ICU 感染治疗理念感染治疗理念最重要的是拓展我们的思维自然和谐自然和谐现代医学的治疗理念l资源的合理配置l内外屏障的保护l整体治疗原则l蝴蝶效应不出错原则l脏器功能支持的意义Sepsis and SIRS如何管理一个国家？如何管理一个国家？l总统的职责：不能创造资源，只能合理、调配资源。l实际行为：调整妥协。l最高行为准则：一切为了最广大的群众的利益，实际运作中，由于社会总资源和需求之间的矛盾，各个财富分配者的利益及社会制度的不完善，达到这个目标往往要大打折扣。l“治大国如烹小鱼”l稳定大于一切：国家犹如四两压千斤的秤砣。如何进行有效的管理如何进行有效的管理1.整体功能完整（财富的多少，各个系统运转的状态、情报），最终能否取胜主要靠的是整体功能。2.国防：对外、对内（皮肤屏障、胃肠屏障）3.局部情况的控制：引流4.有效的打击：抗菌素应用：仅仅是全身治疗感染的一小部分。抗菌素所起得作用不超过抗菌素所起得作用不超过20如何有效的控制感染如何有效的控制感染1.其控制的道理完全等同于一个处于战争的国家。2.其行为必须有最高的宗旨：一切为了提高国家最广大民众的利益。（如果只是为了少部分利益，最终会导致失败）。3.投入财富、获得的收益、承担的风险根据以上最高利益进行权衡。整体功能完整最终胜利的保证整体功能完整最终胜利的保证l全身营养状况:l脏器功能 ：强调重要脏器功能的支持。l内环境稳定：稳定高于一切，平衡一旦被打破，代价非常大，原来很少的力量就可以维持的平衡。机体的主要任务之一，就是努力的维持这种平衡。l免疫功能正常：全身免疫，胃肠道免疫。有效的脏器功能支持有效的脏器功能支持l是感染最终得到控制的最重要方面。l心理支持受到越来越的医师重视。l循环、呼吸、胃肠道、肾脏。l包括免疫：主要是被动免疫。l内分泌系统屏障完整控制感染最重要的部分屏障完整控制感染最重要的部分（内功）（内功）l外屏障：国家的边防：皮肤屏障、各种与体内相关的管道（深静脉导管、气管插管、胃管、牙齿）是导致外源获得性感染的基础。l内屏障（胃肠屏障）内部的人民：由于胃肠道本身功能的受限，进食的数量和质量在危重病期间，明显改变；本身的免疫功能下降，屏障作用降低（胃肠导粘膜完整性下降，对细菌和毒素的通透性增加）。大量广谱抗生素（尤其是针对G-杆菌的抗生素）导致菌群失调，各种条件致病菌增加，致病毒素增加。内屏障内屏障-危重病感染控制的核心危重病感染控制的核心l胃肠道（内屏障）：人体的老百姓，是“战争”中最大利益的牺牲者。l一切治疗的目的：是应该让“老百姓过好日子”。l胃肠道充分的血供（减少儿茶酚胺应用）l促进功能恢复（交感兴奋性降低、应激下降）l充分休息（所有的紧张，导致胃肠道的功能下降）l全身运动、胃肠道正常的饮食、l菌群正常（任何抗生素均导致胃肠道的菌群失调，新霉素）l胃肠道的运动。内屏障院内获得性感染的源泉内屏障院内获得性感染的源泉l致病菌的特点：低毒力、高耐药、胃肠道固有寄生菌（人群中的坏人）（人群中的坏人）l胃肠道血供差，（人民生活条件越低，坏人越多）l正常菌群的破坏（极少数坏人的相对比例的增加）l胃肠道粘膜屏障的减低（血供减少、营养差）l真正真正 的长城在的长城在“老百姓的心坎上老百姓的心坎上”。仅仅是栽几颗树？仅仅是栽几颗树？治标局部抗生素治标局部抗生素治本：维护好胃肠道治本：维护好胃肠道这样的情况社会能够稳定？这样的情况社会能够稳定？老百姓老百姓是真正的是真正的长城长城外屏障控制感染的重要因素外屏障控制感染的重要因素l特点：院外获得性感染、高毒力、低耐药特点：院外获得性感染、高毒力、低耐药l存在于皮肤、空气中的菌群。存在于皮肤、空气中的菌群。l随着机体外屏障的破坏，迅速入侵。随着机体外屏障的破坏，迅速入侵。l外屏障：所有与外界相关屏障，迅速恢复，保外屏障：所有与外界相关屏障，迅速恢复，保持严格无菌操作。持严格无菌操作。肺功能的保护者沐舒坦肺功能的保护者沐舒坦l促进肺泡表面活性物质的合成与分泌对肺泡II型细胞的功能恢复。