头颈部创伤概说头颈部创伤概说意外事故死亡率占十大死亡原因之第四位，但在四十岁以下则占第一位发生率则男性多于女性，而交通事故占了一半以上，其中头颈部外伤占交通事故一半；在急诊室每天可见到许多头颈部外伤的病人，而颈部受伤患者往往容易在第一时间被忽略，以致于造成不能弥补的终身遗憾；本节在于使各位学员了解在第一次接触到头颈部创伤病患时如何作适当之处置及判断，并以实例作教学。头部创伤头部创伤 1)原因：(1) 交通事故：以摩托车车祸引起之头部外伤占有重要之比例， 多数均因未带安全帽造成(2) 高处摔伤：如高处工作者不小心摔下(3) 暴力打击(4) 运动伤害(5) 其它头部创伤头部创伤4)情形：(1) 初发性伤害：直接因外力造成颅骨及内部的伤害如： 头皮外伤：裂伤及挫伤 头骨骨折： 硬脑膜外出血 硬脑膜下出血 蛛网膜下出血 脑震荡、脑挫伤、脑内出血、神经撕裂伤 脑神经伤害(2) 次发性伤害：因初发性伤害引起脑内各种程度之病变而使脑压增高 (IICP)造成的伤害 脑肿胀 (brain swelling) 中线移位 (midline shift) 脑梗塞 (infarction)：出血性及缺血性头部创伤头部创伤5)分类：头皮外伤：头皮受伤处可间接告诉我们该部位有否脑损伤，但没有头皮外伤亦不表示没有颅内的伤害。头部创伤头部创伤颅骨骨折 (Skull fracture)： 解剖上的分类： A. 颅穹窿骨折(Vault fracture) 此为最常见而大部份为线状骨折(linear)。此骨折如 发生在颞部造成中硬脑膜动脉破裂，产生硬脑膜外血 肿。 B. 颅底骨折 (Basilar fracture)： 此种骨折多半贯穿岩样骨及副鼻窦，因硬脑膜破损而造 成脑脊髓液耳漏或鼻漏，容易引起脑膜炎。头部创伤头部创伤 病理上的分类： A. 线状骨折。 B. 复杂性 (comminuted) 及凹陷性骨折。 C. 外凹性骨折 (growing fracture)。 骨折引起之征候： A. 熊猫眼 (Raccoon eye) 为前颅窝之骨折引起眼皮一圈 界限明显的青肿。 B. 耳部后瘀血 (Battles sign) 为后颅窝之骨折，伤及岩样 骨，血液经骨膜下流至乳突处，于耳后形成瘀血。 C. 脑脊髓液耳漏及鼻漏，有耳漏 (otorrhea) 代表中颅窝 之骨折，鼻漏 (rhinorrhea) 代表前颅窝之骨折，若两 个星期内均不停止，则要作进一步检查，并考虑作修补 术，否则易引起脑膜炎。头部创伤头部创伤脑震荡 (Brain concussion)一般定义的脑震荡为无脑实质的损伤，祇是脑外伤引起暂时性的意识障碍、眩晕、恶心、呕吐；但最近实验发现脑震荡虽无脑实质伤害，但脑血流有降低的现象，可持续数月之久，故有此患者在数个月后仍有头痛、头晕、记忆力减退等所谓脑震荡后遗症。脑挫伤 (Brain contusion)脑实质的损伤，肉眼可看见，其可产生蛛网膜下腔出血、急性硬脑膜出血及脑内出血等头部创伤头部创伤蛛网膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage)因脑回表面血管破裂血液流入蛛网膜下腔，血液往往积在脑沟(sulcus)中或脑池、脑裂中(如sylvian fissure)，患者常有严重头痛，颈部僵硬；这往往要与血发性蛛网膜下腔出血分别，所以病史的讯问很重要，因为75% 的自发性蛛网膜下腔出血是因脑血管瘤破裂所引发的，因此治疗方法并不完全一样。硬脑膜上出血 (Epidural hemorrhage)大多数患者有清明期(lucid interval)，然后再发生意识障碍，主要为中硬脑膜动脉破裂而积血于颞部硬脑膜上；死亡率小于10%，如争取时效很积极的话，愈后很好。