌反映心室复极（心室肌细胞细胞3期复极）过程中期复极）过程中的电位变化的电位变化 房室传导时间房室传导时间 代表心室开始兴奋去极到完代表心室开始兴奋去极到完全复极到静息状态的时间全复极到静息状态的时间 代表心室各部分心肌细胞均代表心室各部分心肌细胞均处于动作电位的平台期处于动作电位的平台期 心电图 n心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心肌细胞的动作电位表现为两种形式：F心心房房肌肌、心心室室肌肌和和浦浦肯肯野野纤纤维维的的去去极极化化，由由Na+Na+内内流流所所致致，去去极极迅迅速速，传传导导速速度度快快，静静息息电电位位高高（-80-80-95mV-95mV），属属快快反反应应细细胞胞，其动作电位称为，其动作电位称为快反应电位快反应电位。F窦窦房房结结、房房室室结结和和有有病病变变的的快快反反应应细细胞胞的的去去极极，由由CaCa2+2+内内流流所所致致，去去极极速速度度慢慢，传传导导速速度度也也慢慢，静静息息电电位位低低（-40-40-70mV-70mV），属属慢反应细胞，其动作电位称为慢反应细胞，其动作电位称为慢反应电位慢反应电位。二二 . .快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动快反应电活动快反应电活动慢反应电活动慢反应电活动分布 心房肌、心室肌、浦氏纤维窦房结、房室结静息电位大、稳定小、不稳定除极速度快，0相上升快，振幅大慢，0相上升慢，振幅小传导速度快，不易传导阻滞慢，易传导阻滞0相除极离子Na+内流Ca2+内流膜反应性膜反应性：决定传导速度决定传导速度的重要因素。的重要因素。动作电位动作电位0 0相除极化速率相除极化速率(Vmax)(Vmax)决定传导决定传导性性；一般膜电位（负值）大，一般膜电位（负值）大，0 0相上升速度相上升速度快、振幅大，传导速度就快、振幅大，传导速度就快快；反之则传；反之则传导减慢。导减慢。膜反应性膜反应性是指不同的膜电位水平与其所激发是指不同的膜电位水平与其所激发的的0相最大上升速率相最大上升速率(Vmax)之间的关系之间的关系药物可以通过增高或降低膜反应性，进而药物可以通过增高或降低膜反应性，进而影响传导速度。影响传导速度。V/s膜反应曲线膜反应曲线300-100-65正正常常600奎奎尼尼丁丁-80三. 膜反应性和传导速度 四、有效不应期n复复极极过过程程中中膜膜电电位位恢恢复复到到-60-60至至-50mV-50mV时时，细细胞胞才才对对刺刺激激发发生生可可扩扩布布的的动动作作电电位位。从从除除极极开开始始到到这这以以前前的的一一段段时时间间即即为为有有效效不不应应期期（ERPERP，effective effective refractory refractory periodperiod），它它反反映映钠钠通通道道恢恢复复有有效效开开放放所所需需的的最最短短时时间。间。原原因因：是是这这段段时时间间内内膜膜电电位位绝绝对对值值太太低低，NaNa+ +通通道道完完全全失失活活，或或刚刚刚刚开开始始复复活活，但但还还远远远远没没有有恢恢复复到到可可以以被被激活的备用状态的缘故激活的备用状态的缘故 绝对不应期绝对不应期ARP：0相相-55mv，复极化初始，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。都不引起反应。有效不应期有效不应期ERP：0相相-60mv,膜电位复极至膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全部去极化，但不能传播为全面去极化的面去极化的AP。它反映它反映钠通道恢复有效开放所需钠通道恢复有效开放所需的最短时间。的最短时间。相对不应期相对不应期RRP：过了有效过了有效不应期（不应期（-60mv）到复极大）到复极大部分完成（部分完成（-80mv），特别），特别大的阈上刺激可产生动作电大的阈上刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。起的收缩称过早搏动。1230ARPERPAPD020-20-40-60-80-100ERPERP与与APDAPD的关系的关系（1 1） 二者同向关系，二者同向关系，ERPERP在在APDAPD内，若内，若APDAPD延长则延长则ERPERP延长。延长。（2 2）“ERPERP相对延长相对延长”指指APDAPD和和ERPERP均缩短，但均缩短，但APDAPD缩短更显著，即缩短更显著，即ERP/APDERP/APD比值增加。比值增加。在在在在一一一一个个个个APDAPDAPDAPD中中中中，ERPERPERPERP的的的的比比比比值值值值增增增增大大大大，就就就就不不不不易易易易发发发发生生生生快快快快速速速速型型型型心律失常。心律失常。心律失常。心律失常。