中国中国GIST诊断治疗共识诊断治疗共识（2013） 及病例分享及病例分享+定定义义： GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117，显示卡哈尔细胞（Cajal cell） 分化，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变。+按照现行的诊断标准，以往所诊断的大多数平滑肌肿瘤（包括平滑肌母细胞瘤）实为GIST；而曾被定义为胃肠道自主神经瘤（GANT）的肿瘤在临床表现、组织学形态、免疫表型和分子病理学上均与GIST相同，应归属于GIST，已不再作为一种独立的病变类型。+组织学：依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类：梭形细胞型（70） 上皮样细胞型（20） 梭形细胞上皮样细胞混合型（10）+免疫组化：CD117阳性率为94-98 DOG1阳性率为94-96 CD117与DOG1具有高度一致性 多数梭形细胞GIST（特别是胃GIST） 表达CD34，但在上皮样GIST中的表达不一致，在小肠GIST中CD34可为阴性。 推荐联合采用上述项标记物。3基因型基因型相对频率相对频率解剖学分布解剖学分布KIT 突变突变外显子外显子 8外显子外显子 9外显子外显子 11外显子外显子13外显子外显子 1780%罕见罕见10%67%1%1%小肠小肠小肠、结肠小肠、结肠所有部位所有部位所有部位所有部位所有部位所有部位PDGFRA突变突变外显子外显子12外显子外显子14外显子外显子18 D842V其他外显子其他外显子58%1%1%5%1%所有部位所有部位胃胃胃、腹膜、网膜胃、腹膜、网膜所有部位所有部位野生型野生型1215%与与Carney三联征相关三联征相关罕见罕见胃胃与与NF1相关相关罕见罕见小肠小肠+ 30分钟内以足够的10%中性福尔马林溶液浸泡（ 3倍标本体积 ）+ 直径2cm的标本应每间隔1cm切开，充分固定12-48h+ 推荐冰冻切片，以备今后做基因检测和其他研究使用梭形细胞型梭形细胞型上皮样细胞型上皮样细胞型CD117梭形细胞梭形细胞上皮样细胞上皮样细胞花瓣状排列花瓣状排列印戒样细胞印戒样细胞栅栏状排列栅栏状排列CD34梭形细胞梭形细胞上皮样细胞上皮样细胞栅栏状排列栅栏状排列印戒样细胞印戒样细胞核端空泡细胞核端空泡细胞片巢状排列片巢状排列哪些病人推荐进行基因突变检测：+对疑难病例应进行 或突变分析，以明确GIST的诊断；+术前拟用分子靶向治疗者；+所有初次诊断的复发和转移性，拟行分子靶向治疗；+原发可切除 手术后，中高度复发风险，拟行伊马替尼辅助治疗；+鉴别 型、完全性或不完全性三联征、家族性 以及儿童；+鉴别同时性和异时性多原发；+继发性耐药需要重新检测。危险程度危险程度肿瘤大小肿瘤大小*核分裂数核分裂数很低很低2cm5/50HPF低低2-5cm5/50HPF中等中等5cm5-10cm6-10/50HPF5/50HPF高高5cm10cm不计不计5/50HPF不计不计10/50HPF*小肠肿瘤侵袭行为的大小阈值也许比其它部位小12cm危险度分级危险度分级肿瘤大小（肿瘤大小（CM）核分裂数核分裂数/ 50HPF原发肿瘤部位原发肿瘤部位极低 5胃高任意任意肿瘤破裂10任意任意部位任意10任意部位55任意部位2.1-5.05非胃5.1-10.05非胃分子病理学检测结果可另附 活检原则活检原则GIST肿瘤质地软且脆，活检易引起肿瘤出血或增加肿瘤播散的风险（）对于大多数可完整切除的，术前不推荐进行常规活检或穿刺；（）需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，术前可考虑行活检以明确病理诊断，且有助于决定是否直接手术，还是先用术前药物治疗；（）对于无法切除或估计难以获得 切除的病变拟采用术前药物治疗者，应先进行活检；（）初发且疑似 者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），由于造成腔内种植的概率甚小，推荐首选超声内镜引导下穿刺活检；（）对于直肠和盆腔肿物，如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。+如果规范地进行操作，由于穿刺导致的腹腔内污染是可以忽略的（）局限性，原则上可直接进行手术切除；不能切除的局限性，或接近可切除，但切除风险较大或可能严重影响脏器功能者，宜先行术前分子靶向药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。（）位于胃的最大径线 的无症状拟诊，应根据其超声内镜表现确定风险分级；不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性。如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜。对于位于直肠的 的，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于手术切除。（）对于复发或转移性，分为以下几种情况，需区别对待： 未经分子靶向药物治疗，但估计能够完全切除且手术风险不大，可以考虑手术切除并联合药物治疗。 分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性，估计所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。 局限性进展的复发转移性，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制满意，只有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除；术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术。 在分子靶向药物治疗过程中仍然广泛性进展的复发转移性，原则上不考虑手术治疗。 