20152015年年DASDAS成人未预料的困难气管成人未预料的困难气管插管指南解读插管指南解读概述该指南主要有以下改变：该指南主要有以下改变：Plan ABCD具体内容、方法推荐及处理理念等有改变强调及时识别及宣布气道管理中遇到的困难或失败单个图表涵盖了全麻常规诱导及快速顺序诱导中遇到的未预料困难插管问题反复强调了优先氧合、体位、肌松药的重要强调了第二代声门上气道工具的使用明确了气道操作的次数上限推荐可视化替代盲插首次提出插管失败保证氧合后“停下来，想一想”推荐环甲膜切开用刀不用针判断、沟通、计划、设备和训练与不良气道事件紧密相关强调麻醉助理在紧急气道管理中的作用20042004人的因素人的因素Flin及其同事发现的潜在危险因素：及其同事发现的潜在危险因素：缺乏沟通训练不足团队协作不佳 对事态认知不足 决策制定不合理 缺乏设备制度及流程不完善困难气道管理的复杂程度不是简单的一张图表能涵盖的人的因素提高非临床技能：领导力 Leadership团队协作Teamwork沟通Communication对各自角色的明确和共识Consensus模型及模拟人训练Simulation麻醉医生与麻醉助理的沟通麻醉医生与患者的沟通PACE（Probe,Alert,Challenge,Emergency)环境、技术、心理及生理的影响术前评估及计划术前常规气道评估，判断是否潜在：面罩通气困难、SAD放置困难、气管插管困难、颈前紧急气道开放困难困难气道评估并不完全可靠麻醉诱导前应制定好气道管理方案，且应在手术安全核查的sign in 阶段与团队简要讨论评估误吸风险禁食及相关药物减少胃内容物及降低PH值，必要时放置胃管快速顺序诱导使用带套囊气管导管肌松药（suxamethonium、rocuronium）司可林诱发的肌束震颤可增加呼吸暂停阶段的氧耗量，可能与气道阻塞的发生有相关性Rocuronium 1.2mg/kg，起效时间及插管条件与司可林相当，但需备有能快速拮抗其肌松效应的药物SugammadexSugammadex 拮抗的正确剂量16mg/kg，不一定保证气道能马上开放或自主呼吸马上恢复 RSI: 预氧合阿片（非产科）Propofol 肌松快速顺序诱导环状软骨按压实施环状软骨按压后轻柔地面罩辅助通气患者清醒时施予10N的压力，意识消失后施予30N手法正确可改善喉镜的视野暴露手法不正确会使面罩通气、喉镜插管及SAD的放置更加困难喉镜及吸引器就位的前提下，如初次喉镜插管困难，应解除环状软骨按压但返流发生时，应立即实施环状软骨按压Plan A 面罩通气和气管插管尽可能保证首次插管成功如首次插管失败，则尽可能减少喉镜插管的次数和时间应在诱导前将体位调整至最佳预氧合充分的肌松利于面罩通气和插管插管次数增多成功机率递减反复地插管会降低之后SAD的效果插管尝试次数上限为3次，更高年资的医生可尝试第4次插管尝试均失败后需公开宣布失败，转Plan BPlan A 面罩通气和气管插管I.体位体位正确的体位可最大限度提高喉镜暴露及插管成功的机率普通患者嗅探位肥胖患者斜坡位外耳道水平胸骨上切迹Plan A 面罩通气和气管插管II.预氧合和窒息氧合技术预氧合和窒息氧合技术麻醉诱导前常规预氧合预氧合100%氧，维持有效的面罩密闭通气，至呼气末氧含量达87%-90%无减饱和的窒息阶段呼吸暂停开始至毛细血管氧饱和度90%呼吸空气12分钟，预氧合后可达8分钟在肥胖患者，2025度平视头高位，持续气道正压通气，可延长耐缺氧时间鼻导管吸氧15L/min也可达预氧合效果，清醒患者不舒适高危患者推荐鼻导管吸氧联合面罩吸氧的窒息氧合技术Plan A 面罩通气和气管插管III.诱导药物的选择诱导药物的选择根据患者具体临床情况Propofol在反复尝试插管时需确保麻醉深度，预防术中知晓IV.