疼痛疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征尚未被儿科医师关注的第五生命体征重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院PICU PICU http:/www.docin.com/sundae_meng不管是健康和疾病，发不管是健康和疾病，发生疼痛的过程无时不在生疼痛的过程无时不在入学体检入学体检预防接种预防接种http:/www.docin.com/sundae_meng生命的开始就在与疼痛为伴生命的开始就在与疼痛为伴http:/www.docin.com/sundae_menghttp:/www.docin.com/sundae_menghttp:/www.docin.com/sundae_menghttp:/www.docin.com/sundae_meng创伤性医疗操作创伤性医疗操作引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日益增多益增多,让不懂事的孩子忍受各种让不懂事的孩子忍受各种医疗操作医疗操作的痛苦，对多数的痛苦，对多数临床医师来说是司空见惯的事临床医师来说是司空见惯的事http:/www.docin.com/sundae_meng从疼痛认识看中西方差异从疼痛认识看中西方差异http:/www.docin.com/sundae_menghttp:/www.docin.com/sundae_meng美国国会批准美国国会批准20002000年至年至20102010年为年为“疼痛控制与研究疼痛控制与研究的十年的十年”。欧盟确定欧盟确定20002000年为疼痛年。年为疼痛年。加拿大疼痛协会于加拿大疼痛协会于19971997年通过了缓解疼痛的形势报年通过了缓解疼痛的形势报告书。告书。全美保健机构评审联合委员会全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)(JCAHO)正式将疼痛正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。命体征。近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临床实践指南。床实践指南。 http:/www.docin.com/sundae_meng目前在北美目前在北美, ,欧州欧州, ,疼痛的诊疗被规定为医院疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容的一项基本医疗服务内容疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压-五大生五大生命体征命体征每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一是医护人员必需汇报的内容之一 http:/www.docin.com/sundae_meng我国小儿镇静镇痛的现状我国小儿镇静镇痛的现状 http:/www.docin.com/sundae_meng国际上以一个国家吗啡消耗量作为衡量该国疼痛控制水平的标志19901990年吗啡消耗量年吗啡消耗量,140KG(,140KG(占全球总量占全球总量0.7%,0.7%,只有发只有发达国家人均用量的达国家人均用量的0.6%,0.6%,只达到发展中国家平均用量只达到发展中国家平均用量28.9%)28.9%)20002000年吗啡消耗量年吗啡消耗量, 162KG, 162KG20012001年吗啡消耗量年吗啡消耗量, 213KG, 213KGhttp:/www.docin.com/sundae_meng我国某三级甲等儿科专科医院的我国某三级甲等儿科专科医院的208208名护士测名护士测试的结果是，只有试的结果是，只有4545护士答题正确，而同护士答题正确，而同样一份试卷，美国样一份试卷，美国6666，英国，英国7070，澳大利，澳大利亚为亚为8585。国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建制系统建制http:/www.docin.com/sundae_meng总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢。进入急诊室的成人慢。进入急诊室的成人60%60%使用了止痛药，而使用了止痛药，而儿童只有儿童只有28%28%。普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限进疾病康复有限, ,不愿意投入精力考虑不愿意投入精力考虑在在ICUICU中强调治疗的中强调治疗的安全性安全性和和有效性有效性, ,而对病儿而对病儿的的舒适性舒适性重视重视不够不够疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命体征后再考虑的问题体征后再考虑的问题http:/www.docin.com/sundae_meng神话和错误观念神话和错误观念忽略儿童疼痛最流行的的观点是：忽略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛新生儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童，再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师可以视而不见，甚至忽略它的存在。可以视而不见，甚至忽略它的存在。许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多多. .http:/www.docin.com/sundae_meng另外对镇痛药副作用的顾虑另外对镇痛药副作用的顾虑, ,如呼吸抑制以及如呼吸抑制以及依赖和成瘾性依赖和成瘾性, , 害怕使用了止痛剂后会掩盖疾害怕使用了止痛剂后会掩盖疾病的症状及并发症的发生病的症状及并发症的发生http:/www.docin.com/sundae_meng一种错误观念,成瘾性不可避免是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题,父母普遍关心的问题成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求http:/www.docin.com/sundae_meng阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成瘾文献报际上也非常罕见，大量关于成瘾文献报道均来自于成人道均来自于成人,部分吗啡成瘾和耐受病部分吗啡成瘾和耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影响响,以及以及ECMO治疗的患儿有关治疗的患儿有关http:/www.docin.com/sundae_meng阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而不是基于疼痛的患者。