概概 念念血液净化需要把患者血液引出体外，以持血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。血液净化的基本保证。 血管通路的标准血管通路的标准 1. 透析血流量达到透析血流量达到200500ml/min，自体动，自体动 静静 脉内瘘自然血流量脉内瘘自然血流量 5001500ml/min； 2. 安全；安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路；迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加不加 重心负荷；重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路；长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动；尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。血管通路分类血管通路分类：临时性血管通路临时性血管通路 动静脉外瘘动静脉外瘘 (已淘汰）、已淘汰）、动静脉直接穿刺；动静脉直接穿刺； 临时性中心静脉留置导管；临时性中心静脉留置导管；半永久性血管通路半永久性血管通路 带带 cuff（涤纶套）长期性中心静（涤纶套）长期性中心静 留置导管；留置导管； 血管通路装置血管通路装置（ VAD）；永久性血管通路永久性血管通路 自体动静脉血管自体动静脉血管 内瘘；内瘘； AVG； 一、一、临时性血管通路：临时性血管通路： 能快速建立、即刻使用的血管通路。能快速建立、即刻使用的血管通路。适用：适用：n 急性肾功能衰竭，严重水、电解质、酸碱失衡，急性肾功能衰竭，严重水、电解质、酸碱失衡，MODS/MOF；n 急性中毒；急性中毒；n 慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路或内瘘血管尚未成熟；慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路或内瘘血管尚未成熟；n 动静脉内瘘失功，或其它原因（感染或栓塞等）暂时不能使用；动静脉内瘘失功，或其它原因（感染或栓塞等）暂时不能使用；n 腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功，或病情需要的临时血液腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功，或病情需要的临时血液 透析替代过渡；透析替代过渡；n 肾移植排异等病情发生，需要临时性血液透析、肾移植排异等病情发生，需要临时性血液透析、CEBP 替代过渡；替代过渡；n 其它紧急或临时性体外循环血液净化治疗：其它紧急或临时性体外循环血液净化治疗： CEBP、HP、TPE、IA 等。等。1. 1. 直接动静脉穿刺直接动静脉穿刺n 多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股静脉、大隐静脉等；多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股静脉、大隐静脉等；n 重复性及稳定性差，血流量不足；重复性及稳定性差，血流量不足；n 病人多感痛苦或恐惧；病人多感痛苦或恐惧； 护士精神压力大；护士精神压力大；n 拔针后止血困难、血肿，且易损伤血管或周围组织、神经等；拔针后止血困难、血肿，且易损伤血管或周围组织、神经等；n 严重影响以后动静脉内瘘的建立；严重影响以后动静脉内瘘的建立；n 强烈建议避免使用。强烈建议避免使用。2. 2. 经皮穿刺中心静脉临时性置管经皮穿刺中心静脉临时性置管 (/(/no cuffed) ) 首选。首选。n单腔、双导管类型腔、三腔导管。单腔、双导管类型腔、三腔导管。单腔导管单腔导管: 用于单针透析，目前国内很少用；用于单针透析，目前国内很少用； 可以将单腔导管作为引出血液的通可以将单腔导管作为引出血液的通 路，另外找周围静脉做回路。路，另外找周围静脉做回路。双腔导管双腔导管: 相对单针透析，再循环量减少，相对单针透析，再循环量减少，目前最为常用目前最为常用。三腔导管：三腔导管：因为感染机会的增加，不推荐使用。因为感染机会的增加，不推荐使用。 常用置管部位的选择常用置管部位的选择 9导管尖端理想位置导管尖端理想位置颈内、锁骨下置颈内、锁骨下置颈内、锁骨下置颈内、锁骨下置管理想位置管理想位置管理想位置管理想位置上上上上腔静脉与腔静脉与腔静脉与腔静脉与RARARARA交界交界交界交界上上上上1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm股经脉置管理想位股经脉置管理想位股经脉置管理想位股经脉置管理想位置置置置- - - -下腔静脉内下腔静脉内下腔静脉内下腔静脉内股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 保留时间保留时间 2周周 ? (数周数周) 6周周 活动受限活动受限 受限受限 不受限不受限 不受限不受限 透析地点透析地点 住院住院 可门诊可门诊 可门诊可门诊 技术难度技术难度 易易 难难 中等中等 并发症并发症 轻轻、少少 严重严重、血气胸血气胸 较轻较轻、血气血气 感染率感染率 高高 低低 低低 血流量血流量 低低 较高较高 高高 11. . 