二、心律失常发生的电生理机制n冲动形成异常冲动形成异常F自律性异常自律性异常F后除极与触发活动后除极与触发活动n冲动传导异常冲动传导异常F传导阻滞传导阻滞F折返折返n（一）冲动形成障碍（一）冲动形成障碍n1 1、冲动形成异常、冲动形成异常-自律性增高：自律性增高：n病因：电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中病因：电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒交感神经活性增加，窦房结功能降低等毒交感神经活性增加，窦房结功能降低等. .n后果：异常自律性增高向周围组织扩布发生心律后果：异常自律性增高向周围组织扩布发生心律失常失常。自律性增高影响因素：自律性增高影响因素：(1)最大舒张电位水平最大舒张电位水平(2)自动除极的速度自动除极的速度(3)阈电位水平阈电位水平4期自动去极化的速度期自动去极化的速度 加快加快9/2/202429最大舒张电位与阈电位的距离：最大舒张电位与阈电位的距离：阈电位下降；阈电位下降；最大舒张电位变小最大舒张电位变小 9/2/2024301. 冲动形成异常（2 2）后除极与触发活动）后除极与触发活动v 后后除除极极( (after depolarization) )：在在一一个个动动作作电电位位中中继继0 0相相除除极极后后所所发发生生的的除除极极，其其频频率率较较快快，振振幅幅较较小小，呈呈振振荡荡性性波波动动，膜膜电电位位不不稳稳定定，容容易易引引起起异异常常冲冲动动发发放放，这这称称为为触触发发活活动动(triggered activity)。v根根据据后后除除极极发发生生的的时时间间不不同同，可可将将其其分分为为早早后后除除极极（early afterdepolarization,EAD) )和和迟迟后后除除极极( (delayed afterdepolarization,DAD).).早后除极早后除极（ early after-depolarization.EAD）发生在完全复极之前的发生在完全复极之前的发生在完全复极之前的发生在完全复极之前的2 2或或或或3 3时相中，主要是由于时相中，主要是由于时相中，主要是由于时相中，主要是由于Ca2+Ca2+内流增多内流增多内流增多内流增多所引起的。所引起的。所引起的。所引起的。由由由由APDAPD过度延长引起过度延长引起过度延长引起过度延长引起。诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素：延长：延长：延长：延长APDAPD的因素如药物，胞外低钾的因素如药物，胞外低钾的因素如药物，胞外低钾的因素如药物，胞外低钾. .早后除极所触发早后除极所触发早后除极所触发早后除极所触发心律失常是心律失常是心律失常是心律失常是Q-TQ-T间期延长并发生恶性心律失常间期延长并发生恶性心律失常间期延长并发生恶性心律失常间期延长并发生恶性心律失常（尖端扭转型心动过速）常见尖端扭转型心动过速）常见尖端扭转型心动过速）常见尖端扭转型心动过速）常见。钙拮抗钙拮抗钙拮抗钙拮抗- -抑制钙内流，消除抑制钙内流，消除抑制钙内流，消除抑制钙内流，消除心律失常心律失常心律失常心律失常利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因- -促进促进促进促进K K + +外向外向外向外向电流防止发生早后除极电流防止发生早后除极电流防止发生早后除极电流防止发生早后除极早后除极早后除极mVt(s)23早后除极早后除极n迟后除极迟后除极：（delayed after-depolarization.DADdelayed after-depolarization.DAD）n发生在完全复极之后的发生在完全复极之后的4 4相中，是细胞内相中，是细胞内Ca2+Ca2+过多，诱发短暂过多，诱发短暂Na+Na+内流所致。内流所致。n诱发因素：强心苷中毒，心肌缺氧，细胞外高钙诱发因素：强心苷中毒，心肌缺氧，细胞外高钙. .钙拮抗剂疗效较好。 迟后除极迟后除极mVt(s)44迟后除极迟后除极2. 冲动传导异常 （1 1）单单向向性性传传导导障障碍碍：包包括括传传导导减减慢慢、传传导导阻阻滞滞，如如房房室室结结传传导导或或房房室室束束支支传传导导阻阻滞滞。由由于于房房室室传传导导主主要要由由副副交交感感神神经经控控制制，因因此此，一一些些房房室室传导阻滞可采用传导阻滞可采用阿托品阿托品纠正。纠正。（2 2）折返激动折返激动( (reentry) )折返激动折返激动 (reentry)(reentry)是是引发快速型心律失常的重要机制引发快速型心律失常的重要机制. .折返是折返是指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路折回，指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路折回，并可再次兴奋原已兴奋过的心肌并可再次兴奋原已兴奋过的心肌。