儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎抗菌药物抗菌药物治疗治疗20132013年抗菌药物指南年抗菌药物指南12Fight Pneumonia, Save a Child.November 12th.对抗肺对抗肺炎，救炎，救一个孩一个孩子子主要内容主要内容概述概述抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗特异性预防特异性预防31. 1.概述概述452010的儿童死亡的全球性的原因PneumoniaPreterm birth complications 14%Intrapartum-related complications 9%Sepsis or meningitis 5%Other neonatal disorders 2%Congenital abormalities 4%Tetanus 1%diarrhoea10%1%Injury 5%Mealsles 1%Malaria 7%AIDS 2%Meningitis 2%Other disorders 18%14%4%Pneumonia - the number 1 killer of young children!肺炎为儿童疾病的第一杀手Liu L, Johnson HL, Cousens S, et al. Lancet, 2012,379(9832):2151-2161.PNEUMONIA:PNEUMONIA:WHO SUFFERS,WHO SUFFERS,WHO DIES?WHO DIES?全世界全世界75%的肺炎病人分布在以下的肺炎病人分布在以下15个国家，个国家，其中中国有其中中国有18000000病人被肺炎折磨病人被肺炎折磨India 44 millionChina 18 millionNigeria 7 millionPakistan 7 millionBangladesh 6 millionIndonesia 6 millionBrazil 4 millionEthiopia 4 millionCongo, Democratic Republic of the 3 millionPhilippines 3 millionAfghanistan 2 millionEgypt 2 millionMexico 2 millionSudan 2 millionViet Nam 2 millionTotal 113 millionNOTE: Country-level estimates do not add up to the total due to rounding.78社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）：是指是指原本健康的儿童原本健康的儿童在在医院外获得医院外获得的感染性肺炎，包括感染了的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎期内发病的肺炎；92. 2.抗抗菌药物菌药物治疗治疗10依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类酮内酯类、两性霉素B多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC /MIC 主要参数主要参数 TMICTMIC主要参数主要参数 AUC/MIC AUC/MIC Yuying Childrens Hospital of Wenzhou Medical College57抗菌药物指征抗菌药物指征 抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎、抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎、MPMP和衣原体肺炎、真菌和衣原体肺炎、真菌性肺炎等性肺炎等；单纯病毒性肺炎单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征无使用抗菌药物指征；必须注意细菌、病毒、必须注意细菌、病毒、MPMP、衣原体等混合感染的可能性。、衣原体等混合感染的可能性。12抗菌药物选择中的几个具体问题抗菌药物选择中的几个具体问题1.1.病原治疗还是经验治疗病原治疗还是经验治疗：无论发达国家或发展中国家，无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。误治疗。2.2.经验选择抗菌药物的依据经验选择抗菌药物的依据：个人经验个人经验、文献资料的经验总结，尤其是文献资料的经验总结，尤其是随机对照试随机对照试验验和和系统综述系统综述中的经验推荐中的经验推荐；选择依据是可能病原、严重度、病程、患儿年龄、之选择依据是可能病原、严重度、病程、患儿年龄、之前抗菌药物使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料前抗菌药物使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等和患儿肝、肾功能状况等；经验选择抗菌药物要考虑能经验选择抗菌药物要考虑能覆盖覆盖CAPCAP最常见病原菌最常见病原菌。133.3.