头部创伤头部创伤硬脑膜下出血 (Subdural hemorrhage)通常为皮质血管 (cortical vessels)破裂所引起，由于撞击力穿过有缓冲作用的硬脑膜及脑脊髓液，所以力量通常很大，往往伴有脑实质伤害，在急性硬脑膜下出血死亡率可到 45-70%。硬脑膜下出血依内膜形成与否来区分，若己形成内膜(inner membrane)，则称为慢性硬脑膜下出血，否则为急性硬脑膜下出血。脑内出血 (Intracerebral hemorrhage)合并有脑挫伤及脑水肿，为严重的头部外伤，主要发生在额叶和颞叶。 头部创伤头部创伤急诊检查1、体检和神经系统检查2、血型、血常规、肝肾功能颈部创伤颈部创伤头部外伤非常容易合并项部受损，但往往被忽略，而造成永久性之神经学损伤。1). 颈部外伤原因：(1) 造成脊椎及脊髓损伤的主因是由于交通事故、跌倒、运动伤害及 受钝器打击所造成的。其伤害的机转不外乎脊椎受到外力挤压、 过度弯曲、过度伸张、侧弯、旋转及拉力而导致脊椎的骨折、脱 位而伤及脊髓。(2) 头部外伤昏迷不醒的病患、高速的交通事故造成的伤患、锁骨以 上有外伤的病患或跳水、滑雪或激烈运动伤害的病人，易伴有脊 髓损伤，在未证实其脊椎是正常以前，一概需假设病人有脊椎外 伤来搬运处理。颈部创伤颈部创伤2). 注意事项：(1) 紧急处理此类病患的原则是避免不当的处理、搬动或不正确的 固定而造成脊髓的二度伤害。(2) 头部外伤昏迷不醒的病患如同时有脊椎外伤，常因病人无法血 诉疼痛或神经力能的缺失，以致延误诊断，或因躁动而加重了 脊髓的伤害。故在照头部 X 光的同时，应加照颈部 X 光以确 定颈椎是否正常。到院前处置：到院前处置：意外发生现场的处置意外发生现场的处置一位头部外伤患者的可能因急性心脏病、新陈代谢问题(糖尿病昏迷、酒精中毒)或脑中风等原发病情所使然，或有多处外伤，或只是单纯头部外伤，有时不得而知，但不论如何，以 ABCDEs 急救的准则是不变的。 到院前处置：到院前处置：1) 保持呼吸道通畅清除口腔内之异物，若有呕吐时，将病人侧卧，当呼吸有困难时，或摸不到脉搏时，应立刻施行人工心肺复苏术，情况许可或有接受过高级心脏救命术，可断然施行气管内插管术。2) 止血流血过多可以造成休克而死亡，若患者在身体某部位有大量出血，应该立刻以压迫止血法及伤口的暂时包扎，将血止位，然后快速转至有专科医师所在的医院处理。头皮的出血比较容易用压迫止血法止血，但由外耳道或鼻孔流出之血水不要一直想去止住。只要用无菌纱布或棉花轻轻塞住即可，因为此血水可能伴有脑脊髓液，当头部外伤造成脑压过高若不让脑脊髓液流出更易使病情恶化。(1).视诊： 首先查看头部有否变形，有没有撕裂伤，头发是否有地方很湿可能有出血，亦可能为受伤处；外耳道或鼻孔有否流血水？若此血水滴到纱布、枕头套上会有类似两层深浅同心圆红色血，可能伴有脑脊髓液，亦即可能颅底有骨折。 看瞳孔是否等大，借光照射看瞳孔是否有反应。记住：当瞳孔不等大可能代表受伤很严重，己有脑干压迫；但要先知道此病人原先有否白内障或义眼。 眼眶周围是否有青紫？浣熊眼(Raccoon eye)，要怀疑有前颅窝骨折。 耳后是否有青紫？巴氏征侯 (Battles sign)，要怀疑有岩样骨折。 有否异物插入头部，若有异物在头部，千万不要想办法拔除，只要将伤口与异物固定包扎即可。 看颈部有没有瘀青及肿涨，这通常是看不出来的，若伤者清醒，可问他项部是否疼痛、僵硬、麻木，请他活动四肢看看有没有力气，若有以上情形，则搬运病患要依输送患者作业程序。 (2) 触诊： 将在先前视诊看到头发疑似流血处，将头发分开确定有否头皮裂伤，此时可用干净纱布将其包扎。 确定头骨变形处有否骨折，骨折处可能即是脑部有受伤处，不可用力压迫以免引起脑压过高。 输送患者输送患者头部外伤患者在诊断确定前一定要怀疑有否合并颈脊椎骨折，因此移动病人时必须同时固定颈椎，以免未知之可能颈脊椎骨折因为搬运病人不当造成永久性脊髓伤害，形成四肢瘫痪。