急性心力衰竭治疗现状与进展急性心力衰竭治疗现状与进展 急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHF）是指由于心脏是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史均可发生。心功能既往有无心脏病病史均可发生。心功能异常可能是收缩功能异常，亦可能是舒异常可能是收缩功能异常，亦可能是舒张功能异常，还可以是心律失常或心脏张功能异常，还可以是心律失常或心脏前负荷和后负荷失调。前负荷和后负荷失调。AHFAHF通常是致命的，通常是致命的，需要紧急治疗。需要紧急治疗。 急性心力衰竭的治疗一一 AHF AHF的治疗目标的治疗目标1.急诊处理目标： 改善症状，稳定血流动力学状况。主要是增加心脏排血量和每搏量，降低肺毛细血管嵌顿压和右房压。2.治疗的主要目的： 降低住院期间和远期死亡率。 急性心力衰竭的治疗二二 AHFAHF的氧疗和通气支持的氧疗和通气支持1.AHF患者氧疗的原则： 维持SaO2在9598% 凭感觉高浓度给氧，对于无低氧血症的AHF患者的疗效尚有争议，甚至是有害的。 急性心力衰竭的治疗二二 AHFAHF的氧疗和通气支持的氧疗和通气支持2.无气管插管的通气支持： 持续气道正压通气（CPAP）和无创性正压机械通气（NIPPV）. 基本原理：降低心脏前、后负荷；改善气体交换； 减轻呼吸机负荷；改善心肌缺血. AHF时采用CPAP和NIPPV能显著减少气管插管机械通气的需要. 急性心力衰竭的治疗二二 AHFAHF的氧疗和通气支持的氧疗和通气支持3.AHF时气管插管机械通气： 有创通气仅用于无创给氧及药物治疗无效时及呼吸机疲劳时，对于急性心梗造成的肺水肿也可使用。 急性心力衰竭的治疗三三 AHFAHF的药物治疗的药物治疗1.吗啡类药物的使用： 一般用于严重AHF的早期阶段特别是病人不安和呼吸困难时。 用法：吗啡3mg iv 必要时15分钟后可重复一次。 急性心力衰竭的治疗三三 AHFAHF的药物治疗的药物治疗2.2.血管扩张剂：血管扩张剂： AHF AHF表现为低灌注、少尿及淤血体表现为低灌注、少尿及淤血体征，但收缩压征，但收缩压100100mmHgmmHg，或者为了降低或者为了降低前负荷，推荐使用血管扩张剂。前负荷，推荐使用血管扩张剂。 ESC ESC推荐硝酸盐、硝普钠及脑钠素为推荐硝酸盐、硝普钠及脑钠素为代表的血管扩张剂治疗代表的血管扩张剂治疗AHFAHF。 三三 AHFAHF的药物治疗的药物治疗2.2.血管扩张剂：血管扩张剂：（1 1）硝硝酸酸盐盐：特特别别适适用用于于ACSACS的的病病人人。可可以以扩扩张动、静脉，减轻前、后负荷。张动、静脉，减轻前、后负荷。用用法法：可可口口服服、吸吸入入及及静静脉脉给给予予，硝硝酸酸甘甘油油从从2020ugminugmin开开 始始 逐逐 渐渐 增增 加加 剂剂 量量 , ,最最 大大 量量200200ugminugmin，应应严严密密观观察察血血压压，一一般般应应使使平平均均血血压压降降低低1010mmHgmmHg，但但如如收收缩缩压压降降至至90-100 11mgKgmgKg）时，就有反射性血管时，就有反射性血管收缩的可能。与慢性心衰不同，在收缩的可能。与慢性心衰不同，在AHFAHF使用利使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内减少神经内分泌系统的激活减少神经内分泌系统的激活。三三 AHFAHF的药物治疗的药物治疗3.3.利尿剂：利尿剂： 利尿剂抵抗及副作用应高度重视利尿剂抵抗及副作用应高度重视。（1 1）利尿剂抵抗的原因）利尿剂抵抗的原因 a. a.血管内容量丢失血管内容量丢失 b. b.神经内分泌激活神经内分泌激活 c. c.容量丢失后钠的再摄取容量丢失后钠的再摄取 d. d.远端肾单位肥大远端肾单位肥大 e. e.肾小管分泌减少（肾衰，肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDsNSAIDs） f. f.肾灌注减少（低心输出量）肾灌注减少（低心输出量） g. g.肠道功能损害影响口服利尿剂吸收肠道功能损害影响口服利尿剂吸收 h. h.药物和饮食不配合（摄入钠盐）药物和饮食不配合（摄入钠盐） 三三 AHFAHF的药物治疗的药物治疗 3. 3.