A21正常冲动传导正常冲动传导B单向阻滞区单向阻滞区21单向阻滞和折返单向阻滞和折返浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成正常冲动传导正常冲动传导ABC折返激动的形成机制折返激动的形成机制ABC促成折返的形成因素n心肌组织在解剖上存在环形传导通路；心肌组织在解剖上存在环形传导通路；n在在环环形形通通路路的的某某一一点点上上形形成成单单向向传传导导阻阻滞滞，使使该该方方向向的的传传导导中中止止，但但在在另另一一个个方方向上，冲动仍能继续传导；向上，冲动仍能继续传导；n回回路路传传导导的的时时间间足足够够长长，逆逆行行的的冲冲动动不不会进入单向阻滞区的不应期；会进入单向阻滞区的不应期；n邻近心肌组织邻近心肌组织ERPERP长短不一。长短不一。v冲冲动动的的折折返返途途径径可可能能限限定定在在非非常常小小的的心心肌肌组组织织区区域域，如如房房室室结结或或邻邻近近心心肌肌，也也可可发发生生在在包括心房或心室壁的大部分区域。包括心房或心室壁的大部分区域。v单单个个折折返返早早搏搏；连连续续折折返返心心动动过过速速、扑扑动动；多个微型折返；多个微型折返颤动颤动。Ventricular premature beat（室性早搏）Atrial flutter（心房扑动） Atrial fibrillation（心房颤动）Ventricular fibrillation（心室纤颤） 心律失常的发生离子通道功能亢进或低下，心律失常的发生离子通道功能亢进或低下，其原因是其原因是由于通道基因突变使蛋白质结构发生改由于通道基因突变使蛋白质结构发生改变，造成细胞膜通道蛋白表达减少变，造成细胞膜通道蛋白表达减少有关.目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异常的疾病，常的疾病，Q-T间期延长综合征间期延长综合征（long QT syndrome, LQTS）是由基因缺陷引起复极化异常的心肌细胞离子通道疾病，是由基因缺陷引起复极化异常的心肌细胞离子通道疾病，表现为心电图表现为心电图Q-T间期延长出现间期延长出现尖端扭转型室性心尖端扭转型室性心动过速并发生晕厥及猝死动过速并发生晕厥及猝死.3. 离子通道基因突变导致心律失常第二节、抗心律失常药物的基本作用机制和分类降低自律性降低自律性减少后除极减少后除极消除折返消除折返1.降低自律性降低自律性 促进促进3相相K+外流外流-增加最大舒张增加最大舒张电位电位-使其远离阈电位使其远离阈电位-自律性自律性抑制快反应细胞抑制快反应细胞4相相Na+内流内流-降降低低4相去极速率相去极速率-自律性自律性抑制慢反应细胞抑制慢反应细胞4相相Ca2+内流内流-降低降低4相去极速率相去极速率-自律性自律性2、减少后除极与触发活动n减少早后除极的发生促减少早后除极的发生促进或加速复极进或加速复极; ; 抑制早抑制早后除极的内向离子流后除极的内向离子流（CaCa2+2+) ) 钙拮抗剂钙拮抗剂 . .n减少迟后除极所致的触减少迟后除极所致的触发活动与细胞内发活动与细胞内CaCa2+2+过过多和短暂多和短暂NaNa+ +内流有关，内流有关，因此钙拮抗药和钠通道因此钙拮抗药和钠通道阻滞药对之有效阻滞药对之有效3.3.改变膜反应性而改变传导性，改变膜反应性而改变传导性，终止或终止或消除折返激动消除折返激动1 1、膜反应性膜反应性， 传导，取消单向传导阻滞，终止折返传导，取消单向传导阻滞，终止折返. .2 2、膜反应性膜反应性，减慢传导（，减慢传导（-R-R拮抗剂、钙通道阻滞药），拮抗剂、钙通道阻滞药），变单向阻滞为双向阻滞而终止折返。变单向阻滞为双向阻滞而终止折返。AB单向阻滞的单向阻滞的消除消除（利多利多利多利多卡因、苯妥卡因、苯妥卡因、苯妥卡因、苯妥因钠因钠因钠因钠）双向阻滞双向阻滞（奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁）AB 4. 延长不应期,终止及防止折返的发生 1 1 1 1）延长）延长）延长）延长ERPERPERPERP及及及及APDAPDAPDAPD（但延长（但延长（但延长（但延长ERPERPERPERP更显著）更显著）更显著）更显著） APDAPDAPDAPD 3 3 3 3相相相相K K K K+ + + +的外流的外流的外流的外流 复极减慢复极减慢复极减慢复极减慢 ERPERPERPERP2 2 2 2）缩短）缩短）缩短）缩短ERPERPERPERP及及及及APDAPDAPDAPD（但缩短（但缩短（但缩短（但缩短APDAPDAPDAPD更显著）更显著）更显著）更显著） APDAPDAPDAPD 3 3 3 3相相相相K K K K+ + + +的外流的外流的外流的外流 复极加快复极加快复极加快复极加快 ERPERPERPERP 但但但但APDAPDAPDAPDERPERPERPERP所以相对延长所以相对延长所以相对延长所以相对延长ERPERPERPERP3 3 3 