在病人以下情况有变化时，要重复检查：1.神智逐渐昏迷。2.血压、脉搏有改变。3.运送时间须长久。记录：记录：目前急救医疗网在推动EMT(Emergency Medical Technician)紧急医疗救护员之训练，因此我们再三要求EMT人员在处理后一定要予以记录伤者的生命征象、神智昏迷指数、发生原因及受伤当时情况等，这样转送病人给在医院的医护人员时，才可把握重点，减少时间的浪费。 初级评估及处置：初级评估及处置：ABCDEs(1) Airway (呼吸道)：维持通畅并保护颈椎。(2) Breathing(呼吸)：给予正压通气。(3) Circulation(循环)：控制出血。(4) Disability (Neurolagical status)：神经学状态检查。(5) Exposure (暴露)/Environmental(环境)：脱掉病患所有衣物但要避免 低体温, 尤其给予大量输液(血)时要加温。保护及维持颈稳固快速神经学检查1.) 瞳孔反射及大小2.) AVPU或初步GCS分数判定(参考附表) (1) A (Alert) ：意识清楚 (2) V (Response to Vocal stimuli) ：对声音刺激有反应 (3) P (Response only to Painful stimuli) ：对痛刺激有反应 (4) U (Unresponse to all stimuli) ：对所有刺激无反应 次级评估及处置：1.视诊整个头部，包括脸部1.) 是否有撕裂伤2.) 是否有脑脊液从鼻及耳道漏出2.触诊整个头部，包括脸部1.) 是否有骨折2.) 是否于骨折下潜藏有撕裂伤3.视诊所有头皮撕裂伤1.) 是否有脑组织外漏2.) 是否有凹陷之头颅骨折3.) 是否有其它组织碎片4.) 是否有脑脊液漏出4.实行神经学检查及决定GCS分数1.) 眼睛张开反应分数2.) 最佳肢体运动反应分数3.) 发音反应分数4.) 瞳孔反射5. 检查脊椎1.) 针对压痛部位触诊，必要时给予颈圈固定2.) 必要时，加照颈椎侧面X-光6. 决定外伤之程度范围7. 持续反复再评估病患:观察病患恶化的征象1.) 经常评估2.) 参数评估：心电图监视器、脉搏氧气监视器3.) 切记!反复再评估 ABCDEs病史询问受伤机转，但往往无法从病人本身获知，所以大部分都由到院前之输送人员及家属得知病人情况如下：1.受伤的时间、地点、有否其它隐藏的疾病(underlying disease)如高血压、糖 尿病。2.受伤后有无意识的改变，有否用过什么药物？尤其是镇定剂或安眠药，因上述药会影响判断。以上可用 ”AMPLE” 方式向病史可达此目的：A：Allergies (过敏反应)M：Medication currently used (一般药物使用情况)P：Past illness(过去曾有之疾病)/Pregnancy (怀孕与否？周数)L：Last meal (受伤前最后一次吃东西之时间)E：Events/Environment related to the injury (和这次受伤之相关事件/环境)身体检查评估头部状况并确认所有相关及重大伤害，包含撕裂伤、瘀伤、骨折情形等_.有下列几项：1.眼睛部分1)视力2)瞳孔大小3)眼睑和眼底是否出血4)穿透伤5)摘下隐形眼镜6)晶状体脱位7)眼球压迫2.上颚颜面部分：1)此部分受伤，通常不会合并呼吸道阻塞或大出血，所以可于病人稳定或具 生命威胁之伤害处理后再做治疗。2)此部分受伤常有筛骨板之骨折，若要放胃管时，则由口道置入。3.颈部颈椎伤害常合并于头部外伤，所以在未完全排除颈椎受伤前要维持并固定颈椎，但无神经学上之损伤表现，不能完全排除颈脊椎受伤。检查包含：1)视诊：气管偏离中线与否，喉部是否有骨折情形。2)听诊：颈动脉有无杂音或脉搏。