对阿片诱发的成瘾性的实际发生率研究表明，医源性成瘾实际上非常罕见波士顿协作药品监督计划研究显示，11 882例患者中仅4例发生医源性的阿片诱导的成瘾性10000例烧伤患者的调查表明，在接受阿片类药物并持续了一段时间后，未见成瘾病例 。http:/www.docin.com/sundae_meng依赖性常与成瘾性相混淆依赖性定义为一种生理现象, 其特征为突然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认为这些术语同义。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求依赖性是对药物的生理需求http:/www.docin.com/sundae_meng当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性,但可以发生依赖性。适用10d或更多天数阿片类药物后几乎每个人都会出现依赖性。不再需用这些药物后，在510d内逐渐减量避免阿片依赖性个体停药反应的症状和体征阿片类药物适应症时，依赖性不应成为其应用障碍http:/www.docin.com/sundae_meng苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等。为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状，并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。http:/www.docin.com/sundae_meng依赖性发生的防治依赖性发生的防治缓慢减药是预防的关键 治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8小时减10%-15%用药时间较长，减药时间需持续2-4周 http:/www.docin.com/sundae_meng耐药性耐药性随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量与受体发生细胞水平的变化有关。大剂量给药或持续给药时，产生更快用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小http:/www.docin.com/sundae_meng解决和减轻耐药性解决和减轻耐药性1.综合性使用辅助药以加强镇痛效果2.交替使用不同类型的止痛药3.疼痛减轻后应逐步调整剂量http:/www.docin.com/sundae_meng危重患儿真的需要镇静镇痛吗危重患儿真的需要镇静镇痛吗? ?http:/www.docin.com/sundae_meng1.1.离开父母，陌生的环境离开父母，陌生的环境, ,2.2.噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断3.3.机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现4.4.频繁的检查和治疗操作频繁的检查和治疗操作5.5.疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应发应激反应6.6.心理和生理的双重打击使心理和生理的双重打击使PICU PICU 的患儿较普的患儿较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛通病房更加焦虑、恐惧和疼痛http:/www.docin.com/sundae_meng重重 危危 病病 人人病理生理改变：低温，病理生理改变：低温，高热，低血容量，缺氧，高热，低血容量，缺氧，饥饿，脱水，酸中毒，饥饿，脱水，酸中毒，感染，败血症感染，败血症心理应激因素：恐心理应激因素：恐惧，焦虑，压抑，惧，焦虑，压抑，疼痛，不适，睡眠疼痛，不适，睡眠异常异常身体应激因素：敌身体应激因素：敌意的环境，有创监意的环境，有创监测治疗，机械通气，测治疗，机械通气，疲劳，定向障碍疲劳，定向障碍神经内分泌反应：皮质神经内分泌反应：皮质激素，激素，ACTH,ACTH,胰高血糖素，胰高血糖素，肾素，醛固酮及肾素，醛固酮及ADH,GH ADH,GH 。胰岛素。胰岛素机体代谢改变：机体代谢改变：碳水化合物高血糖，糖碳水化合物高血糖，糖耐量耐量 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 氨基酸用于糖原分解氨基酸用于糖原分解脂肪脂质水解脂肪脂质水解自由脂肪酸消耗自由脂肪酸消耗水，电解质紊乱：水，电解质紊乱：水钠滁留，水钠滁留，钠排泄钠排泄 危重病人对手术创伤的身心应激因素与神经，体液的内分泌危重病人对手术创伤的身心应激因素与神经，体液的内分泌代谢反应代谢反应http:/www.docin.com/sundae_meng 机械通气的机械通气的ICUICU病人感到安全和不安全的因素病人感到安全和不安全的因素 以及占病人的比例以及占病人的比例感到安全的因素感到安全的因素占病人的比例占病人的比例感到不安全的因素感到不安全的因素占病人的比例占病人的比例 相信存活相信存活 40 40 仪器设备仪器设备 36 36 可以信赖的护士可以信赖的护士 34 34 不信任护士不信任护士 24 24 家属的陪护家属的陪护 16 16 交流困难交流困难 13 13护理护理/ /治疗前的解释治疗前的解释 10 10 临死的感觉临死的感觉 7 7 吸痰吸痰 7 7 无家属伴守无家属伴守 4 4http:/www.docin.com/sundae_meng与与ICUICU病人痛苦有关的不良事件发生率病人痛苦有关的不良事件发生率不良事件不良事件病人可回忆的事件（）病人可回忆的事件（）事件令病人深感痛苦的比例（）事件令病人深感痛苦的比例（）焦虑焦虑5578疼痛疼痛4066缺乏休息缺乏休息4563口渴口渴6660气管插管气管插管3857面罩面罩6652胃管胃管7547http:/www.docin.com/sundae_meng新的研究显示新的研究显示: :当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血, ,静静脉切开等）脉切开等）, ,均可表现为短时间的行为异常均可表现为短时间的行为异常, ,如哭闹增加如哭闹增加, ,喂奶困难喂奶困难, ,睡眠异常，住过睡眠异常，住过NICUNICU的新生儿，可发展为疼觉过敏的新生儿，可发展为疼觉过敏新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激，而新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激，而早期吗啡持续滴注可减少新生儿颅内出血的早期吗啡持续滴注可减少新生儿颅内出血的发生。