3）或使）或使）或使）或使ERPERPERPERP的长短趋向均一的长短趋向均一的长短趋向均一的长短趋向均一 三 抗心律失常药分类（一）（一）类类- -钠通道阻滞药钠通道阻滞药： 1 1、A A类类：适度阻滞钠通道，奎尼丁，普鲁卡因胺：适度阻滞钠通道，奎尼丁，普鲁卡因胺 2 2、B B类类：轻度阻滞钠通道，利多卡因，苯妥英钠：轻度阻滞钠通道，利多卡因，苯妥英钠 3 3、C C类：重度阻滞钠通道，普罗帕酮类：重度阻滞钠通道，普罗帕酮（二）（二）类类- -肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药：如普萘洛尔：如普萘洛尔（三）（三）类类- -延长动作电位过程的药物延长动作电位过程的药物： 延长延长APDAPD及及ERPERP，碘胺酮，碘胺酮（四）（四）类类- -钙拮抗剂钙拮抗剂：阻滞：阻滞CaCa2+2+内流，维拉帕米内流，维拉帕米 (一)类：钠通道阻滞药IaIa类类：适适度度阻阻滞滞钠钠通通道道，动动作作电电位位0 0相相上上升升速速率率，传传导导，不不同同程程度度抑抑制制心心肌肌细细胞胞膜膜K K+ +、CaCa2+2+通通透透性性，复复极极过过程程。如如：奎尼丁、普鲁卡因奎尼丁、普鲁卡因胺胺等药。等药。IbIb类类：轻轻度度阻阻滞滞Na+Na+通通道道，促促K K+ +外外流流，复复极极过过程程，缩缩短短APDAPD更更显显著著，抑抑制制4 4相相钠钠内内流流，降降低低自自律律性性；如如：利利多多卡卡因因、苯苯妥妥英英钠钠等药。等药。IcIc类类：重重度度阻阻滞滞Na+Na+通通道道，动动作作电电位位0 0相相上上升升速速率率显显著著，传传导导；如：；如：普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼等药。等药。(二) 类：肾上腺素受体阻断药：因阻断因阻断 受体而有效，同时具有阻滞钠通道和缩短复极受体而有效，同时具有阻滞钠通道和缩短复极过程的作用，代表性药物为过程的作用，代表性药物为普萘洛尔普萘洛尔。(三) 类：延长动作电位时程的药：又称又称钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂，抑制多种，抑制多种K+K+电流，延长电流，延长APDAPD及及ERPERP，以延长，以延长ERPERP更显著，属此类的有更显著，属此类的有胺碘酮胺碘酮。(四) 类：钙通道阻滞药：阻滞阻滞L L型钙通道而抑制型钙通道而抑制CaCa2+2+内流，代表性药物药内流，代表性药物药维拉帕维拉帕米米。(五) 其他类：腺苷、地高辛、硫酸镁腺苷、地高辛、硫酸镁一、一、类药类药钠通道阻断药钠通道阻断药（一）（一）AA类药物：类药物：适度抑制适度抑制NaNa+ +内流内流 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道，降低动作电位降低动作电位0相上升速率，相上升速率，不同程度不同程度抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，通透性，延长复极过程。延长复极过程。源于茜草科植物金鸡源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，纳树皮中的生物碱，为为抗疟药奎宁抗疟药奎宁（左旋）（左旋）的光学异构体（右旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但，二者作用相似，但奎尼丁奎尼丁对心脏作用较对心脏作用较奎宁奎宁强强5-10倍，故用倍，故用于抗心律失常。于抗心律失常。 奎尼丁奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体奎尼丁药理作用奎尼丁药理作用基本作用：阻基本作用：阻NaNa+ +内流内流 阻阻K K+ +外流；外流；(1)(1)主要阻滞激活状态的主要阻滞激活状态的NaNa+ +通道通道，并使通道复活减慢；，并使通道复活减慢；(2)(2)还能还能阻滞阻滞K K+ +通道通道和和CaCa2+2+通道通道。(3)(3)对对植植物物神神经经的的作作用用：阻阻断断M-M-胆胆碱碱受受体体、阻阻断断外外周周血血管管- -受受体体作用作用因因此此, ,显显著著抑抑制制异异位位起起搏搏活活动动和和除除极极化化组组织织的的传传导导性性、兴兴奋奋性性，并延长除极化组织的不应期。并延长除极化组织的不应期。药理作用药理作用1 1、降低自律性、降低自律性（快反应细胞）（快反应细胞） ：对对浦浦肯肯野野纤纤维维作作用用最最强强，抑抑制制4 4相相NaNa+ +内内流流，降降低低浦浦氏氏纤纤维维，心房肌和心室肌自律性；心房肌和心室肌自律性；2 2、减慢传导、减慢传导（快反应细胞）（快反应细胞） ：用用奎奎尼尼丁丁后后，因因阻阻滞滞NaNa+ +内内流流 ，使使得得0 0相相除除极极速速度度和和幅幅度度降降低低，降低膜反应性；降低膜反应性； 使单阻使单阻双阻，取消折返；双阻，取消折返；3 3、绝对延长、绝对延长ERPERP阻阻滞滞3 3相相K K+ +外外流流， 3 3相相复复极极减减慢慢，延延长长复复极极化化过过程程；绝绝对对延延长长APDAPD及及ERPERP。