3)触诊：颈椎压痛点、皮下气肿、颈动脉搏动情形4)神经学评估：若有无法解释或单一上肢麻痹时要高度怀疑颈神经根受损且 及早确认。检查及检验1.头颅骨及颈椎之X-光检查2.头部计算机断层(CT of head)3.例行之实验数据检查：CBC/DC, SMA, PT/APTT,血型/备血处置：1.轻度头部外伤之处置1)定义：病人意识清楚，GCS分数为14-15。2)病史： 姓名、年纪、性别、职业 受伤机转、时间 受伤后是否有立即意识丧失情况 受伤后之意识情况 失忆症(amnesia)：回溯性、顺行性 头痛：轻度、中度、重度 抽筋3)一般身体检查：排除其它系统之伤害4)神经学检查5)颈椎及其它必要性之X光检查6)血中酒精浓度及尿液毒物筛检7)除了完全无症状且神经学完全正常之病人，否则所有病人理想状况下都要 做头部计算机断层检查8)病人要留观，住院或出院： (1)留观或住院 a.异常计算机断层 b.所有头部穿透伤 c.丧失意识之病史 d.意识渐差 e.中度及重度头痛 f.明显酒精/药物中毒 g.头颅骨折 h.脑脊液鼻漏或耳漏 i.明显相关损伤 j.回家无人照顾 k.失忆症(amnesia) (2)出院： a.病人神智清楚、计算机断层无异常或已观察6小时无异常 b.讨论如果有任何问题发生，即回诊并给予“注意事项表格” c.安排门诊追踪，通常于1周内2.中度头部外伤之处置： 1)定义：病人意识混乱 (confused) 或嗜睡 (somnlent)，但仍可遵循简单 指令；GCS分数为 9-13 2)初步检查： (1)同轻度头部外伤之处置，加上基本血液检查 (2)所有病人都要做头部计算机断层 (3)收住院观察 3)住院后： (1)经常做神经学检查 (2)如果状况恶化或出院前再追纵计算机断层 如果病人改善(90%) a.出院 b.追踪 如果病人恶化(10%)：即病人无法遵循简单指令则重复电 脑断层且按照严重头部外伤之处置原则3.严重头部外伤(GCS分数：3-8)处置：1)初级评估及急救： (1)严重头部外伤常合并 低血压(SBP 95mmHg) 低血氧(PaO2 65mmHg) 贫血(Hct 30%) 故心肺功能之稳定要快速完成 (2)处置方式 呼吸道及呼吸：维持 PaCO2 介于25至35mmHg之间 循环：脑损伤除非是延脑衰竭之末期，否则低血压必有其它原因， 如胸、腹、骨盆或其它大量内或外出血，但若给大量输液，仍无反应 ，则要重回到神经学检查。2)次级评估： 50%的病人会合并有其它系统之损伤，要做一系列检查，并照会其它相关次 专科照护。3)神经学检查 A.意识状态： 若以昏迷、半昏迷、痴呆 它每个人对定义了解的不同，则意识状态的 程度解释不一。自从1974年 Dr.Jennett 提出了 Glasgow Coma Scale， 以分数作意识状态的判定，对昏迷程就有了客观的了解(如前附表) 。 患者作了以上的处理，在意识状态我们先以 Glasgow Coma Scale，给病 人分数，使每位医护人员看到这分数后在客观上大概可了解到患者昏迷 程度。 B.瞳孔变化： 正常瞳孔约 2mm 5mm之间，瞳孔扩大表示第三脑神经受压迫或麻痹， 除开直接第三脑神经外伤外，常表示有同侧钩回脱出(uncal herniation) ，显示同侧可能有脑挫伤、脑水肿或脑出血。 C.呼吸状态： 钱氏呼吸(Cheyne-Stokes respiration):表示两侧大脑半球深部或间脑 病变。 桥脑过度呼吸(Pontine hyperventilation)：表示中脑下部和桥脑上、 中部之病变。 闭气式呼吸(Apneutic respiration)：常见于桥脑中、下段病变。 丛集式呼吸(Cluster respiration)：表示延髓上段病变。 失调性呼吸(Ataxic respiration)：常为延髓中、下段之病变。 