尿液和肾功能检验尿液和肾功能检验1主要内容n n尿液常规检验尿液检验基础知识一般性状检测化学检测尿沉渣镜检n n肾脏功能相关的检验肾小球滤过功能 肾小管重吸收、酸化功能2肾小体肾小体Bowmans capsule:肾小囊Bowmans space：肾小囊腔Glomerulus:肾小球Afferent arteriole:入球小动脉Efferent arteriole:出球小动脉肾小管肾小管Proximal tubule:近端小管Distal tubule:远端小管Loop of henle：髓袢集合管集合管Collecting tubule：集合小管肾脏基本结构肾单位：肾单位：肾小体和肾小管构成肾小体和肾小管构成3临床意义n n协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察n n协助其它系统疾病的诊断 糖尿病 急性胰腺炎 多发性骨髓瘤n n用药的监护 药物对肾脏的毒性作用。4尿液标本的收集 n n收集容器要清洁、干燥、一次性、开口较大。收集容器要清洁、干燥、一次性、开口较大。n n避免阴道分泌物、月经血、粪便、化学物质避免阴道分泌物、月经血、粪便、化学物质（如表面活性剂、消毒剂）污染。（如表面活性剂、消毒剂）污染。n n容器上要标记病人姓名、床号、收集时间。容器上要标记病人姓名、床号、收集时间。n n收集足够的尿量，如收集定时尿，容器应足够收集足够的尿量，如收集定时尿，容器应足够大，并另盖，必要时加防腐剂。大，并另盖，必要时加防腐剂。n n标本应在半小时内送检，尿常规检查在标本应在半小时内送检，尿常规检查在2 h2 h内完内完成。成。n n细菌培养应用无菌容器收集中段尿。细菌培养应用无菌容器收集中段尿。5尿液标本放置时间过长的影响n n尿素分解，pH升高，有形成分破坏n n化学物质被细菌或真菌降解n n盐类析出6尿标本种类n n首次尿 （蛋白、细胞和管型）n n随机尿 （门诊和急诊患者）n n24h尿 （蛋白、糖、电解质的定量测定）n n中段尿 （细菌培养）n n餐后2h尿 （Glu、蛋白或尿胆原）n n12h尿 7尿液保存n n冷藏 2-8 6-8 hn n化学试剂 甲苯尿糖、尿蛋白 甲醛细胞、管型 麝香草酚尿电解质、结核杆菌 盐酸尿17羟或17酮类固醇、肾上腺素等 冰乙酸醛固酮、5-羟色胺 8尿液一般检测 n n一般性状检测（物理学检查） 尿量、外观、气味、酸碱反应和比重等。n n化学检测 尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原等。n n尿沉渣镜检 细胞、管型、结晶等。 9一般性状检测n n尿量n n外观n n气味n n酸碱反应n n比重10尿量n n尿量 主要取决于肾小球的滤过和肾小管的重吸收。成人每天生成的原尿量约180L，但终尿量只有1.5L。n n健康成人尿量12 L/24h，小儿的尿量个体差异大，按公斤体重计算较成人多34倍。11尿量增多n n尿量2.5 L/24hn n暂时性 饮水过多，应用利尿剂和某些药物n n病理性l l内分泌疾病：糖尿病和尿崩症(抗利尿激素缺乏或反应性降低）。l l肾脏疾病：如慢肾、肾功不全、肾盂肾炎、多囊肾等。12尿量减少n n尿量0.4 L/24h或17 ml/h，称为少尿。 尿量0.1 L/24h称为无尿。n n 临床意义 l l肾前性少尿 休克、心衰、脱水及其他疾病引起有效血容量减少导致肾小球滤过不足。l l肾性少尿 各种肾脏实质性改变l l肾后性少尿 尿路结石、狭窄、肿瘤引起尿路梗阻或排尿功能障碍。13外观n n外观包括颜色和透明度。n n尿颜色随机体生理和病理的代谢情况而变化，一般为淡黄色至深黄色。外观是清晰透明。n n混浊 尿酸盐加热后混浊消失；磷酸盐、碳酸盐加热则混浊增加，加入乙酸二者均变清，碳酸盐尿同时产生气泡。14常见的尿外观改变l l血尿血尿 定定义义 尿尿中中含含有有一一定定量量的的红红细细胞胞称称为为血血尿尿。外外观观为为淡淡红红色色云云雾雾状状、洗洗肉肉水样、鲜血样。水样、鲜血样。 肉肉眼眼血血尿尿 每每升升尿尿含含血血量量超超过过1 1mlml即即可出现淡红色，称为肉眼血尿。可出现淡红色，称为肉眼血尿。镜镜下下血血尿尿 每每个个高高倍倍镜镜视视野野下下均均见见3 3个个以以上上红红细细胞胞时时，可可确确定定为为镜镜下下血血尿。尿。