奎尼丁(quinidine)奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相QSTB B 相应的心电图相应的心电图RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值APD降低膜反应性降低膜反应性延长延长ERPERP、APDAPD延长延长Q-TQ-T间期间期QRSQRS波加宽波加宽：给药前给药前：给药后给药后奎尼丁(quinidine)体内过程体内过程l吸收：口服吸收良好，生物利用度约吸收：口服吸收良好，生物利用度约80%80%l分布：血浆蛋白结合率分布：血浆蛋白结合率80%80%l代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性l排泄：肾排出排泄：肾排出奎尼丁(quinidine)临床应用临床应用l为为广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物，l适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常l也是重要的转复心律后，防止复发的药物之一。也是重要的转复心律后，防止复发的药物之一。n不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应：常见胃肠道反应：常见 2.2.金鸡纳反应：金鸡纳反应：久用久用 3.3.心脏毒性心脏毒性：较为严重：较为严重- -心律失常、心律失常、奎尼丁晕奎尼丁晕厥厥 4.4.低血压低血压n安全范围小，不良反应多，安全范围小，不良反应多，临床已少用临床已少用。 头痛、头晕头痛、头晕 恶心、腹泻恶心、腹泻 耳鸣、视力模糊耳鸣、视力模糊意识丧失意识丧失四肢抽搐四肢抽搐呼吸抑制呼吸抑制室颤室颤1 1、奎尼丁与地高辛合用、奎尼丁与地高辛合用: : 奎尼丁使肾对地高辛的清除率降低，从而抑制地高辛的排奎尼丁使肾对地高辛的清除率降低，从而抑制地高辛的排 泄，增强地高辛的血药浓度泄，增强地高辛的血药浓度; ;2 2、与抗凝药合用、与抗凝药合用: : 可竞争与血浆蛋白的结合率，可增加双香豆素、华法林的可竞争与血浆蛋白的结合率，可增加双香豆素、华法林的 游离药物浓度，使抗凝作用大大增强，甚至诱发出血；游离药物浓度，使抗凝作用大大增强，甚至诱发出血；3 3、与苯巴比妥合用、与苯巴比妥合用: : 苯巴比妥类肝药酶诱导剂能加速奎尼丁在肝中的代谢。苯巴比妥类肝药酶诱导剂能加速奎尼丁在肝中的代谢。 药物互相作用药物互相作用普鲁卡因胺（procainamide）n是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物n广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药n对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律对室性心律失常的作用优于奎尼丁失常的作用优于奎尼丁普鲁卡因胺（procainamide）药理作用药理作用 对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无无明显阻断明显阻断M-M-胆碱胆碱受体受体或或- -受体受体作用作用临床应用临床应用 临床主要用于室性心律失常临床主要用于室性心律失常, , 静注给药适用抢救危急病静注给药适用抢救危急病人；人； 不良反应不良反应 胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应 长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状（长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状（10%-20%10%-20%）（二）（二）BB类药物：类药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律利多卡因、苯妥因钠、美西律电生理特点：电生理特点：1 1、轻度阻、轻度阻Na+内流内流, ,促促K+外流外流 2 2、相对延长、相对延长ERP 3 3、频率依赖性、频率依赖性, ,浦氏纤维对其敏浦氏纤维对其敏 感感只对室性心律失常有效只对室性心律失常有效 （窄谱）（窄谱）利多卡因利多卡因（Lidocaine）药理作用药理作用 1 1、降低自律性、降低自律性（4 4相坡度，相坡度，浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性） 