发生。http:/www.docin.com/sundae_meng心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发现，对照组术后发病率显著增高，对照组时发现，对照组术后发病率显著增高，死亡率也高（肺动脉高压）死亡率也高（肺动脉高压） ICUICU气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反应，患儿气道常发生痉挛和分秘物增管的反应，患儿气道常发生痉挛和分秘物增多，而这些症状在不适当的止痛法下显得更多，而这些症状在不适当的止痛法下显得更加明显，常使机械通气中断和人机对抗。加明显，常使机械通气中断和人机对抗。 http:/www.docin.com/sundae_meng疼痛的近期副作用包括对小儿本身的呼吸疼痛的近期副作用包括对小儿本身的呼吸, ,循循环环, ,代谢代谢, ,免疫免疫, ,神经的影响神经的影响, ,远期副作用包括心理远期副作用包括心理, ,生长生长, ,发育发育, ,行为等身心行为等身心方面的影响方面的影响, ,再加上因小儿疼痛存在带给其家再加上因小儿疼痛存在带给其家庭庭, ,社会的负面影响社会的负面影响, , 都不得不提示我们要关都不得不提示我们要关注这个第五生命体征。注这个第五生命体征。http:/www.docin.com/sundae_meng要求无痛 患者的权力让让患患者者无无痛痛 医医务务人人员员的的责任责任http:/www.docin.com/sundae_meng通过镇痛镇静治疗:人道和伦理方面的考虑1.提高病儿的舒适程度2.便于进行特殊的治疗操作3.解除焦虑和恐惧,促进顺应性遗忘4.达到充分的监护和满足病儿的舒适性http:/www.docin.com/sundae_meng临床意义1.降低儿茶酚胺和神经肽肽水平,尽早使组织心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器管的高负荷状态恢复正常2.改善损伤后的继发性分解代谢亢进,促进机体有氧合成代谢及创伤愈合.3.减少肺部并发症4.减少深部血栓http:/www.docin.com/sundae_meng常用常用ICU的镇静镇痛药的镇静镇痛药http:/www.docin.com/sundae_meng镇痛药非阿片止痛药非阿片止痛药, ,非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID): (NSAID): 水杨酸类水杨酸类: :阿司匹林、阿司匹林、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚: :扑热息痛扑热息痛,(,(泰若林泰若林) )布洛芬布洛芬( (美林美林) ,) ,萘普生萘普生, ,阿片止痛药阿片止痛药: :吗啡吗啡/ /芬太尼芬太尼/ /度冷丁度冷丁/ /麻醉止痛药麻醉止痛药: :氯氨酮氯氨酮( (第一类精神药物第一类精神药物) )http:/www.docin.com/sundae_meng传统传统NSAID-NSAID-环氧化酶环氧化酶(Cox-1(Cox-1和和Cox-2Cox-2抑制剂抑制剂),-),-抑制前列腺素抑制前列腺素-抑制炎症形成和致抑制炎症形成和致痛物质痛物质Cox-1-Cox-1-有胃粘膜保护作用有胃粘膜保护作用, ,新的新的NSAIDNSAID选择选择性的抑制性的抑制Cox-2(Cox-2(塞来昔布和罗非昔布塞来昔布和罗非昔布) )http:/www.docin.com/sundae_meng布洛芬布洛芬( (美林美林) )等为代表此类药物主要从外周途等为代表此类药物主要从外周途径抑制疼痛的产生径抑制疼痛的产生乙酰氨基酚乙酰氨基酚 ( (泰若林泰若林) ) 此类药物不同于阿片类此类药物不同于阿片类镇痛药，它不通过阿片受体发挥作用而是从镇痛药，它不通过阿片受体发挥作用而是从中枢通过其他途径抑制疼痛的产生中枢通过其他途径抑制疼痛的产生, ,由于其对由于其对外周前列腺素的合成基本没有影响，因此，外周前列腺素的合成基本没有影响，因此，它不会抑制胃肠粘膜保护性前列腺素的合成，它不会抑制胃肠粘膜保护性前列腺素的合成，极少引起胃肠副作用极少引起胃肠副作用 http:/www.docin.com/sundae_meng阿斯匹林阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h4-6hrT1/2:1-3.5h10-15mg/kgq4h对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(扑热息痛扑热息痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kgq4h布洛芬布洛芬,芬必芬必得得(Ibuprofen)Onset:30minT1/2:6h10mg/kgq6-8h萘普生萘普生(Naproxen)Peak:2-4hT1/2:13h7mg非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)(NSAID)http:/www.docin.com/sundae_mengNSAIDNSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求求解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸, ,也不会也不会产生长期依赖产生长期依赖 止痛效果相对弱止痛效果相对弱, ,有一个封顶效应有一个封顶效应长期使用的副作用长期使用的副作用: :消化道出血消化道出血, ,抗血小板抗血小板, ,肾毒性肾毒性http:/www.docin.com/sundae_meng阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 http:/www.docin.com/sundae_meng经典的阿片受体的分类及其主要作用 受体受体K受体受体 受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制欣快作用欣快作用便秘便秘焦虑焦虑镇静镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注的等效剂量http:/www.docin.com/sundae_meng吗啡吗啡 吗啡仍是目前吗啡仍是目前ICUICU中最常用的阿片类镇痛药中最常用的阿片类镇痛药持续镇痛最常用，尤其术后患者。持续镇痛最常用，尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用无镇静抗焦虑作用在在ICUICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100100 g/kg/g/kg/次。次。