临时性血管通路的使用策略临时性血管通路的使用策略 已不使用动静脉外瘘；已不使用动静脉外瘘；避免动静脉直接穿刺；避免动静脉直接穿刺；提倡使用中心静脉插管；提倡使用中心静脉插管；尽量避免锁骨下静脉插管；尽量避免锁骨下静脉插管；右侧颈内静脉为首选的常用插管部位右侧颈内静脉为首选的常用插管部位。二、半永久性血管通路二、半永久性血管通路 血管通路装置血管通路装置 Vascular Access Device（ VAD） 隧道带隧道带CuffCuff的中心静脉置管的中心静脉置管 血管通路装置血管通路装置 Vascular Access Device（ VAD） 一种完全埋置于皮下的血液透析通路（一种完全埋置于皮下的血液透析通路（一种完全埋置于皮下的血液透析通路（一种完全埋置于皮下的血液透析通路（subcutaneous access devicessubcutaneous access devices）; ; ; ; 此类通路仍需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然此类通路仍需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然此类通路仍需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然此类通路仍需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然 不可避免的存在感染与血栓形成等问题不可避免的存在感染与血栓形成等问题不可避免的存在感染与血栓形成等问题不可避免的存在感染与血栓形成等问题, , , ,。 装置复杂，费用高。装置复杂，费用高。装置复杂，费用高。装置复杂，费用高。14近10年来血管通路进展较快，最为显著的是长期性留置中心静脉导管（cuffed）在各国使用均有所增加。总体仍以自体总体仍以自体AVAV内瘘为主，但存在明显国家和地区差内瘘为主，但存在明显国家和地区差异。异。15长期血管通路组成长期血管通路组成DOPPS (96-99) (02-03) (04-06)-DOPPS (96-99) (02-03) (04-06)-来自来自ASN2006ASN2006 日本日本日本日本215621561723172311241124 意大利意大利意大利意大利556556541541414414 德国德国德国德国476476537537347347 法国法国法国法国5385384844844848 西班牙西班牙西班牙西班牙458458575575399399导管导管导管导管AVFAVFAVGAVG16长期血管通路组成长期血管通路组成DOPPS (96-99) (02-03) (04-06)DOPPS (96-99) (02-03) (04-06)来自来自ASN2006ASN2006 英国英国英国英国432432502502188188 瑞典瑞典瑞典瑞典0 0534534317317 加拿大加拿大0 0546546319319 美国美国3752375221592159903903导管导管导管导管AVFAVFAVGAVG17隧道带隧道带CuffCuff的中心静脉置管的中心静脉置管1.1.长期性导管的发展长期性导管的发展 Staggered TipStaggered TipSplit TipSplit TipDual CatheterDual CatheterSpiralSpiralZ TipZ Tip(Tal PALINDROME)(Tal PALINDROME)18 2. 2. 带带CuffCuff导管主要套件导管主要套件 软质导管软质导管(silicone )涤纶套涤纶套Cuff 缝合翼缝合翼 附件: 隧道通条隧道通条 扩张器 撕脱鞘撕脱鞘. etc. 3 3、 适用选择适用选择肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘；肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘；动静脉内瘘失败或动静脉内瘘成熟较为缓慢；动静脉内瘘失败或动静脉内瘘成熟较为缓慢；预计生存期较短的患者；预计生存期较短的患者；肾移植前过渡期血透患者；肾移植前过渡期血透患者；患有严重的动脉血管病变、静脉闭塞患者；患有严重的动脉血管病变、静脉闭塞患者；低血压而不能维持低血压而不能维持AVF瘘管血流量的患者；心功能较差不能瘘管血流量的患者；心功能较差不能 耐受动静脉内瘘分流的患者；耐受动静脉内瘘分流的患者； . 部分腹膜透析患者，暂停腹透，需用血液透析替代过渡；部分腹膜透析患者，暂停腹透，需用血液透析替代过渡；(8).(8).每日透析患者。每日透析患者。204、. 