2 2、改善传导性：、改善传导性：细胞外细胞外K+低时促低时促K+外流致超极外流致超极化化 加快传导加快传导消除折返消除折返 心肌梗死区能减慢传导心肌梗死区能减慢传导消除折返消除折返 高浓度时或细胞外高高浓度时或细胞外高K+减慢传导减慢传导 3 3、ERPERP相对延长相对延长相对延长相对延长ERPERP 3 3相相K K+ +外流外流，复极加快，复极加快，APDAPD缩短，缩短，ERPERP缩缩短，但缩短短，但缩短APDERPAPDERP，所以相，所以相对延长对延长ERPERP，期前兴奋，期前兴奋 利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相动作电位时相QST相应心电图相应心电图Q-TQ-TRERPAPD普肯耶细胞普肯耶细胞A AB B心室肌心室肌变单向为双向传导阻滞变单向为双向传导阻滞心肌缺血心肌缺血-减慢传导减慢传导普肯耶细胞普肯耶细胞A AB B心室肌心室肌消除单向传导阻滞消除单向传导阻滞低血钾低血钾-加快传导加快传导利多卡因利多卡因n体内过程：体内过程：首关消除明显，常首关消除明显，常静脉给药静脉给药n临床应用临床应用F室性心律失常（首选药），室性心律失常（首选药），特别是急性心肌梗特别是急性心肌梗 死所致室性心律失常。死所致室性心律失常。F强心苷中毒引起的室性心动过速和室颤。强心苷中毒引起的室性心动过速和室颤。n不良反应：不良反应： CNSCNS症状：症状：眩晕、头痛、嗜睡、运动失调、感觉眩晕、头痛、嗜睡、运动失调、感觉异常等，过量可致呼吸抑制；异常等，过量可致呼吸抑制； 、度房室传导阻滞者禁用。度房室传导阻滞者禁用。苯妥英钠苯妥英钠（PhenytoinSodium）作用特点：作用特点：1. 1. 对心肌作用类似对心肌作用类似lidocainelidocaine 2. 2. 与强心苷竞争与强心苷竞争NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶，使强酶，使强 心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制 强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动 （对抗强心苷中毒所致（对抗强心苷中毒所致ArrArr） 3. 3. 肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢。肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢。应用：应用：主要用于主要用于强心强心苷苷类药物中毒所致的心律失常类药物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常不良反应：不良反应：见抗癫痫药一章见抗癫痫药一章 细胞膜细胞膜-90mv钠钾泵钠钾泵Na+K+美西律（mexiletine）特点：可口服，特点：可口服，F=90%, tF=90%, t1/21/2为为12h12h药理作用：药理作用：作用与利多卡因相似作用与利多卡因相似临床作用临床作用 室室性性心心律律失失常常, ,特特别别是是心心梗梗后后急急性性室室性性心心律律失失常常，常常用用于于维维持持利利多卡因多卡因的疗效。的疗效。（三）（三）CC类药物：类药物：重度阻滞重度阻滞NaNa+ +通道通道氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮普罗帕酮（propafenone） 与与普普萘萘洛洛尔尔化化学学结结构构相相似似，具具有有弱弱的的- -受受体体拮拮抗抗作作用用和和钙通道阻断钙通道阻断作用作用药理作用药理作用1.1.自律性自律性：降低浦肯野细胞的自律性降低浦肯野细胞的自律性2.2.传导性传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性3.3.APDAPD和和ERPERP：延长延长普罗帕酮（propafenone）特点：特点：1 1、本本类类药药物物的的钠钠通通道道阻阻滞滞作作用用强强，对对心心肌肌的的自自律律性性及及传传导导性性均均有较强的抑制作用，明显延长有较强的抑制作用，明显延长ERPERP，2 2、它们对、它们对室上性室上性和和室性室性心律失常均有效。心律失常均有效。 但但临临床床研研究究表表明明，本本类类药药物物致致心心律律失失常常作作用用明明显显，可可明明显显增增加加心心肌肌梗梗死死后后病病人人的的死死亡亡率率，故故除除普普罗罗帕帕酮酮在在我我国国仍仍可可用用于于严严重重的的室室性性及及室室上上性性心心律律失失常外，其它药少用（氟卡尼为美国为限制使用药，恩卡尼已停止生产）。常外，其它药少用（氟卡尼为美国为限制使用药，恩卡尼已停止生产）。