内酰胺类和大环内酯类内酰胺类和大环内酯类3 3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5 5岁以上者岁以上者MPMP肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，故均可首选大环肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类内酯类；对对4 4月龄月龄5 5岁岁CAPCAP，尤其重症患儿时，应考虑病原菌是，尤其重症患儿时，应考虑病原菌是对大环内酯类耐药对大环内酯类耐药SPSP，可首选大剂量阿莫西林或头孢可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素菌素。14Kogan R, Martinez MA, Rubilar L, et al. Pediatr Pulmonol, 2003, 35: 91-98.4.4.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和中华人民共和国中华人民共和国药典药典氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童CAP CAP 者者应尽量应尽量避免使用避免使用；喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于免用于1818岁以下岁以下的未成年人的未成年人；四环素类抗菌药物引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，四环素类抗菌药物引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于不可用于8 8岁以下岁以下患儿患儿；6 6个月个月CAP CAP 儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应应慎用慎用。15中中华华人民共和国人民共和国卫卫生部生部. 抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则. 2004-08-19.国家国家药药典委典委员员会会. 中中华华人民共和国人民共和国药药典：典：临临床用床用药须药须知知. 2010版版. 2010, 729-731.5.5.青霉素不敏感肺炎链球菌（青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSSPPNSSP）尤其青霉素耐药肺）尤其青霉素耐药肺炎链球菌（炎链球菌（PRSPPRSP）对治疗结局究竟有无影响？）对治疗结局究竟有无影响？多数研究认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林多数研究认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效依然有效; ;20082008年美国临床和实验室标准化委员会年美国临床和实验室标准化委员会(CLSI)(CLSI)修订了修订了耐药耐药青霉素折点判定标准青霉素折点判定标准，口服青霉素沿用原先标准，口服青霉素沿用原先标准，即即S S0.06mg/L0.06mg/L，I 0.12I 0.121 mg/L1 mg/L，耐药，耐药R R 2mg/L2mg/L；而对胃肠道外使用青霉素的折点标准：非脑膜炎标本而对胃肠道外使用青霉素的折点标准：非脑膜炎标本（呼吸道，血流（呼吸道，血流) )来源菌株来源菌株S S 2 mg/L2 mg/L，I 4mg/LI 4mg/L，R R 8 mg/L8 mg/L。16Weinstein M P, Klugman K P and Jones R N. Clin Infect Dis, 2009, 48: 1596-1600.抗菌药物的选择抗菌药物的选择初始治疗初始治疗均是经验性选择抗菌药物，均是经验性选择抗菌药物，有效和安全有效和安全首要原则。首要原则。轻度轻度CAP CAP 可在门诊治疗，可以口服抗菌药物治疗，可在门诊治疗，可以口服抗菌药物治疗，不强调不强调抗菌药物联合使用抗菌药物联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。，过多考虑病原菌耐药是不必要的。17年龄年龄抗菌药物选择抗菌药物选择13月龄首选大环内酯类4月龄5岁首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西林/克拉维酸（71剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等；怀疑早期SA 肺炎，应优先考虑口服头孢地尼；我国肺链对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素作为替代选择。5岁青少年首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及肺链感染所致，可联合阿莫西林口服。重度重度CAP CAP 应该住院治疗，初始经验多选择应该住院治疗，初始经验多选择静脉途径静脉途径给给药药，要考虑选择的抗菌药物能够覆盖要考虑选择的抗菌药物能够覆盖肺链肺链、流感嗜血、流感嗜血、卡他卡他和和SASA，还要考虑，还要考虑MPMP和和CPCP的可能和病原菌耐药状况。的可能和病原菌耐药状况。阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸（克拉维酸（5 51 1）或氨苄西林或氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦（2 21 1）或阿莫西林）或阿莫西林/ /舒巴坦（舒巴坦（2 21 1）；）；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑怀疑SASA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不万古霉素不作首选作首选；考虑合并有考虑合并有MPMP或或CPCP肺炎，可以联合使用大环内酯类肺炎，可以联合使用大环内酯类+ +头头孢曲松孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟。18目标治疗目标治疗SPSP：PSSP PSSP 首选青霉素或首选青霉素或阿莫西林阿莫西林，PISP PISP 首选大剂量青首选大剂量青霉素或阿莫西林，霉素或阿莫西林，PRSP PRSP 首选头孢曲松、头孢噻肟，首选头孢曲松、头孢噻肟，备备选选万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺；流感、卡他流感、卡他：首选阿莫西林：首选阿莫西林/ /克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/ /舒巴坦，舒巴坦，备选第备选第2 23 3代头孢菌素或新一代大环内酯类代头孢菌素或新一代大环内酯类；葡萄球菌：葡萄球菌：MSSAMSSA、凝固酶阴凝固酶阴MSCNS MSCNS 首选苯唑西林或首选苯唑西林或氯唑氯唑西林西林、第、第1 12 2代头孢菌素，备选万古霉素代头孢菌素，备选万古霉素；MRSAMRSA、MRCNS MRCNS 首选万古霉素，备选首选万古霉素，备选利奈唑胺利奈唑胺，严重感染可联合，严重感染可联合用利福平用利福平；19Forrest GN, Tamura K. Clin Microbiol Rev, 2010, 23: 14-34.Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clin Infect Dis, 2011, 52: e18-55.肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）： 不产不产ESBLsESBLs菌菌应依据药敏选药，应依据药敏选药，首选首选第第3 3代或第代或第4 4代头孢菌素代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素，备选替卡西林或哌拉西林等广谱青霉素，备选替卡西林/ /克拉维酸、哌拉克拉维酸、哌拉西林西林/ /他唑巴坦；他唑巴坦； 产产ESBLsESBLs菌菌轻中度感染轻中度感染首选首选替卡西林替卡西林/ /克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/ /他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时选用他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。厄他培南、亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。 产产头孢菌素头孢菌素 酶酶者可者可首选首选头孢吡肟，备选亚胺培南、美罗培头孢吡肟，备选亚胺培南、美罗培南南；20A A群链球菌群链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林，：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林，备选备选头孢曲松、头孢噻肟。头孢曲松、头孢噻肟。MPMP、衣原体、百日咳杆菌：首选大环内酯类，、衣原体、百日咳杆菌：首选大环内酯类，8 8岁以上岁以上可选择多西环素。可选择多西环素。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。21Mulholland S, Gavranich JB, Gillies MB, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2012(9): CD004875.抗菌药物剂量、用药途径抗菌药物剂量、用药途径CAP CAP 患儿患儿口服口服抗菌药物是有效而安全的抗菌药物是有效而安全的；对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物疗法肠道外抗菌药物疗法；要注意抗菌药物血清浓度和要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度感染组织部位浓度；药物的药效学药物的药效学：除除头孢曲松头孢曲松半衰期达半衰期达6 69h9h可以每日可以每日1 1次用药外，其余次用药外，其余内酰胺类抗菌药物的半衰期均仅内酰胺类抗菌药物的半衰期均仅1 12h2h，必须每，必须每6 68h8h用药用药1 1次。次。22Nix DE. Infect Dis Clin North Am, 1998, 12: 631-646.Zhanel GG. Curr Infect Dis Rep, 2001, 3: 29-34.2324较旧版指南新增：较旧版指南新增：阿莫西林阿莫西林+ +舒巴坦舒巴坦: :（规格：（规格：2:12:1注射剂）按阿莫西林计注射剂）按阿莫西林计算算3030 mg/(kg次次) ，q 6q 68 h 8 h 肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注；头孢拉定头孢拉定：6.256.2512.50 mg/(kg12.50 mg/(kg次次) ) ， q 6 hq 6 h口服口服；头孢呋辛头孢呋辛：101015 mg/(kg15 mg/(kg次次) ) ， q 12 hq 12 h口服口服；利奈唑胺利奈唑胺：10 mg/(kg10 mg/(kg次次) ) ，q 8 hq 8 h口服或静脉滴注口服或静脉滴注；厄他培南厄他培南：15 mg/(kg15 mg/(kg次次) ) ，q 12 hq 12 h静脉滴注静脉滴注。