l抑止超氧化物岐化酶等一系列的抗炎、抗氧化，明显增加呼吸系统的I型细胞的功能的恢复，减轻由于炎症导致的肺动脉高压。l促进呼吸道粘液分泌物的排出，显著促进排痰。l增加抗生素在肺内的转运，提高肺组织中抗生素浓度。在感染、在感染、ARDS时积极作用时积极作用l肺部感染、ARDS时，液体“干一些，明显优于湿一些”。l增加支气管分泌物，促进痰液排出，在液体和肺功能之间平衡的砝码。l促进II型细胞康复，表面活性物质增加，分布均匀，促进肺泡的复张。lI型细胞（内皮细胞）康复，肺脏本身通透性恢复，渗出减少l大剂量的应用是安全的，每日剂量可达到1000mg。常规90mg Qid引流、清创抗感染的重要措施l局部致病菌增加1倍，l需要的抗生素的MIC需要增加16倍。l清创：局部坏死组织，或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足。更多打的是情报更多打的是情报抗生素精确打击的有力武器l情报准确。既往的经验经验性的用药。目的性用药根据得到的致病菌的培养结果。l尽量减少伤及无辜。l打击的范围越小越好。抗生素精确打击的有力武器抗生素精确打击的有力武器l情报准确。既往的经验经验性的用药。目的性用药根据得到的致病菌的培养结果。l尽量减少伤及无辜。l打击的范围越小越好。致病菌感染的特点致病菌感染的特点l院外获得性感染：存在于与体表相接触的腔隙（外屏障），为低耐药、毒力相对强、非条件致病菌：（G球菌、部分G杆菌）。l院内获得性感染：多为抗生素诱导的、部分为存在于胃肠道（内屏障）高耐药、低毒力的条件致病菌条件致病菌：（G杆菌、部分G球菌、真菌）。抗生素治疗目的抗生素治疗目的1.单纯预防术后切口感染，无并发症时，有较大意义。2.术前反复大量应用抗生素，术后延续治疗有部分意义。3.术后发生多脏器功能不全，抗生素治疗只是整体治疗一部分。还包括稳定内环境、有效的脏器功能支持、内（胃肠道）、外（皮肤、各种管道、上呼吸道）屏障的保护，完整的免疫功能、营养支持。外科手术应用抗生素目的？外科手术应用抗生素目的？l预防：皮肤切口，及深部组织随后可能发生的肺部和其它组织的感染l治疗：皮肤切口的感染肺部感染其它相关器官的感染预防浅部组织感染（切口）预防浅部组织感染（切口）l致病菌来源：空气、手术野及与手术相关的设备手术材料等，细菌多为（院外获得致病菌），G需氧菌，部分G杆菌。l实验发现：例如心血管外科手术为完全无菌手术，术后应用抗生素比不用抗生素，浅部组织感染率相差5倍。单纯预防浅部组织感染（切口）单纯预防浅部组织感染（切口）l致病菌来源：空气、手术野及与手术相关的设备手术材料等，细菌多为（院外获得致病菌），G需氧菌，部分G杆菌。l实验发现：心血管外科手术为完全无菌手术，术后应用抗生素和不应用抗生素浅部组织的感染率相差5倍。l术后需要预防性应用抗生素：一代头孢足以。感染率 4。单纯预防浅部组织感染（切口） 单纯术后恢复，无并发症患者。l单纯一代头胞菌素（先锋VI），对G球菌和部分G杆菌均有效，应用35天足以。l可以维持其切口浅部组织感染率 4。单纯预防深部组织感染（切口）单纯预防深部组织感染（切口）部分为相应血行感染和远隔脏器的感染。l牙齿、鼻窦炎、咽炎。l糖尿病导致的皮肤感染灶。l多脏器不全时的胃肠道的菌群失调和菌群移位。l应具体情况具体分析，一般情况下，仍以G需氧菌和部分G杆菌为主，厌氧菌感染的很少，除非同时合并大量的严重的需氧菌的混合感染。术前SBE者l致病菌明确：术前和术中细菌培养目标治疗。l致病菌不明确： 经验为：G球菌约60，G杆菌约2030，其它（真菌等）约10左右。抗生素覆盖应以G球菌为主（如万古霉素），配合部分G杆菌，并尽快进行细菌学调查。l有明确赘生物，手术去除赘生物任何抗生素无法替代。术前反复大量应用抗生素术前反复大量应用抗生素l术前反复感染，多合并有心肺肾功能不全，尤其以肺部感染居多。