肌松药肌松药如插管困难，在下次插管前需确保肌松完全肌松可消除喉反射、增加胸部顺应性、利于面罩通气在气道管理过程中，遇到困难时均需确保肌松完全罗库溴铵与SugammadexPlan A 面罩通气和气管插管V.面罩通气面罩通气麻醉诱导后尽快100%氧面罩辅助通气如遇困难调整体位至最佳（嗅探位），提下巴或推下颌，使用口/鼻咽通气道，双人面罩技术不充分的麻醉和肌松会增加通气困难VI.喉镜的选择喉镜的选择首选最熟悉最易成功的方法推荐首选可视喉镜（经过培训）纤支镜，可视光棒等（经验丰富者）依麻醉者的经验和培训经历来选择首选和备选的喉镜Plan A 面罩通气和气管插管VIII. 喉镜检查喉镜检查喉镜置入口腔内即算一次喉镜检查（an attempt）反复地喉镜检查及放置气道工具与不良结局相关，增加演变为CICO的风险任何年资的麻醉医生遇到喉镜检查困难均应尽早呼叫帮助如果插管困难，不推荐无改变的重复操作应做相应调整，如体位、导管及镜片、引导装置或管芯、肌松深度及人员严格限制插管次数，最多3次，更高年资的医生可尝试第4次Plan A 面罩通气和气管插管IX.喉外操作喉外操作主操作者的右手或助手实施向后、向上、向右的压力（BURP）有利于帮助喉镜暴露可视喉镜使助手也能观察到喉外操作的效果X.使用探条或管芯使用探条或管芯喉镜暴露3b、4级时不推荐探条盲插探条置入过程如遇卡顿，可能提示已进入小支气管、气道穿孔或损伤，尤其使用一次性探条时（0.8N的力即可损伤气道）使用无凹槽、镜片成角的可视喉镜，需用管芯或探条预塑形气管导管使用可视喉镜时，需直视下看到导管尖端进入口咽Plan A 面罩通气和气管插管表表1. Plan A 的关键点的关键点首要任务是保证氧合强调体位的重要性，尤其是头高位和斜坡位的突出优势建议所有病人常规预氧合对高风险病人，建议窒息氧合技术强调肌松药的作用认可可视喉镜在困难气管插管中的作用所有麻醉医生均应熟练掌握可视喉镜建议喉镜插管次数不超过3次（3+1）气管插管困难时避免环状软骨按压Plan B 维持氧合：声门上气道工具成功放置SADStop and think 停下来，想一想 唤醒病人 再次尝试气管插管 使用SAD继续手术 直接转气管切开或环甲膜切开最多尝试3次放置SAD仍不能维持氧合，则应实施PlanCPlan B 维持氧合：声门上气道工具I.SAD的选择和放置的选择和放置临床情况、操作者经验及工具的有效性麻醉诱导开始前即应选择好可能需要的SAD推荐第二代工具，既能做常规使用，又能进行危急气道管理SAD的放置需经过培训和练习所有麻醉医生均应培训使用第二代SAD，且在需要时可立即取用Plan B 维持氧合：声门上气道工具II.环状软骨按压和环状软骨按压和SAD的放置的放置环状软骨按压减少下咽腔空间，阻碍SAD的置入无返流发生时，如PlanA阶段因喉镜插管困难解除了环状软骨按压，则在SAD放置时应继续保持解除环状软骨按压III.第二代第二代SAD可靠的有效性，高密闭性，能分隔气道与食道，可兼容使用纤支镜引导插管i-gel，PLMA，ILMA，air-Q操作者的经验也很重要Plan B 维持氧合：声门上气道工具IV.限制操作的次数限制操作的次数反复尝试易造成气道创伤，耽误更换工具维持氧合的时机更换工具可增加成功率置入次数不超过3次前两次使用最熟悉的工具，第三次选择替代种类Plan B 维持氧合：声门上气道工具表表2. Plan B 的关键点的关键点气管插管失败后需及时宣布强调经SAD氧合的重要性建议使用第二代SAD建议SAD置入次数不超过3次快速顺序诱导时，移除环状软骨按压以便置入SAD不建议经SAD盲插气管导管Plan C 最后尝试面罩通气此阶段将面临更复杂多变的临床情况Plan A及Plan B阶段已判断的面罩通气容易、困难或不可能的情况，经由多次插管、放置SAD的操作损伤气道后会发生改变如能面罩通气，目标就一个：唤醒病人如果不能通气，让肌松充分，这是避免进入Plan