病人的评估病人的评估: :中央静脉、中央静脉、外周静脉外周静脉插管史；插管史；对水肿的评估和侧支静脉检查；对水肿的评估和侧支静脉检查；上肢、胸部、颈部手术或外伤史；上肢、胸部、颈部手术或外伤史；心瓣膜病变或修复手术病史；心瓣膜病变或修复手术病史；起博器使用史；起博器使用史；抗凝治疗或凝血功能异常；抗凝治疗或凝血功能异常；5 5、相对禁忌症、相对禁忌症手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、皮疹、血肿、肿手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、皮疹、血肿、肿瘤；瘤；患者不能配合，不能平卧；患者不能配合，不能平卧；有严重出血倾向；有严重出血倾向；存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄等；存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄等；既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤或血管既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤或血管 科手术史。科手术史。22即刻并发症：即刻并发症：出血出血气胸气胸导管导管位置不良或位置不良或异位异位（导管功能不良）导管功能不良）远期并发症：远期并发症：导管相关感染导管相关感染血栓形成和血管狭窄（血栓形成和血管狭窄（导管功能不良）导管功能不良）导管破损或涤纶套脱出导管破损或涤纶套脱出6 6 6 6、长期性留置导管并发症：、长期性留置导管并发症：、长期性留置导管并发症：、长期性留置导管并发症：237 7、 理想、安全的长期性留置导管的手术理想、安全的长期性留置导管的手术理想、安全的长期性留置导管的手术理想、安全的长期性留置导管的手术 右侧颈内静脉右侧颈内静脉右侧颈内静脉右侧颈内静脉 超声引导超声引导超声引导超声引导 X-ray X-ray X-ray X-ray 留置定位留置定位留置定位留置定位 管尖位于右心房上部管尖位于右心房上部管尖位于右心房上部管尖位于右心房上部 最高级别的无菌屏障抗感染预防措施最高级别的无菌屏障抗感染预防措施最高级别的无菌屏障抗感染预防措施最高级别的无菌屏障抗感染预防措施 有监护和急救条件的正规手术室有监护和急救条件的正规手术室有监护和急救条件的正规手术室有监护和急救条件的正规手术室 使用帽子、口罩使用帽子、口罩使用帽子、口罩使用帽子、口罩 无菌手术衣、无菌手套无菌手术衣、无菌手套无菌手术衣、无菌手套无菌手术衣、无菌手套 无菌的全身铺巾无菌的全身铺巾无菌的全身铺巾无菌的全身铺巾 长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。 但存在一定风险，但存在一定风险，但存在一定风险，但存在一定风险， 并发症的处置有时相对困难。并发症的处置有时相对困难。并发症的处置有时相对困难。并发症的处置有时相对困难。 随着随着随着随着老年肾衰竭、老年肾衰竭、老年肾衰竭、老年肾衰竭、ESDN ESDN 患者及患者及患者及患者及透析长期生存透析长期生存透析长期生存透析长期生存患者比例增加，可制患者比例增加，可制患者比例增加，可制患者比例增加，可制 作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增 多，多，多，多，长期性导管是目前比较好和实用的长期性导管是目前比较好和实用的长期性导管是目前比较好和实用的长期性导管是目前比较好和实用的替选方案替选方案替选方案替选方案，可以达到长期充，可以达到长期充，可以达到长期充，可以达到长期充 分透析目的，分透析目的，分透析目的，分透析目的， 目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。长期性留置导管长期性留置导管长期性留置导管长期性留置导管小结小结小结小结三、永久性血管通路三、永久性血管通路 自体动静脉血管吻合内瘘；自体动静脉血管吻合内瘘； AVG；移植血管搭桥造瘘术移植血管搭桥造瘘术移植血管搭桥造瘘术移植血管搭桥造瘘术1、适应症、适应症维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿刺使用前维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿刺使用前有一段成熟期，最好在透析前有一段成熟期，最好在透析前3-4月制作。月制作。Ccr25ml/min Scr4mg/dl年老、全身情况差、系统性疾病应提前年老、全身情况差、系统性疾病应提前自体动静脉血管吻合内瘘自体动静脉血管吻合内瘘2、绝对禁忌症、绝对禁忌症、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流。、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流。、前臂、前臂Allen实验阳性。实验阳性。