心血管反应很少见心血管反应很少见可引起血管扩张和组胺释放可引起血管扩张和组胺释放http:/www.docin.com/sundae_meng儿童儿童 新生儿新生儿 吗啡吗啡(Morphone(Morphone) ) 纳洛酮纳洛酮(Naloxone(Naloxone) ) Onset:1-10minOnset:1-10minPeak:30minPeak:30min3-4hr 3-4hr T1/2:3-4hT1/2:3-4h Onset:2minOnset:2minPeak:minPeak:minT1/2:0.3-4hT1/2:0.3-4h 首剂负荷量首剂负荷量: 20-50 : 20-50 g/kg/g/kg/次次 IV,q15minIV,q15min最大剂量最大剂量:10 mg/:10 mg/次次持续持续IV:IV:10-3010-30 g/kg/hr (3g/kg/hr (3g/kg/hr (3月月) )完全纳洛酮化完全纳洛酮化 20kg:0.1mg/kg iv20kg: 2mg iv, 20kg: 2mg iv推注推注部分纳洛酮化部分纳洛酮化 0.005-0.005-0.01mg iv0.01mg iv 首剂负荷量首剂负荷量: 100 : 100 g/kg/g/kg/次次 IV,60minIV,60min持续持续IV:IV:1010 g/kg/hr(27g/kg/hr(27周周) )1515 g/kg/hr(28-31g/kg/hr(32g/kg/hr(32周周) )2020 g/kg/hr(g/kg/hr(足月儿足月儿) )手术后手术后: 30-: 30-5050 g/kg/hrg/kg/hr插管插管: 100: 100 g/kg/g/kg/次次 完全纳洛酮化完全纳洛酮化 20kg:0.1mg/kg iv20kg: 2mg iv, 20kg: 2mg iv推注推注部分纳洛酮化部分纳洛酮化 0.005-0.005-0.01mg iv0.01mg iv http:/www.docin.com/sundae_meng芬太尼芬太尼 镇痛效价为吗啡的镇痛效价为吗啡的100100180180倍，度冷丁的倍，度冷丁的55055010001000倍倍芬太尼起效太快芬太尼起效太快, ,可在吗啡基础止痛的前提下配可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压合临时使用，特别是在有肺动脉高压( (具有降具有降低肺动脉张力低肺动脉张力) )的术后病儿和需频繁吸痰的患的术后病儿和需频繁吸痰的患儿儿对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗可被纳络酮拮抗http:/www.docin.com/sundae_meng儿童儿童 新生儿新生儿 芬太尼芬太尼(Fentanyl(FentanylOnset:1-8minOnset:1-8minPeak:minPeak:minT1/2:0.3-4h 0.5-1hr0.5-1hr 间断使用间断使用: 1-2: 1-2 g g mg/kg/mg/kg/次次,IM/IV,q30-60min ,IM/IV,q30-60min PrnPrn持续持续IV: 1-4IV: 1-4 g g mg/kg/hrmg/kg/hr插管插管: 5-10: 5-10 g g mg/kg/mg/kg/次，次，IVIV 间断使用间断使用: 0.5-: 0.5-3 3 g mg/kg/g mg/kg/次，次，IVIV持续持续IV: 0.5-2IV: 0.5-2 g g mg/kg/hrmg/kg/hr芬太尼芬太尼(Fentanyl(Fentanylhttp:/www.docin.com/sundae_meng度冷丁镇痛作用只有吗啡的1/10WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗http:/www.docin.com/sundae_meng氯胺酮氯胺酮 麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药. 本品镇痛效能强，特别是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查和ICU中的置管。静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主0.2-0.4mg/kg具有止痛作用1-2 mg/kg时具全麻作用http:/www.docin.com/sundae_meng静脉给药是最佳通路用阿托品0.01mg/kg可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生,与米唑安定合用可减少精神症状氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kghr），与苯二氮卓类药联合应用，一般对小儿可起到良好的镇静止痛效果http:/www.docin.com/sundae_meng注意点过快过量有呼吸抑制作用高血压,颅高压患者,严重心功能不全,癫痫禁用可使颅内压和C增高噩梦、幻觉和谵语等副作用与剂量有关，有心理问题的小儿用药需慎重http:/www.docin.com/sundae_meng儿童儿童 新生儿新生儿 氯胺酮氯胺酮(Ketamine(KetamineOnset:3-4min imOnset:3-4min im3030 iv iv0.5-2 mg/ kg/0.5-2 mg/ kg/次次, , IVIV 1-2 mg/ kg/1-2 mg/ kg/次次, , IVIV 氯胺酮氯胺酮(Ketamine(Ketaminehttp:/www.docin.com/sundae_meng对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）是最常用的方法，绝大多（咪达唑仑）是最常用的方法，绝大多数病儿使用了镇静止痛药后，可避免再数病儿使用了镇静止痛药后，可避免再使用肌肉松弛剂。使用肌肉松弛剂。 最佳达配最佳达配,让病儿忘却痛苦让病儿忘却痛苦http:/www.docin.com/sundae_meng常用镇静剂常用镇静剂药理药理: :镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫苯二氮卓类：苯二氮卓类：安定、咪唑安定短效短效巴比妥类巴比妥类：硫喷妥钠长效长效巴比妥类巴比妥类：鲁米那：鲁米那麻醉药：异丙芬麻醉药：异丙芬水合氯醛水合氯醛：http:/www.docin.com/sundae_meng儿童儿童新生儿新生儿安定安定(Diazepam)Onset:1minPeak:15min5-60minT1/2:12-36h镇镇静静和和肌肌肉肉松松弛弛:0.04-0.2mg/kg/次次 ,IM/IV,q4hr,最最大大0.6mg/kg/次，次，q8hr抗惊撅：抗惊撅：0.1-0.2mg/kg/次次,IV,q5-10min重复重复,最大最大1mg/kg/次次咪达唑仑咪达唑仑(Midazolam)Onset:3-5minPeak:30min5-10hT1/2:2-8hOR:0.5-1 mg/kg/次次,最最大大剂剂量量20mg/次次,操操作作前前20-45min用用IV:0.1mg/kg/次次 ,超超 过过5min后后可可重重复复，最最大大剂剂量量8mg/次次持持续续IV:1-6 g/Kg/min,如如和和 麻麻 醉醉 药药 合合 用用 应应 减减 量量25%.