姑息减瘤手术只限于患者能够耐受手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。（）急诊手术适应证：在 引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术。（）手术目标是尽量争取切除。如果初次手术仅为切除，预计再次手术难度低且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的患者，可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散。 很少发生淋巴结转移，除非有明确的淋巴结转移迹象，一般情况下不必行常规清扫。（）肿瘤破溃出血：原因之一为较少发生的自发性出血，另外原因是手术中触摸肿瘤不当，造成破溃出血，因此术中探查要细心轻柔。（）术后切缘阳性：目前国内、外学者倾向于进行分子靶向药物治疗。+腹腔镜手术：容易引起腹腔种植，不常规推荐肿瘤2cm，可以考虑在有经验的中心经腹腔镜切除术中推荐extraction bag，避免肿瘤破裂播散大的肿瘤不推荐腹腔镜切除+胃肠外 手术 外科手术仍为首选的治疗方式，手术治疗的彻底性与预后密切相关，推荐行病灶的整块完整切除。在部分患者中，肿瘤常与周围组织广泛粘连或播散，有时也可采用活检术或姑息性手术，以达到明确诊断或减瘤从而缓解症状的目的。 + 内镜下治疗原则 目前尚缺乏内镜下切除 的中长期安全性的对比研究，故不作为常规推荐。GISTGIST术前临床意义术前临床意义降低临床分期降低临床分期/分级分级增加增加R0切除率切除率体内药敏体内药敏 清除亚临床病灶清除亚临床病灶减少不必要的手术减少不必要的手术预防医源性播散预防医源性播散意义术前估计难以达到R0切除肿瘤体积巨大（10cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术易损害重要脏器的功能虽然肿瘤可以切除，但是估计手术风险较大，术后复发率、死亡率均较高估计需要实施多脏器联合切除手术GIST术前治疗适应证术前治疗适应证22月月份份伊马替尼术前治疗伊马替尼术前治疗6个月个月每每23个月评估治疗效果个月评估治疗效果（使用（使用Choi标准或参考标准或参考RECIST1.1版标准）版标准）手术手术GIST术前治疗时间、剂量及时机选择术前治疗时间、剂量及时机选择术前治疗时：术前治疗时：推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量肿瘤进展的患者，可手术者（可能完整切除病灶），及时停用药物，肿瘤进展的患者，可手术者（可能完整切除病灶），及时停用药物，及早手术干预及早手术干预不能手术者，按照复发不能手术者，按照复发/ /转移患者采用二线治疗转移患者采用二线治疗术后药物维持时间：术后药物维持时间：R0R0切除者，术后药物维持时间可参考辅助治疗标准，以药物治疗前的切除者，术后药物维持时间可参考辅助治疗标准，以药物治疗前的复发风险分级来决定辅助治疗的时间复发风险分级来决定辅助治疗的时间姑息性切除或转移、复发患者（无论是否达到姑息性切除或转移、复发患者（无论是否达到R0R0切除），术后分子靶切除），术后分子靶向药物治疗与复发向药物治疗与复发/ /转移未手术的转移未手术的GISTGIST患者相似患者相似GIST术前治疗时间、剂量及时机选择术前治疗时间、剂量及时机选择24+中-高危复发危险的GIST患者 对于不同基因突变类型患者，辅助治疗的获益存在差异， 外显子 突变与 非 突变患者辅助治疗可以获益；同时， 外显子 突变与野生型 能否从辅助治疗中获益有待进一步研究；而 突变 患者未能从辅助治疗中获益。推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400mg/d400mg/d。治疗时限：治疗时限： 中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗 年；年； 高危患者，辅助治疗时间至少高危患者，辅助治疗时间至少 年；年； 发生肿瘤破裂患者，可以考虑延长辅助治疗时间。发生肿瘤破裂患者，可以考虑延长辅助治疗时间。 转移复发转移复发/ 不可切除的不可切除的GIST伊马替尼治疗伊马替尼治疗 400mg/日日继续伊马替尼治疗继续伊马替尼治疗400mg/日日疾病控制疾病控制残留病灶残留病灶考虑手术切除残余病灶考虑手术切除残余病灶疾病进展（参考右侧治疗）疾病进展（参考右侧治疗）继续伊马替尼治疗继续伊马替尼治疗400mg/日日继续伊马替尼治疗继续伊马替尼治疗400mg/日日对伊马替尼反应对伊马替尼反应良好良好疾病进展疾病进展手术手术疾病进展疾病进展增加伊马替尼剂量到增加伊马替尼剂量到800mg/日日舒尼替尼舒尼替尼治疗治疗进入临床试验进入临床试验局灶性进展局灶性进展全面进展全面进展 各种原因导致的治疗中断患者的依从性不好不良反应血浆伊马替尼水平低于最低有效浓度合用与格列卫相互作用的药物药代动力学的差异突变其他在决定下一步治疗计划时，应首先判断造成疾病进展的原因在决定下一步治疗计划时，应首先判断造成疾病进展的原因疗效定义完全缓解 (CR)全部病灶消失；无新病灶。部分缓解(PR)CT测量肿瘤长径缩小10%, 和/或肿瘤密度 (HU)减小15%：无新病灶；非可测病灶无明显进展。疾病稳定(SD)不符合 CR, PR 或 PD；肿瘤相关症状无加重。疾病进展(PD)CT测量肿瘤长径增大10%， 并且HU改变不符合PR标准：出现新病灶；瘤内新生结节或已存在的瘤内结节体积增加。+原发GIST手术切除后 GIST手术后的复发风险切实存在 ，推荐腹盆腔增强CT或MRI为常规随访项目，必要时行PET-CT。 根据复发风险评估患者的随访时间表中、高危患者：每3 个月随访，持续3年 以后每6个月随访，直至5年 5年后每年随访1次低危患者：每6个月随访，持续5年+复发转移/不可切除的GSIT 应密切注意肿瘤反应情况，特别是治疗的前三个月，推荐以Choi标准+ 评估 必须有治疗前的CT资料做为基线 治疗开始后每3个月做加强CT或MRI随访 如果加强CT或MRI难以确认，应做PET-CT扫描评估3233术后病理后病理34个人观点供参考，欢迎讨论