25 依据依据药物说明书及药典药物说明书及药典，对头孢地尼、头孢噻肟、头，对头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、罗红霉素、克拉霉素、万古霉素、孢曲松、头孢他啶、罗红霉素、克拉霉素、万古霉素、利福平、氨曲南、亚胺培南、帕尼培南、甲硝唑等每利福平、氨曲南、亚胺培南、帕尼培南、甲硝唑等每次剂量和次剂量和/ /或给药间隔做了调整。或给药间隔做了调整。26抗菌药物疗程抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后部分改善后3 35d5d；病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响素均影响CAP CAP 疗程疗程；一般一般SP SP 肺炎疗程肺炎疗程7 710 d10 d，流感嗜血流感嗜血肺炎、肺炎、MSSAMSSA肺炎肺炎14d14d左右，而左右，而MRSA MRSA 肺炎疗程宜延长至肺炎疗程宜延长至212128d28d，革兰阴，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程性肠杆菌肺炎疗程141421d21d，MPMP肺炎、肺炎、CPCP肺炎疗程平均肺炎疗程平均101014d14d，个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎212128 d28 d。27Korppi M. Paediatr Drugs, 2003, 5: 821-832.Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, et al. Clin Infect Dis, 2004, 38: 1651-1672.抗菌药物疗效评估抗菌药物疗效评估初始治疗初始治疗48 h48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善；降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善；初始治疗初始治疗72 h72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估临床或实验室评估；确诊肺炎而初始治疗无效者可能是初选抗菌药物确诊肺炎而初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；28也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等殊病毒、卡氏肺孢子菌等；患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能，还要警惕有还要警惕有无无并发症并发症或医源性感染灶存在或医源性感染灶存在；要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查。抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查。29Menendez R, Torres A. Chest, 2007, 132: 1348-1355.抗菌药物序贯疗法抗菌药物序贯疗法在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予2 23d3d抗菌药物，待临床感染征象明显改善且基本稳抗菌药物，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗菌药物定后及时改为口服抗菌药物；同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和用药途径和剂型剂型的及时转换。的及时转换。30Zaoutis T, Localio AR, Leckerman K, et al. Pediatrics, 2009, 123: 636-642.3.3.特异性预防特异性预防31呼吸道合胞病毒单克隆抗体单克隆抗体是抗是抗RSV RSV 的人源单克隆的人源单克隆IgG IgG 抗体，可以特异性抑制抗体，可以特异性抑制呼吸道合胞病毒F F蛋白蛋白A A抗原位点上的抗原决定簇，阻止抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒融入细胞和胞体的形成；病毒融入细胞和胞体的形成；美国儿科学会（美国儿科学会（AAPAAP）推荐对高危婴幼儿可给予）推荐对高危婴幼儿可给予PalivizumaPalivizuma（西那吉斯冻晶）（西那吉斯冻晶）预防治疗，剂量为预防治疗，剂量为15mg/15mg/（kgkg次），每月次），每月1 1次肌注，连用次肌注，连用5 5个月，多始于个月，多始于每年每年1111、1212月份。月份。32Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, et al. N Engl J Med, 2013, 368: 1791-1799.Committee on Infectious Diseases. Pediatrics, 2009, 124: 1694-1701.Carbonell-Estrany X, Simoes EA, Dagan R, et al. Pediatrics, 2010, 125: e35-51.