同类药物：同类药物：氟卡尼（氟卡尼（FlecainideFlecainide）药理作用药理作用药理作用药理作用二、二、类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）（心得安）（心得安）n竞争性竞争性阻断阻断受体受体，抑制，抑制受体激活所介导的心脏受体激活所介导的心脏反应反应n抑制抑制NaNa内流内流，具有膜稳定作用，具有膜稳定作用普萘洛尔（心得安, propranolol ）n自律性：自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性的自律性n传导速度：传导速度：膜稳定型，膜稳定型，0 0相除极速率相除极速率传导速度传导速度nAPDAPD和和ERP: ERP: 延长房室结延长房室结ERPERP普萘洛尔（心得安, propranolol ）临床应用临床应用1.1.室室上上性性心心律律失失常常：如如窦窦性性心心动动过过速速( (首首选选药药) )、房房颤颤、房房扑扑及及阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速；特特别别是是交交感感神神经经兴兴奋奋性性过过高高，甲亢等引起的窦速效果更好甲亢等引起的窦速效果更好; ; 2.2.室性心动过速室性心动过速：室早、室速（运动、情绪波动所致）：室早、室速（运动、情绪波动所致）禁忌症：禁忌症： (1)(1)心动过缓、重度房室传导阻滞者心动过缓、重度房室传导阻滞者; ; (2) (2)心功能不全、支气管哮喘心功能不全、支气管哮喘( ( 2 2受体受体) )病人；病人； (3)(3)有使用依赖性，突然停药，可产生反跳现象；有使用依赖性，突然停药，可产生反跳现象； (4)(4)长期应用对脂质、糖代谢有不良影响，高血脂、高血糖的长期应用对脂质、糖代谢有不良影响，高血脂、高血糖的病人不能用。病人不能用。普萘洛尔（心得安, propranolol ） 1 1受体阻断药受体阻断药: :美托洛尔美托洛尔作用特点：作用特点： 选选择择性性阻阻断断 1 1 受受体体，抑抑制制窦窦房房结结、房房室室结结的的自自律律性性和和传传导导性性。对对儿儿茶茶酚酚胺胺升升高高引引起起的的室室上上性性心心律律失失常常效效果果最最好好，对对急急性性心心肌肌梗梗死死患患者者，可可明明显显减减少少室室性性心心动动过过速速及及室室颤的发生，从而减低病死率。颤的发生，从而减低病死率。三、三、类药类药延长动作电位时程药延长动作电位时程药药理作用 抑制多种离子通道：抑制多种离子通道：K K+ +（主）、（主）、 NaNa+ +、CaCa2+ 2+ 通道；通道； 阻断阻断 、受体受体 1 1、自律性、自律性：窦房结、浦肯野纤维窦房结、浦肯野纤维 2 2、传导、传导：房室结、浦肯野纤维（房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）通道）3 3、APDAPD和和ERPERP：心房和浦肯野纤（阻心房和浦肯野纤（阻K+通道）通道）4 4、阻断、阻断 、 受体受体（非竞争性），松弛血管平滑（非竞争性），松弛血管平滑肌肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量，扩冠脉，减少心肌耗氧量胺碘酮（胺碘酮（Amiodarone）作用特点 慢效、长效、广谱慢效、长效、广谱应用应用 1 1 1 1、各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常2 2 2 2、也适用于冠心病引起的心律失常也适用于冠心病引起的心律失常也适用于冠心病引起的心律失常也适用于冠心病引起的心律失常不良反应不良反应1 1甲状腺功能亢进或低下：发生率约甲状腺功能亢进或低下：发生率约9%9% 因含碘过多（因含碘过多（37.2%37.2%）之故；碘过敏）之故；碘过敏2 2角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复4 4肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重 5 5心律失常或加重心功能不全：心律失常或加重心功能不全：iviv时较易出现时较易出现注意：注意：与、类抗心律失常药合用可引起窦 性心动过缓，甚至停搏，房室传导阻滞禁用禁用。 索他洛尔（索他洛尔（sotalolsotalol）n 兼具阻滞兼具阻滞K K+ +通道和通道和阻断作用，阻断作用，n 明显延长明显延长APDAPD和和ERPERP。n 口服吸收快,F=90%100%,无首过消除。 n 用于各种心律失常，不良反应少。用于各种心律失常，不良反应少。四、四、类药类药钙拮抗药钙拮抗药维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）（戊脉安）（异博定）（戊脉安）（异博定）作用：作用：选择性阻滞慢钙通道，抑制选择性阻滞慢钙通道，抑制CaCa+ +内流内流 1 1、窦房结及房室结自律性、窦房结及房室结自律性 2 2、传导、传导、ERPERP，利于消除折返，利于消除折返 3 3、心肌收缩力、心肌收缩力，耗氧，耗氧 4 4、外周血管扩张，血压、外周血管扩张，血压应用：应用：室上性心律失常室上性心律失常 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（首选）（首选） 1.1.