不与鸦片药合用时不与鸦片药合用时负负 荷荷 量量 :200 g/Kg/30-60min维维 持持 量量 :30-70 g/Kg/hr(早产儿减量早产儿减量)与鸦片药合用时与鸦片药合用时负荷量负荷量:无无维持量维持量:50 g/Kg/hrhttp:/www.docin.com/sundae_meng安定使用注意事项肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定口服：0.1-0.3mg/kg存在个体差别,特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病http:/www.docin.com/sundae_meng静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/kg,调节输注速率以达到要求的效果)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张普通病房输注速度0.5mg/min,PICU输注速度1mg/min。http:/www.docin.com/sundae_meng禁忌症对本类药高敏感者开角型青光眼闭角型青光眼拮抗剂：氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg,每次用药注射时间15秒,总剂量最大不超过1mg,用药后至少观察2小时,防止再镇静的出现http:/www.docin.com/sundae_meng咪唑安定咪唑安定 水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽刺激性小,能与多种药物配伍12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时药物代谢的个体差异较大使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生. http:/www.docin.com/sundae_meng注射痛半衰期静脉炎效价稳定性咪唑安定咪唑安定 轻短少3水溶性安定安定重重长长多多1脂溶性咪唑安定和咪唑安定和安定的比较安定的比较http:/www.docin.com/sundae_meng水合氯醛 比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。 单一剂量毒性，主要用于2-3岁的婴幼儿http:/www.docin.com/sundae_meng苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压镇静:1-2mg/kg/dose催眠:2-5mg/kg/dosehttp:/www.docin.com/sundae_meng硫喷妥钠短效巴比妥类再分布快，因而作用时间短高脂溶性，能快速通过血脑屏障，起效快。为黄色粉剂，水溶液PH值大，呈强碱性，静脉刺激性强只有中枢神经系统抑制作用，没有止痛作用呼吸抑制作用明显，与推注速度有关具有直接抑制心肌的作用，使心输出量降低http:/www.docin.com/sundae_meng降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压主要用于麻醉诱导，一些小手术，也可用于惊厥持续状态，单次用药一般不超过10mg/kghttp:/www.docin.com/sundae_meng异丙芬 不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静蓄积少，清除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用http:/www.docin.com/sundae_meng儿童儿童 异丙芬异丙芬(propofol(propofolOnse t: Onse t: :40:40 iv ivT1/2:1-8hT1/2:1-8h全麻维持全麻维持:9mg-15mg/kg/h:9mg-15mg/kg/h镇静镇静( (成人成人):0.3-4mg/kg/h):0.3-4mg/kg/h异丙芬异丙芬(propofol(propofol丙泊酚丙泊酚 ( (异丙酚，普鲁泊福异丙酚，普鲁泊福disoprofol) disoprofol) 为短效镇静催眠药，为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人无镇痛作用。本品在成人ICUICU中的应用广泛。然而丙泊酚用中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品http:/www.docin.com/sundae_meng准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例报道异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉http:/www.docin.com/sundae_meng可引起脂肪代谢紊乱具有呼吸、循环抑制作用可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关增加唾液与支气管的分泌易被细菌污染，余药6小时后应抛弃http:/www.docin.com/sundae_meng常用常用ICU的镇痛技术的镇痛技术http:/www.docin.com/sundae_meng持续静脉阿片类药物输注持续静脉阿片类药物输注(CIV)(CIV)1.1.(CIV)(CIV)通通常常用用于于小小于于7 7岁岁, ,非非麻麻醉醉状状态态首首剂剂0.05-0.1mg/kg,0.05-0.1mg/kg,然后然后10-6010-60 g/kg/hg/kg/h2.2.如如持持续续静静脉脉阿阿片片类类药药物物输输注注不不能能止止痛痛时时, ,就就必必须须马马上上追追加加“临临时时剂剂量量”. .因因为为吗吗啡啡的的血血药药浓浓度度要要在在调调整整持持续续输输注注速速度度后后一小时才能达到一小时才能达到 http:/www.docin.com/sundae_meng3.3.临临时时剂剂量量的的吗吗啡啡( (剂剂量量是是持持续续输输注注量量的的50%-100%),50%-100%),如如在在6 6小小时时内内需需要要多多次次给给予予, ,这这时时在在给给予予临临时时剂剂量量的的同同时时, ,应应提提高持续输注量高持续输注量(5-10 (5-10 g /kg/hr)g /kg/hr)。