利尿剂：利尿剂：(2)(2)利尿剂抵抗的治疗对策利尿剂抵抗的治疗对策a.a.限制钠的摄入，保持电解质稳定限制钠的摄入，保持电解质稳定b.b.利尿剂联用利尿剂联用c.c.纠正低血容量纠正低血容量d.d.利尿剂与多巴安类药物的联用利尿剂与多巴安类药物的联用e.e.增加利尿剂的剂量或给药频度增加利尿剂的剂量或给药频度f.f.使用静脉给药使用静脉给药 g.g.减少减少ACEIACEI剂量或使用很低剂量的剂量或使用很低剂量的ACEIACEIh.h.如果对上述治疗无效考虑超滤或血透如果对上述治疗无效考虑超滤或血透急性心力衰竭的治疗三三 AHFAHF的药物治疗的药物治疗4.4.非洋地黄类正性肌力药物：非洋地黄类正性肌力药物： 在在最最佳佳剂剂量量的的利利尿尿剂剂和和扩扩管管剂剂治治疗疗后后，AHFAHF存存在在外外周周低低灌灌注注时时（低低血血压压、肾肾功功减减退退）是是正正性性肌肌力力药药物物的的应应用用指指征征，可可短短期期使使用用。此此类类药药物物通通常常指指磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂，肾肾上上腺腺素素能能激激动动剂剂和和钙钙增敏剂三类。增敏剂三类。三三 AHFAHF的药物治疗的药物治疗4.4.非洋地黄类正性肌力药物：非洋地黄类正性肌力药物：(1)(1)多巴胺：多巴胺：可作为正性肌力药物可作为正性肌力药物（2ugKg.min2ugKg.min）用于用于AHFAHF伴有低血压的患者。伴有低血压的患者。(2)(2)多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2 23 3 ugug（Kg.minKg.min），），根根据需要可增加到据需要可增加到20 20 ugug（Kg.minKg.min）。）。正在接正在接受受-受体阻滞者，需增加到受体阻滞者，需增加到151520 20 ugug（Kg.minKg.min）。）。(3)肾上腺素：肾上腺素：0.050.5 ugug（Kg.minKg.min） ivgttivgtt三三 AHFAHF的药物治疗的药物治疗4.4.非洋地黄类正性肌力药物：非洋地黄类正性肌力药物：（4 4）磷酸二酯酶抑制剂：）磷酸二酯酶抑制剂：米力农和依诺西蒙米力农和依诺西蒙 机理：正性肌力作用和扩血管作用机理：正性肌力作用和扩血管作用 用用法法：由由于于该该类类药药物物作作用用不不涉涉及及-受受体体，因因此此在在使使用用-受受体体阻阻滞滞剂剂时时，正正性性肌肌力力的的作用能保留。作用能保留。三三 AHFAHF的药物治疗的药物治疗4.4.非洋地黄类正性肌力药物：非洋地黄类正性肌力药物：（5 5）左西孟坦（）左西孟坦（LevosimendonLevosimendon）: :用于收缩功用于收缩功能障碍所致有症状的低心输出量不伴低血压能障碍所致有症状的低心输出量不伴低血压者。者。 机机理理：促促使使收收缩缩蛋蛋白白对对CaCa2+2+敏敏感感，产产生生正正性性肌肌力力作作用用；促促使使平平滑滑肌肌K K+ +通通道道开开放放，产产生生外外周扩血管作用。半衰期周扩血管作用。半衰期8080小时。小时。 用用法法：负负荷荷量量12122424ugKg,iv10min,0.05ugKg,iv10min,0.050.2ug0.2ug（Kg.minKg.min） ivgtt ivgtt 维持。维持。三三 AHFAHF的药物治疗的药物治疗5.5.其它药物其它药物（1 1）钙拮抗剂：）钙拮抗剂：在在AHFAHF治疗中不推荐使用钙拮抗剂治疗中不推荐使用钙拮抗剂（2 2）ACEIACEI类类药药物物：ACEIACEI不不适适用用于于早早期期稳稳定定的的AHFAHF患患者者。由由于于ACEIACEI改改善善心心梗梗后后AHFAHF患患者者预预后后，应应在在严严密密监监测测血血流流动动力力学学指指标标下下，小小剂剂量量口口服服，避避免免静静脉使用。脉使用。（3 3）洋洋地地黄黄：AHFAHF出出现现第第三三心心音音，左左室室明明显显扩扩大大和和静静脉脉怒怒张张者者，应应用用洋洋地地黄黄可可轻轻度度增增加加心心输输出出量量并并降低充盈压，但应注意洋地黄的禁忌症。降低充盈压，但应注意洋地黄的禁忌症。（4 4）氨茶碱、中药等）氨茶碱、中药等急性心力衰竭的治疗四 AHF的机械辅助循环 1.1.主动脉内气囊反搏治疗。主动脉内气囊反搏治疗。 2. 2.学滤及血液透析。学滤及血液透析。