避免与避免与受体阻断药合用受体阻断药合用。 2.II2.II、III III 度房室传导阻滞、心衰、心源性度房室传导阻滞、心衰、心源性休克者禁用休克者禁用, ,以免加重心脏抑制。以免加重心脏抑制。受体阻断药受体阻断药抑制心肌收缩系统抑制心肌收缩系统 如如: :心缩力心缩力, ,心输出量心输出量, ,心率心率 维拉帕米（异搏定维拉帕米（异搏定)抑制心肌起搏、抑制心肌起搏、 传导系统传导系统 二者合用二者合用全面抑制心脏全面抑制心脏作用机制：作用机制：作用于作用于G G蛋白偶联的腺苷受体，蛋白偶联的腺苷受体，激活激活K KAchAch通道通道1 1、抑制窦房结传导，降低自律性；、抑制窦房结传导，降低自律性；2 2、减慢房室传导：降低心室率；消除房室结内折返；、减慢房室传导：降低心室率；消除房室结内折返；3 3、延长房室结的、延长房室结的ERPERP：消除房室结内折返形成：消除房室结内折返形成 。 临床应用：临床应用： 1 1、迅速终止、迅速终止折返性室上性心律失常折返性室上性心律失常; ; 2 2、室上性心动过速和预激综合征，、室上性心动过速和预激综合征，V V类类- -其他类其他类腺苷（腺苷（adenosine）抗心律失常药分类抗心律失常药分类 类别类别作用机制作用机制电生理作用电生理作用药物药物 类类钠通道阻断药钠通道阻断药A适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道 中度抑制中度抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导 奎尼丁奎尼丁 延长延长APD和和ERP,加宽加宽QRS波波 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 B轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道 轻度抑制轻度抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导 利多卡因利多卡因 缩短缩短APD,相对延长相对延长ERP 苯妥英钠苯妥英钠 C 明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道明显抑制明显抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导普罗帕酮普罗帕酮APD和和ERP改变不明显改变不明显,氟卡尼氟卡尼加宽加宽QRS波波类类 -R阻断药阻断药抑制抑制0期期Vmax,降低自律性降低自律性普萘洛尔普萘洛尔延缓传导延缓传导美托洛尔美托洛尔 类类延长延长APD和和ERP药药阻断阻断K+K+通道通道,Na+,Na+通道通道 延缓延缓复极化，延长不应期，复极化，延长不应期，胺碘酮胺碘酮对对0期期Vmax影响不明显影响不明显溴苄胺溴苄胺类类钙钙拮拮抗抗药药延延长长动动作作电电位位1、2期期维维拉拉帕帕米米抑制抑制4期去极化期去极化,自律性下降自律性下降地尔硫卓地尔硫卓心律失常心律失常首选药首选药窦性心动过速窦性心动过速病因治疗，病因治疗，普萘洛尔房颤、房扑房颤、房扑心室率：强心苷心室率：强心苷转律：奎尼丁转律：奎尼丁房早房早普萘洛尔（心得安）心得安）阵发性室上速阵发性室上速维拉帕米维拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因强心苷中毒致室速强心苷中毒致室速苯妥英钠苯妥英钠阵发性室速阵发性室速利多卡因利多卡因室颤室颤利多卡因利多卡因 第四节、快速型心律失常的药物选用第四节、快速型心律失常的药物选用 快速型心律失常的用药原则快速型心律失常的用药原则治疗目的：治疗目的：1 1、恢复并维持窦性心律，缓解症状、恢复并维持窦性心律，缓解症状 2 2、改善生活质量、改善生活质量 3 3、预防因心律失常发生的死亡、预防因心律失常发生的死亡 4 4、延长生存期、延长生存期用药原则用药原则 1 1、针对原发病，去除诱因、针对原发病，去除诱因 2 2、以最小剂量取得满意疗效、以最小剂量取得满意疗效 3 3、先降低危险性，后缓解症状、先降低危险性，后缓解症状 4 4、注意药物的不良反应及致心律失常作用、注意药物的不良反应及致心律失常作用心律失常的发生机制？心律失常的发生机制？抗心律失常药的抗心律失常药的作用机制作用机制？抗心律失常药抗心律失常药分类分类及各类及各类代表药物代表药物？常用常用抗心律失常抗心律失常药药的的药理作用药理作用、作用机制、作用机制、临临床应用、床应用、主要不良反应？主要不良反应？掌握要点掌握要点