血血尿尿见见于于肾肾结结核核、肾肾肿肿瘤瘤、泌泌尿尿系系结结石石、某某些些细细菌菌感感染染泌泌尿尿系系统统、急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、血血友友病病、血血小小板板减减少性紫癜等。少性紫癜等。15l l血红蛋白尿 发生血管内溶血，血红蛋白超过血浆结合珠蛋白的结合能力时，游离的血红蛋白从肾小球滤出，形成不同程度的血红蛋白尿。颜色为浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。临床意义 溶血性贫血、血型不合的输血反应、PNH。l l 肌红蛋白尿 挤压综合征、缺血性肌坏死。16l l胆红素尿胆红素尿 见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。l l脓尿和菌尿脓尿和菌尿 外观白色混浊见于泌尿系感染、外观白色混浊见于泌尿系感染、前列腺炎、精囊炎。镜检可见大量白细胞，蛋前列腺炎、精囊炎。镜检可见大量白细胞，蛋白定性阳性。白定性阳性。l l乳乳糜糜尿尿和和脂脂肪肪尿尿 乳乳糜糜尿尿尿尿中中含含有有淋淋巴巴液液、外外观观乳乳白白色色。尿尿中中出出现现脂脂肪肪小小滴滴称称为为脂脂肪肪尿尿。乳乳糜糜尿尿多多见见于于丝丝虫虫病病及及肾肾周周围围淋淋巴巴管管梗梗阻阻。脂脂肪肪尿尿见见于于脂脂肪肪挤挤压压损损伤伤、骨折和肾病综合征。骨折和肾病综合征。17n n气气味味 气气味味异异常常见见于于：新新鲜鲜尿尿液液有有氨氨味味见见于于慢慢性性膀膀胱胱炎炎及及尿尿潴潴留留；有有机机磷磷中中毒毒者者尿尿带带蒜蒜臭臭味味；糖糖尿尿病病酮酮症症中中毒毒者者尿尿呈呈烂烂苹苹果果味味；苯苯丙丙酮酮尿尿症症者者尿尿有鼠臭味。有鼠臭味。n n酸碱反应酸碱反应尿尿液液酸酸度度即即尿尿的的pHpH值值，它它反反映映肾肾脏脏调调节节体体液液酸酸碱碱平平衡衡的的能能力力。正正常常人人尿尿液液 pHpH值值为为4. 4.58.058.0（平平均为均为6. 6.5 5）。）。pHpH降低降低 见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病等。见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病等。pHpH升高升高 碱中毒、尿潴留和膀胱炎等。碱中毒、尿潴留和膀胱炎等。n n比比密密 1.015-1.0251.015-1.025。可可粗粗略略判判断断肾肾小小管管的的浓浓缩缩和和稀释功能。稀释功能。 18尿液化学检测n n尿液蛋白质检查n n尿糖（GLU）n n酮体 n n尿胆红素、尿胆原19尿液蛋白质检查n n蛋白尿 当尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h称为蛋白尿。n n正常情况下，分子量在7万以上的蛋白质不能通过肾小球滤过膜，而分子量在1万3万的低分子蛋白质大都可通过肾小球滤过膜，但又在近曲小管被重吸收。肾小管细胞分泌的蛋白如 T-H蛋白、SIgA等，以及下尿路分泌的粘液蛋白可进入尿中。20尿蛋白增高的机制 n n肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高分子蛋白漏出，超过近端肾小管重吸收能力而出现在终尿中；n n肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力；n n血浆里小分子量蛋白的异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力；n n肾小管分泌T-H糖蛋白增加。21蛋白尿的选择性n n蛋白尿的选择性是判断蛋白尿的选择性是判断肾小球肾小球损伤严重程度的损伤严重程度的指标。指标。n n选选择择性性蛋蛋白白尿尿 尿尿中中蛋蛋白白质质主主要要为为白白蛋蛋白白，并并有有少少量量的的小小分分子子量量蛋蛋白白，无无大大分分子子蛋蛋白白。提提示示肾肾小球滤过膜受损较轻，典型病种小球滤过膜受损较轻，典型病种 肾病综合征肾病综合征。n n非非选选择择性性蛋蛋白白尿尿 尿尿中中大大分分子子量量（免免疫疫球球蛋蛋白白和和补补体体）和和中中分分子子量量的的蛋蛋白白质质同同时时存存在在，提提示示肾肾小小球球滤滤过过膜膜受受损损严严重重，几几乎乎均均是是原原发发性性、继继发发性肾小球疾病，预后差。