疫苗疫苗SPSP疫苗疫苗单纯细菌荚膜多糖疫苗（单纯细菌荚膜多糖疫苗（PPVPPV）和荚膜多糖蛋白结合疫）和荚膜多糖蛋白结合疫苗苗(PCV)(PCV)；PPVPPV有有1414价和价和2323价血清型两种，这种疫苗在价血清型两种，这种疫苗在2 2岁以内的岁以内的儿童免疫效果差，多用于儿童免疫效果差，多用于2 2岁以上人群；岁以上人群；PCVPCV有较好免疫原性，对有较好免疫原性，对2 2月龄月龄以上的儿童接种后可产以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应；生较好保护性抗体反应；33French N, Nakiyingi J, Carpenter L, et al. Lancet, 2000, 355: 2106-2111.我国我国目前上市的是目前上市的是PCV7PCV7，国家食品药品监督管理局批，国家食品药品监督管理局批准的通用名是准的通用名是“七价肺炎球菌结合疫苗七价肺炎球菌结合疫苗”; ;PCV7PCV7包含包含4 4、6B6B、9V9V、1414、18C18C、19F19F、23F23F血清型，北血清型，北美洲、欧洲和大洋洲某些国家已将这种疫苗纳入计划美洲、欧洲和大洋洲某些国家已将这种疫苗纳入计划免疫，对免疫，对SP SP 性性CAP CAP 产生很好的预防作用；产生很好的预防作用；WHO WHO 推荐将推荐将PCV PCV 纳入免疫规划，尤其是那些纳入免疫规划，尤其是那些5 5岁以下儿岁以下儿童死亡率超过童死亡率超过5050活产婴儿的国家。活产婴儿的国家。34Weil-Olivier C, van der Linden M, de Schutter I, et al. BMC Infect Dis, 2012, 12: 207.WHO Publication. Vaccine, 2012, 30: 4717-4718.在我国，在我国，中华预防医学会推荐中华预防医学会推荐PCV7 PCV7 的标准免疫程序的标准免疫程序：基础免疫为基础免疫为3 3、4 4、5 5月龄各接种月龄各接种1 1剂（每次至少间隔剂（每次至少间隔1 1个个月）；月）；加强免疫为加强免疫为12121515月龄接种月龄接种1 1剂（与上次接种至少间隔剂（与上次接种至少间隔2 2个月）；及时和全程接种能为儿童提供更多保护。个月）；及时和全程接种能为儿童提供更多保护。PCV13 PCV13 含有含有1 1、3 3、4 4、5 5、6A6A、6B6B、7F7F、9V9V、1414、18C18C、19A19A、19F19F和和23F23F共共1313种血清型，也已在北美洲、欧洲某种血清型，也已在北美洲、欧洲某些国家及我国台湾、香港地区上市。些国家及我国台湾、香港地区上市。35中中华预华预防医学会防医学会. 中中华华流行病学流行病学杂杂志志, 2012, 33: 1101-1110.b b型流感嗜血杆菌结合疫苗型流感嗜血杆菌结合疫苗(Hib(Hib结合疫苗结合疫苗) )抗原成分是抗原成分是HibHib荚膜多糖荚膜多糖(PRP)(PRP)；目前有目前有4 4种种商品疫苗，商品疫苗，PRPPRP分别化学结合于白喉类毒素分别化学结合于白喉类毒素(PRP-D)(PRP-D)、破伤风类毒素、破伤风类毒素(PRP-T)(PRP-T)、基因重组白喉类毒、基因重组白喉类毒素素(PRP-CRM197)(PRP-CRM197)、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物(PRP-(PRP-OMPC)OMPC)结合物疫苗；结合物疫苗；36在在美国美国，推荐免疫程序为：生后，推荐免疫程序为：生后6 6个月以内接种个月以内接种3 3针或针或2 2针针( (仅限仅限PRP-OMPC)PRP-OMPC)，之后在，之后在1 1岁半左右加强岁半左右加强1 1针；针；目前全球已有目前全球已有100100多个国家将该疫苗纳入计划免疫，使多个国家将该疫苗纳入计划免疫，使用近用近1010年的结果显示，年的结果显示，HibHib疾病包括疾病包括HibHib肺炎的发病率肺炎的发病率在这些国家已明显下降。在这些国家已明显下降。37Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2010, 59: 1367-1371.流感病毒疫苗流感病毒疫苗目前在我国使用的流感病毒疫苗有目前在我国使用的流感病毒疫苗有3 3种种：全病毒灭活疫：全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗；苗、裂解疫苗和亚单位疫苗；WHOWHO根据当年全球流感流行毒株型别，推荐下一年流感根据当年全球流感流行毒株型别，推荐下一年流感疫苗所含的亚型，疫苗所含的亚型，每种疫苗每种疫苗均含有均含有A A型流感病毒型流感病毒2 2个亚个亚型和型和B B型流感病毒或其抗原组分；型流感病毒或其抗原组分；38年龄在年龄在6 6个月以上个月以上者可以接种流感疫苗，在流感流行高者可以接种流感疫苗，在流感流行高峰前峰前1 12 2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用；作用；推广流感疫苗接种，可降低各年龄段儿童病死率、住推广流感疫苗接种，可降低各年龄段儿童病死率、住院率，还可直接和间接降低流感相关疾病费用。院率，还可直接和间接降低流感相关疾病费用。