4.4.早早产产儿儿和和足足月月儿儿用用吗吗啡啡有有增增加加呼呼吸吸抑抑制制的的危危险险, ,因因此此在在新新生生儿儿必必须须降降低低输输注注速速率率。此此外外持持续续静静脉脉阿阿片片类类药药物物输输注可导致药物耐受。注可导致药物耐受。 http:/www.docin.com/sundae_meng1.1.阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系, ,纳纳洛酮洛酮0.1mg/kg0.1mg/kg可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制, ,当病当病人稳定后仍可按原剂量的人稳定后仍可按原剂量的50%50%重新开始。重新开始。 2.2.纳洛酮作用时间很短（纳洛酮作用时间很短（6060分）分）, ,需重复使用需重复使用, , 并应注意纳并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果 3.3.阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要在患者病情缓解时逐步缓慢减量。通常时间在患者病情缓解时逐步缓慢减量。通常时间55天天4.4.一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹 http:/www.docin.com/sundae_meng最方便的计算公式体重 (kg) 剂量(g/kg/hr) 溶液量(ml)/推注器速度(ml/hr) = 需加入药物量(g)一般将溶液量定为=100ml推注器速度(ml/hr)定为=1ml /hr初始剂量(g/kg/hr)定为= 10g/kg/ hr公式简化为=体重 (kg) = 需加入药物量(mg)http:/www.docin.com/sundae_meng例例1: 1: 体重体重6kg, 6kg, 吗啡剂量吗啡剂量1010 g/kg/hrg/kg/hr6(6(体重体重) ) 10 10 g/kg/ hr(g/kg/ hr(剂量剂量) ) 100ml=6000ug=6mg100ml=6000ug=6mg将将6mg6mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水), 1ml/hr=10), 1ml/hr=10 g/kg/hrg/kg/hr例例2: 2: 体重体重3.8kg, 3.8kg, 吗啡剂量吗啡剂量1010 g/kg/hrg/kg/hr将将3.8mg3.8mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水), 1ml/hr=10), 1ml/hr=10 g/kg/hrg/kg/hr例例3: 3: 体重体重12.5kg, 12.5kg, 吗啡剂量吗啡剂量1010 g/kg/hrg/kg/hr将将12.5mg12.5mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水), 1ml/hr=10), 1ml/hr=10 g/kg/hrg/kg/hrhttp:/www.docin.com/sundae_menghttp:/www.docin.com/sundae_menghttp:/www.docin.com/sundae_meng1.1.非麻醉状态非麻醉状态 首剂首剂+ +持续静脉滴注持续静脉滴注2.2.麻麻醉醉状状态态 持持续续静脉滴注静脉滴注3.3.不主张单次临时使用不主张单次临时使用http:/www.docin.com/sundae_meng静脉给药在治疗模式上出现了静脉给药在治疗模式上出现了“按需镇痛按需镇痛”(demand analgesia)(demand analgesia)的新概念，以后逐渐发展形成了的新概念，以后逐渐发展形成了病人自控镇痛病人自控镇痛(patient-(patient-controlled analgesia, PCA)controlled analgesia, PCA)这这门新技术门新技术。病人自控式病人自控式(PCA)(PCA)药物配法药物配法( (吗啡吗啡) )首剂止痛首剂止痛:0.05-0.1mg/kg:0.05-0.1mg/kg持续输注持续输注:0.01-0.1mg/kg/hr:0.01-0.1mg/kg/hr临时止痛临时止痛:0.01-0.05mg/kg/dose:0.01-0.05mg/kg/dose病人自控镇痛病人自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)(patient-controlled analgesia, PCA)http:/www.docin.com/sundae_meng局部麻醉近年来在儿科临局部麻醉近年来在儿科临床逐渐引起重视，广泛应床逐渐引起重视，广泛应用于小儿外科的清创，动用于小儿外科的清创，动静脉导管的置入，腰穿，静脉导管的置入，腰穿，胸引导管置入。胸引导管置入。恩纳用于门诊需静脉穿刺的病恩纳用于门诊需静脉穿刺的病儿，需等待儿，需等待6060分才有效分才有效, ,并需并需多个穿刺部位准备，加之药物多个穿刺部位准备，加之药物可引起血管收缩，导致穿刺失可引起血管收缩，导致穿刺失败败 局部麻醉局部麻醉http:/www.docin.com/sundae_meng 目前用于临床的局部麻醉药目前用于临床的局部麻醉药药名药名药成份药成份注意事项注意事项恩纳（恩纳（EMALEMAL）利多卡因利多卡因普鲁卡因普鲁卡因用药用药6060分后才有效分后才有效使血管收缩，导致穿刺失败。使血管收缩，导致穿刺失败。止痛效果不肯定。止痛效果不肯定。AmethocaineAmethocaine4%4%丁卡因丁卡因用用药药30-4030-40分分才才有有效效，可可使使血血管管扩扩张张。欧欧洲，加拿大可用，美国未批准。洲，加拿大可用，美国未批准。Ela-Max(liposomal Ela-Max(liposomal lidocaine)lidocaine)4%4%利多卡因利多卡因用药用药3030分后有效，刚上市，资料有限分后有效，刚上市，资料有限多瑞吉贴剂多瑞吉贴剂芬太尼芬太尼镇镇痛痛效效果果良良好好、不不良良反反应应轻轻微微，刚刚上上市市，资料有限。资料有限。http:/www.docin.com/sundae_meng20002000美国儿科学会和加拿大儿科协会联合发布新美国儿科学会和加拿大儿科协会联合发布新生儿疼痛政策宣言生儿疼痛政策宣言1.1.新生儿感受疼痛的的神经解剖和神经新生儿感受疼痛的的神经解剖和神经内分泌已经发育完全内分泌已经发育完全2.2.严重疼痛会导致新生儿发病率增加严重疼痛会导致新生儿发病率增加. .3.3.新生儿期经过疼痛的幼儿对疼痛反应新生儿期经过疼痛的幼儿对疼痛反应更加敏感更加敏感. .4.4.疼痛可引起新生儿极度不适疼痛可引起新生儿极度不适. .5.5.