D.脑干反射(Brain stem reflex)4)诊断步骤： 神经外科最注重病变的位置，若位置判断不准，手术失率会很大，所以定 位(localization)很重要。 A.头部 X 光检查(skull routine) 这是最基本也是重要的检查，虽然只有约30%头部外伤患者发生颅骨骨 折，但此项检查可告诉我们颅骨骨折的型态及要怀疑是否有颅内外伤。 B.颈椎 X 光检查 一个突发剧烈的头部撞击，颈椎的前后震动很大，往往产生颈脊骨折或 虽无骨折却有脊髓外伤造成下肢瘫痪，所以在作头部 X 光检查同时，一 定要照椎侧位像，以免有忽略之缺失。 C.计算机断层摄影(axial computed tomography) 自从1972年发明以来，对神经医学是一重大突破与贡献，它可很明确的 对病灶定位(localization)，并可以此作追踪检查，是现在神经外科不 可或缺的仪器。 D.血管摄影4. 头部外伤之内科治疗(1)卧床姿势头部抬高3045度，使静脉回流通畅，减轻脑水肿，翻身时头颈躯干在一直线以免颈部扭曲压破内颈静脉妨碍血流。(2)氧气给予昏迷病人最好使动脉血中二氧化碳浓度保持在2535mmHg，氧气浓度增加。(3)体温控制体温过高可增加全身新陈代谢率，脑血流增加而增加脑压，故有人提出低温疗法以减少脑内新陈代谢率及血流，以降低脑压。(4)营养给予平常在急性期我们每天限制水份在10001500c.c左右，但现在高营养的给予(hyperalimentaation)，可减少死亡率及致病率(mortality & morbidity)，所以患者最好给了中央静脉压测定器(C.V.P.) ，以在 C.V.P. 在常范围内依每日所需之基本量给予高营养治疗。(5)脑压测量(ICP monitoring)在神经外科加护病房，ICP的测定是必须的，可因连续的脑压测定而予以不同适当的处理。(6)重巴比妥酸盐昏迷疗法(Heavy barbiturate coma)主要降低脑部新陈代谢率，使脑电波成为等位状态(isoelectric)，停止脑部活动，当急性期过后，可让正常或缺血的脑细胞有机会恢复。此种疗法因造成病人完全昏迷状态 ( GCS：3)，不能观察病程之进行，另外会抑制淋巴球的活动，造成肺炎产生，所以除了设备完善，医疗照顾好的医院可使用外，其它地方使用要千万留意。(7)高压氧治疗 (Hyperbaric oxygenation)因设备及呼吸器之搬运有其先天限制，所以很少被使用。(8)类固醇 (Steroid)：可消除脑部组织肿胀情形(9)降脑压药物：mannitol 及 furosemide (lasix)5. 头部外伤之外科之治疗(1)头皮裂伤： 因头皮的血液循环非常良好，对裂伤的部份一定要清洗干净，周围五公分 之头发要剃光，予以整层一次缝合。(2)颅内出血： 现在因有计算机断层摄影，可很迅速及正确作诊断，以决定是否需要手术， 除非在急诊室为了争取时效，当场作钻孔探查术引流硬脑膜上、下之出血 ，减少脑压以挽救生命，否则要立即将患者送至有神经外科医师的医院手 术治疗或会诊神经外科医师。会诊、住院及转院：1. 会诊：头部外伤可能合并其它系统之损伤，要会诊各次专科照护处置2. 住院：参照处置1-3之住院部分3. 转院：1)病人恶化，本身无法检查或处置时，则转院至可检查及处置之医院2)转送病人(参照到院前之处置2)3)转送过程中：重复检查及记录(参照到院前之处置3.4)陷阱及注意事项：1.呼吸道(Airway)：1)器械间题：喉头镜之光线出问题，气管内管之气袋漏气(尤其可能被病人牙 齿撕破)2)病人被麻醉后，仍无法完成插管时，考虑手术呼吸道3)病人若有未知的喉部骨折或不完全的上呼吸道撕裂时，贸然插管可能造成 呼吸道完全阻塞，故要非常小心处理2.