D颈前紧急气道阶段的最后一次机会Plan C 最后尝试面罩通气表表3. Plan C 的关键点的关键点CICO，无法插管、无法氧合；，无法插管、无法氧合；SAD，声门上气道工具，声门上气道工具SAD通气失败需及时宣布尝试经面罩通气如果面罩通气失败，保证充分肌松如果面罩通气可行，维持氧合并唤醒病人宣布CICO并启动Plan D 继续尝试经面罩、SAD和鼻导管通气氧合Plan D 颈前紧急气道无法插管，无法氧合 CICO！即将发生低氧脑损害或死亡此阶段面临的困难：做决策（决定环甲膜切开的时机过晚）、知识缺口（不熟悉器材的用法）、设备缺陷（特殊器材不能获得）、技术缺陷（不能将套管放入气道）决策的制定除考虑技术和设备外，还应重视人的因素定期训练临床与非临床技能关键时刻选择最熟悉的设备和反复演练过的技能可提高成功机率麻醉医生应定期培训手术刀环甲膜切开技术Plan D 颈前紧急气道I. 手术刀环甲膜切开技术手术刀环甲膜切开技术最快最可靠带套囊导管可预防误吸提供了安全的呼气通道能使用标准呼吸模式进行低压力通气多种手法，共通点：颈伸展，确认环甲膜位置，切开皮肤和环甲膜，插入带套囊气管导管对肥胖病人或解剖结构困难者，不建议一次性切开皮肤和环甲膜充分肌松纯氧经上呼吸道供给（SAD，密闭面罩或鼻导管）Plan D 颈前紧急气道laryngeal handshake 握喉手法对喉的解剖结构有三维认识：舌骨、甲状软骨和环状软骨组成的圆锥软骨结构使用非优势手，识别舌骨和甲状腺叶，拇指和中指稳固喉，沿颈部下移，拇指和中指停留在环状软骨，食指触诊到环甲膜Plan D 颈前紧急气道器材 1.10号手术刀；宽刀片（最好与气管导管宽度相近） 2. 前端带角度的探条 3. 6.0mm带套囊导管病人体位 非嗅探位 充分颈伸展：肩下垫枕头，头自然放置在手术床上 病人上移至越过手术床，头垂在手推车上Plan D 颈前紧急气道II.套管环甲膜切开技术套管环甲膜切开技术A.小口径（4mm）套管2004版指南中有提及推荐理由有：麻醉医生熟悉套管多过手术刀； 使用套管技术更易早期做决策局限性：仅能使用高压气源通气，潜在气压伤风险，缺乏稳定性14G穿刺针套件-特殊设计的Y型管-大口径排气口装置（尚需更多的临床证据支持，此次指南未推荐）B.引导技术大口径套管（Cook-Melker紧急环甲膜穿刺套件）创伤较外科环甲膜切开小不需要特殊通气设备需要良好的力量控制，不适用于紧张的情境中Plan D 颈前紧急气道C.非引导技术大口径套管 （尚缺少大量实践经验）III.超声的作用超声的作用术前评估时就应辨认气管和环甲膜的位置视诊和触诊都不能辨认，则超声可帮助定位需要能立即就位和开启，不能耽误开放气道的时间重视超声的培训和应用Plan D 颈前紧急气道表表4. Plan D 的关键点的关键点CICO，无法插管、无法氧合，无法插管、无法氧合需要宣布CICO状态并进入颈前紧急气道流程选择传统的手术刀技术开展标准化培训经环甲膜置入带套囊的粗导管可以连接一般的通气设备，可达到正常的分钟通气量经管径较细的导管性高压通气可造成严重并发症所有麻醉医生均应培训如何建立外科气道应定期培训以确保熟练程度讨论气道管理并发症是罕见的据统计：22000例全麻中只有1例严重并发症；死亡或脑损害并发症的是 1：150000指南和规范化管理所有麻醉医生应能熟练进行外科环甲膜切开术气道管理并发症不应该制约气管插管方案的执行特别指出该指南针对的是“未预料的困难”气道管理术前评估张口度、颈活动度、确认环甲膜位置均有助于帮助判断营救技术的成功率指南的执行不应除外当地水平的需要特别强调平时定期培训和实践，既要有对流程的演练，也要针对气道方法展开训练，特别对CICO时手术刀环甲膜切开术的训练