39Valenciano M, Kissling E, Cohen JM, et al. PLoS Med, 2011, 8: e1000388.Kwong JC, Stukel TA, Lim J, et al. PLoS Med, 2008, 5: e211.Marchisio P, Baggi E, Bianchini S, et al. Hum Vaccin Immunother, 2012, 8: 17-20.百日咳疫苗百日咳疫苗有全细胞型和无细胞型两种，后者更安全、且免疫原有全细胞型和无细胞型两种，后者更安全、且免疫原性强；性强；我国我国基本上用的是基本上用的是无细胞型无细胞型并已列入计划免疫，免疫并已列入计划免疫，免疫程序是在生后程序是在生后3 3月龄第月龄第1 1次接种，次接种，4 4月龄、月龄、5 5月龄复种，月龄复种，1.51.5岁时加强；岁时加强；百日咳疫苗免疫保护期百日咳疫苗免疫保护期并非终生并非终生，从血清抗体检测，从血清抗体检测，虽全细胞型疫苗至少持续虽全细胞型疫苗至少持续3 3年，而无细胞型疫苗可达年，而无细胞型疫苗可达4 4 6 6年。年。40新生儿、青少年和成人仍有可能感染百日咳并成为该新生儿、青少年和成人仍有可能感染百日咳并成为该病的主要传染源，故有主张对成人进行无细胞型疫苗病的主要传染源，故有主张对成人进行无细胞型疫苗的加强接种，以切断百日咳的传播。的加强接种，以切断百日咳的传播。其他疫苗其他疫苗 其他疫苗如其他疫苗如RSV RSV 疫苗、腺病毒疫苗、疫苗、腺病毒疫苗、MP MP 疫苗、疫苗、SARS SARS 冠状病毒疫苗、人禽流感病毒疫苗等均处于研发阶段，冠状病毒疫苗、人禽流感病毒疫苗等均处于研发阶段，用于临床尚待时日。用于临床尚待时日。41陆权陆权. 临临床儿科床儿科杂杂志志, 2010, 28: 513-517.小结抗病原微生物治疗：抗病原微生物治疗：单纯病毒性肺炎单纯病毒性肺炎无使用无使用抗菌药物指征抗菌药物指征BB，但必须注意，但必须注意细菌、病毒、细菌、病毒、MPMP、衣原体等混合感染的可能性、衣原体等混合感染的可能性CC；有效和安全有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAPCAP可以可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用AA；CAPCAP初始治疗均是经验性的；初始治疗均是经验性的；42轻度轻度CAPCAP：3 3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5 5岁以上者岁以上者MPMP肺炎、肺炎、CPCP肺炎比率较高，均可肺炎比率较高，均可首选大环内酯类首选大环内酯类，若，若疑及疑及SPSP混合感染，可联合阿莫西林口服混合感染，可联合阿莫西林口服BB；对对4 4月龄月龄5 5岁岁CAPCAP，首选口服阿莫西林首选口服阿莫西林，也可以选择阿，也可以选择阿莫西林莫西林/ /克拉维酸（克拉维酸（7 71 1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等洛、头孢丙烯、头孢地尼等BB；如怀疑早期如怀疑早期SA SA 肺炎，应优先考虑口服头孢地尼肺炎，应优先考虑口服头孢地尼 C C。43重度重度CAPCAP：多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一一B B阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸（克拉维酸（5 51 1）、氨苄西林）、氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦（2 21 1）或阿莫西林）或阿莫西林/ /舒巴坦（舒巴坦（2 21 1）；）；头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；怀疑怀疑SASA肺炎肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；作首选；考虑细菌合并有考虑细菌合并有MPMP或或CPCP肺炎，可以联合使用大环内酯肺炎，可以联合使用大环内酯类类+ +头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟。头孢噻肟。44CAPCAP患儿患儿口服口服抗菌药物是安全有效的抗菌药物是安全有效的AA，仅在重症肺炎或，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法BB，抗菌药物，抗菌药物序贯疗法序贯疗法有良好的推广前景有良好的推广前景CC；初始治疗初始治疗48 h48 h后应作后应作病情和疗效评估病情和疗效评估，CAPCAP抗菌药物疗程一抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后改善后3 35 dC5 dC；特异性预防特异性预防对高危婴幼儿可给予对高危婴幼儿可给予RSVRSV单克隆抗体单克隆抗体预防治疗预防治疗CC；已有肺炎链球苗疫苗、已有肺炎链球苗疫苗、b b型流感嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫型流感嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少苗、百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP CAP 患病率效患病率效果肯定果肯定AA。45