呼吸(Breathing)：1)若通气之问题是气胸或张力性气胸引起，插管给予袋瓣式通气时，会恶化 病人情况2)意识不清之病人，于插管后可能造成气胸，故胸部必需再评估，且要尽快 照胸部X光3.循环(Circulation)健康老人、小孩及有良好受训的运动员，在失血时，心跳及血压之表现可能会像正常状况没有其它明显征象4.失用(Disability)：神经学评估(Neurological evaluation)1)封闭式(Closed)头部外伤，可能产生快速神经学恶化2)清明期(Lucid interval)通常合并急性硬脑膜上血肿(Epidural hematoma)3)时常反复神经学再评估且确认 ABC 没有问题5.事件/环境控制(Event/Environment)1)低体温：尤其大量输液时，要加温2)出血早期控制3)早期手术或外力压迫6.头部外伤常合并颈椎或其它系统损伤1)保护并稳定颈椎2)确认并处置其它系统损伤尤其是重度头部受伤时(参照处置部分)其它辅助讯息(生理学及功能结构)：1. 颅内压(intracranial pressure)：ICP1) 正常值：10mmHg (136mmH2O)2) 压力值大于20mmHg要考虑明显异常3) 压力值大于40mmHg重度升高：追踪之颅内压力愈差2. 脑灌流压 (Cerebral Perfusion Pressure)：CPP1)CPP=Mean Arterial Blood Pressure(MABP)-ICP(若小于70mmHg，则预后差)2)维持脑部灌流是非常重要3. 脑血流(Cerebral Blood Flow)：CBF1) 正常CBF：每分钟每100公克脑组织约50ml (1) 若CBF 2025 mL/100g/minutes，则脑波活动渐失 (2) 若CBF约 5 mL/100g/minutes时，则细胞死亡或产生不可逆之损伤2) 平均血压介于50-160mmHg，即可维持 CBF(1) 若 160mmHg，则脑血管产生扩张，造成CBF上升4. 脊椎之结构与功能：(1) 脊椎的功能主要有三：(1)支撑躯干,(2)运动,(3)保护脊髓(2) 脊椎的构造由前方椎体及后方椎弓包围着椎腔所构成，椎腔中脊髓承 接着神经中枢：大脑及脑干，由颈部渐次而下释放出脊神经(spinal nerve) 分布至全身。(3) 一旦脊髓受损，则所有在受损部位以下的感觉及运动功能将会随之受损 或消失。去除头盔及使用护颈1. 去除伤患安全帽的状况1) 松弛的安全帽：松弛的安全帽使病患的颈椎无法被固定器材固定，所以必 须先去除安全帽，再行固定。2) 安全帽会妨碍供氧器材的使用时。3) 国内常用的可遮盖头部与脸部的全面式安全帽，当病患有呼吸道阻塞、呕 吐现象、或有严重头部外伤时，须去除安全帽。2. 技术操作原则1) 维持脊柱在同一直线，尤其是在移动时。2) 所有失去意识的创伤病患，皆须假设病人可能有不稳定的颈椎的伤害。3) 假如已有明显的颈椎骨折，应尽避免再伤到其脊髓。4) 假如已知有脊髓的伤害，一定要避免造成二度的伤害。3. 去除伤患安全帽的方法1) 救护员甲站或蹲在伤患头侧正后方，两手越过安全帽之两侧，手掌固定在 安全帽之下缘，手指固定于其下巴，以固定伤患之项颈部。2) 救护员乙蹲在伤患之左侧，以其右手托住伤患之头颈部，左手固定在伤患 之下巴，此时须注意维持其头颈与脊椎呈一直线。3) 救护员甲将安全帽小心褪下，并置于一旁。4) 救护员甲以手掌固定于伤患之颞部两侧，手指固定两侧之一巴，待其固定 好后，救护员乙才小心移开两手。5) 救护员乙取颈椎固定器材依颈椎固定法固定之。 颈椎固定法： (1) 救护员乙取大小适中之颈圈。 (2) 救护员甲固定并直线牵引伤患头颈部。 (3) 救护员乙执颈圈之适当位置由前胸向上滑移至伤患下巴。 (4) 扣牢固定带。6) 移上长背板固定并上救护车。谢谢聆听