3、相对禁忌证、相对禁忌证、存活期有限的患者、存活期有限的患者、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者、手术局部炎症、手术局部炎症、近端静脉过细、近端静脉过细4、术前评估、术前评估患者血管选择评估患者血管选择评估静脉检查评估静脉检查评估 （1）自体内瘘静脉直径）自体内瘘静脉直径2.5cm （2）血管搭桥内瘘静脉直径）血管搭桥内瘘静脉直径3cm （3）排除上述禁忌症）排除上述禁忌症 动脉检查评估动脉检查评估 （1）两上肢动脉压差）两上肢动脉压差2.0mm （3）有掌动脉弓）有掌动脉弓内瘘制作优先次序选择内瘘制作优先次序选择 先非惯用手，先远端，先易，先上肢，自体内先非惯用手，先远端，先易，先上肢，自体内瘘先于人造血管和长期导管瘘先于人造血管和长期导管吻合方法吻合方法（1）吻合器吻合（钛轮钉吻合）吻合器吻合（钛轮钉吻合）（2）手工缝合）手工缝合钛轮钉吻合钛轮钉吻合钛轮钉吻合特点钛轮钉吻合特点优点：优点： 手术简单、经过简短的训练就能开展，对手术简单、经过简短的训练就能开展，对外科技术要求低、适合内科医生自己手术，外科技术要求低、适合内科医生自己手术，效果理想、成本较低。效果理想、成本较低。缺点：缺点： 只能经行端端吻合、动静脉的口径要求只能经行端端吻合、动静脉的口径要求匹配，只适合肢体远端的内瘘。匹配，只适合肢体远端的内瘘。 34 手工手工 缝合方式缝合方式 6 6#0808#0 0 血管缝合线血管缝合线连续连续或或间断间断外翻式缝合。外翻式缝合。 5、内瘘的成熟与穿刺、内瘘的成熟与穿刺理想内瘘成熟的标志理想内瘘成熟的标志、内瘘血流量600ml/min、皮下可见静脉血管直径6mm、血管处在皮下深度6mm、可供穿刺血管60mm以上，血管边界清晰可见一般穿刺时间在术后一般穿刺时间在术后4-6周周6、自体动静脉内瘘术式评价、自体动静脉内瘘术式评价 动脉侧动脉侧静脉端静脉端 动脉侧动脉侧静脉侧静脉侧 动脉端动脉端静脉端静脉端 目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！377 7、动静脉内瘘相关并发症、动静脉内瘘相关并发症 血栓形成血栓形成 内膜增生内膜增生 非血栓性狭窄非血栓性狭窄 瘤样扩张或动脉瘤形成瘤样扩张或动脉瘤形成 窃血综合征等窃血综合征等移植血管搭桥造瘘术移植血管搭桥造瘘术移植血管移植血管人造血管人造血管生物性血管生物性血管膨体聚四氟乙烯膨体聚四氟乙烯聚醚聚醚-氨基甲酸酯氨基甲酸酯大隐静脉大隐静脉同种异体血管同种异体血管人造血管人造血管1.优点：生物相容性好，血流量大，口径和长度优点：生物相容性好，血流量大，口径和长度可任选可任选2.缺点：价格昂贵，手术难度高，术后易发生血缺点：价格昂贵，手术难度高，术后易发生血清性水肿，血栓和感染发生率高。清性水肿，血栓和感染发生率高。适应症：无血管条件制作自体内瘘适应症：无血管条件制作自体内瘘禁忌症禁忌症 ：1 同自体内瘘同自体内瘘 2 既往对生物材料或合成材料不耐受的患者既往对生物材料或合成材料不耐受的患者手术方法与步骤手术方法与步骤1麻醉选择：局麻，臂丛麻麻醉选择：局麻，臂丛麻2切口设计切口设计3游离血管游离血管4移植血管处理：使用前生理盐水冲洗移植血管处理：使用前生理盐水冲洗5皮下隧道皮下隧道6冲洗血管腔冲洗血管腔7吻合血管吻合血管8开放血流开放血流9术后处理：静脉使用抗生素，低分子肝素，抬高患者术后处理：静脉使用抗生素，低分子肝素，抬高患者常见并发症及处理常见并发症及处理1血栓形成：处理同自体内瘘血栓形成：处理同自体内瘘2感染：关键选择移植材料，术中和术后应用有效感染：关键选择移植材料，术中和术后应用有效抗生素。抗生素。3血清性水肿血清性水肿 ：一般无需特殊处理，术后尽量抬：一般无需特殊处理，术后尽量抬高患肢，透析采用无肝素或低分子肝素透析。高患肢，透析采用无肝素或低分子肝素透析。4充血性心力衰竭充血性心力衰竭5窃血综合征窃血综合征6肿胀手综合征肿胀手综合征内瘘的成熟期内瘘的成熟期 自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘4-6周周人工血管移植内瘘人工血管移植内瘘3-4周。周。 自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法、长期性血管通路是维持性血液透析患者的生命线。、长期性血管通路是维持性血液透析患者的生命线。、 目前由于血管通路问题而引起的治疗费用正显著增加。目前由于血管通路问题而引起的治疗费用正显著增加。、VA 技术发展还是相对比较缓慢的。但临床多学科技术技术发展还是相对比较缓慢的。但临床多学科技术 （如影像学、血管（如影像学、血管外科）交叉运用、协作，为我们建立和处理长期性透析通外科）交叉运用、协作，为我们建立和处理长期性透析通 路提供了新思。应路提供了新思。应、把、把K/DOQI 指南及病人具体情况相结合设计好病人的血管通路。指南及病人具体情况相结合设计好病人的血管通路。、 血栓形成、栓塞、狭窄、感染等仍是血栓形成、栓塞、狭窄、感染等仍是VA有待突破解决的问题。有待突破解决的问题。 、 应切实不断提升理论、技术水平而加以合理规范地选择、应用。应切实不断提升理论、技术水平而加以合理规范地选择、应用。永久性血管通路永久性血管通路小结小结谢 谢