l术前的抗生素多为医源性获得性条件致病菌（G杆菌）感染为主，抗生素多为三代头胞、喹诺酮等。l术后抗生素的选择：应同时兼顾以上两种情况，预防新出现的切口的感染和原来存在感染的继续治疗。术后发生严重多脏器功能不全术后发生严重多脏器功能不全1.合并严重心、肺、肾功能不全、长期应用呼吸机等。2.致病菌来源：多为胃肠道的细菌菌群失调和细菌移位（内屏障）；少部分为牙齿、鼻窦、皮肤，尿道、各种中心静脉导管感染等的直接感染（外屏障）。3.属医源性获得性感染，以G杆菌和部分G球菌、真菌。4.它有固有规律：抗生素的治疗应根据其致病菌的发展规律进行调整。术前反复大量应用抗生素术前反复大量应用抗生素l术前反复感染，多合并有心肺肾功能不全，尤其以肺部感染居多。l术前的抗生素多为医源性获得性条件致病菌（G杆菌）感染为主，抗生素多为三代头胞、喹诺酮等。l术后抗生素的选择：应同时兼顾以上两种情况，预防新出现的切口的感染和原来存在感染的继续治疗。术后发生严重多脏器功能不全术后发生严重多脏器功能不全1.合并严重心、肺、肾功能不全、长期应用呼吸机等。2.致病菌来源：多为胃肠道的细菌菌群失调和细菌移位（内屏障）；少部分为牙齿、鼻窦、皮肤，尿道、各种中心静脉导管感染等的直接感染（外屏障）。3.属医源性获得性感染，以G杆菌和部分G球菌、真菌。4.它有固有规律：抗生素的治疗应根据其致病菌的发展规律进行调整。感染是全身功能的综合表现感染是全身功能的综合表现l感染仅仅是“表相”l是全身多脏器功能不全的结果。l其实质是多层次的矛盾的激化的结果l透过现象看本质。 决不能一看到“感染”就是抗生素。危重病和单一器官的感染危重病和单一器官的感染l危重病：整个国家的战争：感染是其多脏器不全的表危重病：整个国家的战争：感染是其多脏器不全的表象，其预后与其全身脏器功能状态明显相关，抗生素象，其预后与其全身脏器功能状态明显相关，抗生素的治疗只是其中的一个部分。的治疗只是其中的一个部分。l单一器官的感染：局部战争：局部抵抗力下降是主要单一器官的感染：局部战争：局部抵抗力下降是主要的原因，抗生素的作用占有比较重要的作用。的原因，抗生素的作用占有比较重要的作用。术后多脏器功能不全致病菌变迁（术后多脏器功能不全致病菌变迁（A）l第1周（35天）：院外获得性致病菌：G球菌和部分G杆菌为主的低毒力，较敏感的致病菌为主，一代头胞即可。l第23周：胃肠道细菌菌群失调和细菌毒素的直接移位导致。细菌为医源性获得性G杆菌：绿脓杆菌、不动杆菌为主的条件致病菌，抗生素以三代头胞、氨基糖甙类、喹诺酮类、碳氢酶烯类为主。呼吸机相关性肺炎为主。术后多脏器功能不全致病菌变迁（术后多脏器功能不全致病菌变迁（B）l第第34周：周：菌群：G菌（多为MRSE、凝固酶阴性葡萄球菌）部分同时合并有G杆菌的混合感染。抗生素为G（万古霉素）抗G条件致病菌。l第第46周周：菌群：真菌（念珠菌）细菌混合感染，细菌依据其药敏结果而定。仅为念珠菌氟康唑，合并有霉菌感染：氟康唑二性霉素B治疗。New? Better?经验性与目的性治疗经验性与目的性治疗l目的性治疗？l经验性治疗？建立在本单位和国内外同一种细菌对不同抗菌素的敏感发生率的流行病调查基础上。决不等同与某个人的有限的病例经验。99-05年年G-杆菌的分布杆菌的分布99-05大肠杆菌药敏大肠杆菌药敏99-05阴沟杆菌药敏阴沟杆菌药敏99-05年不动杆菌药敏年不动杆菌药敏 99-05绿脓杆菌药敏绿脓杆菌药敏99-05肺炎克雷伯药敏肺炎克雷伯药敏中心静脉留置时间与致病菌检出率中心静脉留置时间与致病菌检出率 导管尖端感染 导管尖端定居皮下段阳性5天（32/77）41.5%*（18/77）18.3%*（34/77）44.1%*5天（11/223）4.9*（6/223）2.6%*（9/223）4.0%* 中心静脉导管留置时间中心静脉导管留置时间5天其导管尖端感染、定居、及天其导管尖端感染、定居、及皮下端阳性率均明显高于小于皮下端阳性率均明显高于小于5天者（天者（p0.01） Thanks