缺少疼痛行为学反应缺少疼痛行为学反应( (如哭闹和肢动如哭闹和肢动) )并不足以说明无疼痛存在并不足以说明无疼痛存在. .http:/www.docin.com/sundae_meng人们争论的焦点已不再是人们争论的焦点已不再是儿童儿童( (特别是新生儿特别是新生儿) )是否是否有疼痛的感知和记忆有疼痛的感知和记忆, ,而是而是我们怎样更好的评估和处我们怎样更好的评估和处理它理它 新生儿不但能感知疼痛，新生儿不但能感知疼痛，而且能记忆疼痛，甚至而且能记忆疼痛，甚至比儿童和成人对疼痛的比儿童和成人对疼痛的感知经验更加强烈和敏感知经验更加强烈和敏感，因此对新生儿的监感，因此对新生儿的监护中应尽量减少其疼痛护中应尽量减少其疼痛的发生的发生 新生儿疼痛新生儿疼痛http:/www.docin.com/sundae_meng动物实验发现，蔗糖具有鸦动物实验发现，蔗糖具有鸦片样作用，蔗糖的作用可被片样作用，蔗糖的作用可被鸦片拮抗剂阻断，临床在操鸦片拮抗剂阻断，临床在操作前喂作前喂12%12%的糖水，对新生的糖水，对新生儿有明显效果，但儿有明显效果，但4-64-6月大月大的婴儿无效。的婴儿无效。如给新生儿吸如给新生儿吸匀橡皮奶头、袋鼠妈妈、母匀橡皮奶头、袋鼠妈妈、母乳喂养乳喂养. .非急诊时可恩纳药膏局部麻醉、非急诊时可恩纳药膏局部麻醉、注意引起高铁血红蛋白症注意引起高铁血红蛋白症, ,单单次使用小于次使用小于2mg2mg吗啡和芬太尼均可用吗啡和芬太尼均可用, ,首剂和首剂和持续量均为幼儿的一半持续量均为幼儿的一半, ,早产早产儿再减半儿再减半http:/www.docin.com/sundae_meng疼痛医学治疗手断已从过去的单纯药物治疗疼痛医学治疗手断已从过去的单纯药物治疗, ,转向多学科转向多学科协同治疗协同治疗, ,因而因而疼痛的处理并不能单用药理学这一唯一的疼痛的处理并不能单用药理学这一唯一的方法，方法，疼痛医学涉及的医学领域、疾病种类繁多，它与神疼痛医学涉及的医学领域、疾病种类繁多，它与神经内科经内科, , 神经外科神经外科, ,重症监护重症监护, ,麻醉科麻醉科, ,放射介入放射介入, ,护理学护理学, ,心理学等都有紧密的联系心理学等都有紧密的联系, ,家庭医师，儿科专科医师，护家庭医师，儿科专科医师，护士，心理师，精神病学医师，麻醉师，职业训练师，物理士，心理师，精神病学医师，麻醉师，职业训练师，物理治疗师双亲和亲属均扮演作重要的作用。治疗师双亲和亲属均扮演作重要的作用。http:/www.docin.com/sundae_meng为什么我们的先烈为追求真理能忍受具大的疼痛疼痛是物质还是意识?喜中大奖,也可忘却疼痛http:/www.docin.com/sundae_meng疼痛的非药物治疗疼痛的非药物治疗采用分散注意力采用分散注意力 （计数、（计数、看卡通片、听音乐、与双看卡通片、听音乐、与双亲交谈，改善就诊环境，亲交谈，改善就诊环境，催眠）等方法不但能转移催眠）等方法不但能转移孩子的注意力，而且可改孩子的注意力，而且可改变孩子的情感经验。变孩子的情感经验。 疼痛不仅是生理过程，也是复疼痛不仅是生理过程，也是复杂的心理过程杂的心理过程http:/www.docin.com/sundae_meng对遭遇疼痛折磨的患儿，对遭遇疼痛折磨的患儿，you can do(you can do(你能够你能够) )，ItIts wonderful(s wonderful(太好太好了了) )，May I help you May I help you （我能帮你吗）（我能帮你吗）, ,是西方是西方医生最常用的正面鼓励医生最常用的正面鼓励语。语。 微微的一笑微微的一笑, ,会意的点头会意的点头, ,都会给都会给病儿的生存增加信心病儿的生存增加信心, ,轻轻的摸可轻轻的摸可使病儿坚信自己的存在使病儿坚信自己的存在, ,理解你为理解你为他做的一切他做的一切. .http:/www.docin.com/sundae_meng近年来采用的平衡镇痛法是根据手术的部位及大小，选择作近年来采用的平衡镇痛法是根据手术的部位及大小，选择作用部位及机制各不相同的药物和不同的方法联合的镇痛方式，用部位及机制各不相同的药物和不同的方法联合的镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切、更为完善，而且可以减少各不仅可以使镇痛效果更为确切、更为完善，而且可以减少各种药物的剂量，也减少其副作用。种药物的剂量，也减少其副作用。 http:/www.docin.com/sundae_meng镇静、镇痛的评估镇静、镇痛的评估是镇静、镇痛治疗中的首要工作是镇静、镇痛治疗中的首要工作决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗而且是药物调整的依据。而且是药物调整的依据。 http:/www.docin.com/sundae_meng镇静评估镇静评估 至今尚无一个评分系统适合于所有病人Ramsay镇静深度评分镇 静 及 躁 动 评 分 量 表 （ sedation-agitation scale）警觉/镇静(OAA/S)评分。http:/www.docin.com/sundae_meng镇静分级镇静分级清醒镇静：清醒镇静：药物作用引起的意识抑制状态病人存在药物作用引起的意识抑制状态病人存在保护性反射，保留自主呼吸，对躯体刺激和口头命保护性反射，保留自主呼吸，对躯体刺激和口头命令能做出恰当的反应。令能做出恰当的反应。深度镇静：深度镇静：药物作用引起的意识抑制状态或音调消药物作用引起的意识抑制状态或音调消失，患儿不能被轻易叫醒，可能存在部分或全部保失，患儿不能被轻易叫醒，可能存在部分或全部保护性反射的消失，或不能自主呼吸，对躯体刺激和护性反射的消失，或不能自主呼吸，对躯体刺激和口头命令反应不灵敏口头命令反应不灵敏全身麻醉：全身麻醉：药物作用引起的意识消失，没有保护性药物作用引起的意识消失，没有保护性反射，没有自主呼吸，对躯体刺激和口头命令完全反射，没有自主呼吸，对躯体刺激和口头命令完全无反应。无反应。http:/www.docin.com/sundae_mengRamsayRamsay镇静状态评估法镇静状态评估法分值分值状态状态临床症状临床症状1 1清醒清醒焦虑、躁动不安焦虑、躁动不安2 2清醒清醒合作、定向力好合作、定向力好3 3嗜睡嗜睡只对指令有反应只对指令有反应4 4睡眠睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应敏捷轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应敏捷5 5睡眠睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6 6深睡或深睡或麻醉麻醉轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应1级是非镇静状态级是非镇静状态.6级是深睡或麻醉状态级是深睡或麻醉状态最佳的镇静应维持在最佳的镇静应维持在2-5级级http:/www.docin.com/sundae_meng警觉警觉/ /镇静（镇静（OAA/SOAA/S评分）评分）反应性反应性语音语音面部表情面部表情眼眼睛睛评评分分对正常语调呼对正常语调呼名反应快名反应快正常正常正常正常无眼睑下垂无眼睑下垂5（清醒）（清醒）对正常语调呼对正常语调呼名反应冷淡名反应冷淡稍减慢或含糊稍减慢或含糊稍微放松稍微放松凝视或眼睑轻度凝视或眼睑轻度下垂下垂4仅对大声或反仅对大声或反复呼名有反应复呼名有反应不清或明显变不清或明显变慢慢明显放松明显放松凝视及眼睑明显凝视及眼睑明显下降下降3（浅睡）（浅睡）仅对轻推动有仅对轻推动有反应反应吐字不清吐字不清2对推动无反应对推动无反应1（深睡）（深睡）http:/www.docin.com/sundae_meng镇静及躁动评分量表(sas)分值分值状态状态临床症状临床症状1 1不能唤醒不能唤醒对有害刺激无反应对有害刺激无反应, ,不能进行交流和按指令行动不能进行交流和按指令行动2 2非常镇静非常镇静经经躯躯体体刺刺激激可可以以唤唤醒醒，但但不不能能进进行行交交流流及及按按指指令令行行动动，有有自主动作自主动作3 3镇静镇静呼呼喊喊或或轻轻轻轻摇摇动动可可以以唤唤醒醒，但但又又渐渐渐渐入入睡睡，能能对对简简单单指指令令行动应答行动应答4 4安静合作安静合作安静，容易唤醒，按指令行动安静，容易唤醒，按指令行动5 5躁动躁动焦虑或中度躁动焦虑或中度躁动, ,试图坐起试图坐起, ,语言提醒可使安静语言提醒可使安静6 6非常躁动非常躁动尽尽管管反反复复提提醒醒仍仍然然不不能能保保持持安安静静，咬咬气气管管插插管管，需需要要身身体体限制等限制等7 7危险性危险性躁动躁动拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等http:/www.docin.com/sundae_meng疼痛评估疼痛评估 疼痛在儿童常常被低估，因为儿童不可以用疼痛在儿童常常被低估，因为儿童不可以用语言来准确描述他们的疼痛感觉。语言来准确描述他们的疼痛感觉。至今有各式各样的的评估方法，但尚没有一至今有各式各样的的评估方法，但尚没有一种统一的适合于儿童（特别是新生儿）的疼种统一的适合于儿童（特别是新生儿）的疼痛评估法。痛评估法。http:/www.docin.com/sundae_meng自我评估自我评估有自我表达能力的的儿童有自我表达能力的的儿童, ,自自我描述在疼痛评估是第一位我描述在疼痛评估是第一位http:/www.docin.com/sundae_meng数字评级法(NRS)请指出所体验的疼痛程度属于那一级无痛 不可忍受的剧痛 012345678910http:/www.docin.com/sundae_meng常用视觉模拟评分法常用视觉模拟评分法（visual analog scale, vas)visual analog scale, vas)：在纸上划一条直线，通常为在纸上划一条直线，通常为1010或或100100标记，线标记，线的一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，的一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可用尺量出数，该数字即为疼痛的强度。可用尺量出数，该数字即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童（适用于学龄期儿童（4 4岁以上）。岁以上）。 http:/www.docin.com/sundae_meng面部表情分级评分http:/www.docin.com/sundae_meng生理测量生理测量观察指标观察指标标准标准分数分数 心率心率 与术前水平相比与术前水平相比 10%10%0 0与术前水平相比与术前水平相比 10-20%10-20%1 1与术前水平相比与术前水平相比 20%20%2 2 哭闹哭闹无无0 0有有, ,拍哄后恢复平静拍哄后恢复平静1 1有有, ,拍哄后无效拍哄后无效2 2 运动运动 安静安静0 0不安不安1 1折腾（乱蹦乱跳）折腾（乱蹦乱跳）2 2 烦躁烦躁 睡眠或安静睡眠或安静0 0轻度烦躁轻度烦躁1 1歇斯底里歇斯底里2 2 语言或语言或 形体语言形体语言 睡眠或述无痛睡眠或述无痛0 0轻度疼轻度疼- -不能定位不能定位1 1中度疼中度疼- -能定位（指或说）能定位（指或说）2 2l每个指标分每个指标分为三级为三级 0 0，1 1，2 2分分l各项积分之各项积分之和大于和大于6 6分需分需考虑镇静考虑镇静http:/www.docin.com/sundae_meng面部表情作为疼痛程度的预测指标对多数人群和各种伤害性刺面部表情作为疼痛程度的预测指标对多数人群和各种伤害性刺激是可靠的激是可靠的, ,因此可作为反映疼痛程度的一个重要指标因此可作为反映疼痛程度的一个重要指标, ,如目前如目前开展研究的开展研究的“新生儿面部运动编码系统新生儿面部运动编码系统”可由评分者从录像中可由评分者从录像中去识别精细的面部表情。足跟切开时观察到的面部运动包括：去识别精细的面部表情。足跟切开时观察到的面部运动包括：如皱眉，挤眼，鼻旁沟及唇部动作，舌紧张，嘴扩张，颌抖动如皱眉，挤眼，鼻旁沟及唇部动作，舌紧张，嘴扩张，颌抖动等。等。 http:/www.docin.com/sundae_meng监测监测 是安全有效应用镇静镇痛剂的保证，监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。在PICU实施有效的镇静镇痛是安全的。 http:/www.docin.com/sundae_meng实施镇静镇痛的医务人员应当熟知药理,通晓气道管理和心肺复苏知识,应将受检儿童置于连续的监测之下.WHO三阶梯止痛原则提倡预防疼痛,既按时给药,而不是按需给药.http:/www.docin.com/sundae_meng小结小结目前尚无任何一种方法可以使PICU患者达到完全舒适无痛苦。ICU的工作人员应尽量关注、不断评估患儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，及时提供最有效的处理措施 ，密切观察监护镇痛镇静中的患儿并能熟练处理各种意外。http:/www.docin.com/sundae_meng缓解疼痛改善功能提高生活质量1.无痛睡眠是止痛治疗的最低要求2.无痛休息和无痛活动是理想的治疗http:/www.docin.com/sundae_meng总总之之疼疼痛痛的的处处理理，就就是是让让所所有有的的儿儿童童都都能能接接受受的的精精致致细细微微的的人人性性关关怀怀，而而已已不不仅仅仅仅只只是是止止疼疼。治治疗疗疼疼痛痛成成功功的的标标准准不不仅仅仅仅减减少不适，更重要的是要恢复生活和自信。少不适，更重要的是要恢复生活和自信。http:/www.docin.com/sundae_meng让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧! ! http:/www.docin.com/sundae_meng