性肾小球疾病，预后差。22按形成的原因和机制分类及临床意义n n肾小球性蛋白尿n n肾小管性蛋白尿n n混合性蛋白尿n n溢出性蛋白尿n n组织性蛋白尿n n假性蛋白尿n n生理性蛋白尿23尿糖n n原理 正常人尿内可有微量葡萄糖。当血糖浓度超过肾糖阈（8.88mmol/L）时或血糖虽未升高但肾糖阈降低（肾性糖尿），即可出现尿糖。n n肾糖阈 可视为肾单位重吸收功能达到饱和时的血糖浓度。n n参考值 0.565.0 mmol/24h,定性阴性。24临床意义n n血糖增高性糖尿 血糖浓度受内分泌激素的调节，胰岛素使血糖浓度下降，生长激素、甲状腺素、肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素等使其上升。l l糖尿病 、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征等。l l其它 肝硬化、胰腺炎和胰腺癌 25临床意义n n血糖正常性糖尿（肾性糖尿） 血糖正常，肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，肾糖阈值降低而出现的糖尿。 家族性糖尿，是先天性近曲小管对糖的重吸收功能缺损； 慢性肾炎或肾病综合征，伴肾小管受损； 间质性肾炎26n n暂时性糖尿 l l生理性糖尿 大量进食或大量静注葡萄糖；l l应激性糖尿颅脑外伤、脑出血、急性心梗等。n n其他糖尿 乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖。n n假性糖尿 一些还原性物质如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸和一些药物可使班氏法（硫酸铜还原为氧化亚铜，颜色从蓝色转变为黄色至砖红色）产生假阳性。27酮体n n酮酮体体 是是-羟羟丁丁酸酸、乙乙酰酰乙乙酸酸和和丙丙酮酮的的总总称称。三三者者是是体内体内脂肪代谢脂肪代谢的中间产物。的中间产物。n n糖尿病酮症酸中毒的早期诊断。糖尿病酮症酸中毒的早期诊断。n n在在糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒早早期期，主主要要酮酮体体成成分分 羟羟丁丁酸酸，很很少少或或缺缺乏乏乙乙酰酰乙乙酸酸，此此时时测测得得结结果果可可导导致致对对总总酮酮体体量量估估计计不不足足。在在糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒症症状状缓缓解解之之后后，-羟羟丁丁酸酸转转变变为为乙乙酰酰乙乙酸酸，反反而而使使乙乙酰酰乙乙酸酸含含量量比比初始急性期增高，易对病情估计过重。初始急性期增高，易对病情估计过重。 28n n尿三胆尿三胆 尿胆红素、尿胆原和尿胆素。尿胆红素、尿胆原和尿胆素。n n参参考考值值 正正常常人人尿尿胆胆红红素素阴阴性性，尿尿胆胆原原阴阴性性或或弱弱阳阳性性。高高浓浓度度维维生生素素C C、亚亚硝硝酸酸盐盐可可引引起起假假阴阴性性，磺胺类、氯丙嗪类药物易出现假阳性磺胺类、氯丙嗪类药物易出现假阳性n n临床意义临床意义n n尿尿胆胆红红素素阳阳性性见见于于急急黄黄肝肝、阻阻黄黄门门脉脉周周围围炎炎、纤维化、胆汁淤滞纤维化、胆汁淤滞先天性高胆红素血症先天性高胆红素血症n n尿胆原尿胆原阳性见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸阳性见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸尿胆红素、尿胆原29尿液常规分析仪30n n亚硝酸盐亚硝酸盐n n纸纸条条法法是是基基于于含含硝硝酸酸盐盐还还原原酶酶的的细细菌菌将将硝硝酸酸盐盐转化成亚硝酸盐的原理，用于筛选尿路感染。转化成亚硝酸盐的原理，用于筛选尿路感染。n n血红蛋白血红蛋白n n亚亚铁铁血血红红素素具具有有过过氧氧化化物物酶酶样样活活性性的的特特点点，肌肌红蛋白红蛋白有交叉。有交叉。 n n白细胞白细胞n n中中性性粒粒细细胞胞的的胞胞质质含含有有特特异异性性酯酯酶酶，作作用用于于膜膜块块中中的的吲吲哚哚酚酚酯酯，并并与与重重氮氮盐盐反反应应，形形成成紫紫色色缩合物。缩合物。31尿沉渣检查n n尿沉渣检查 用显微镜对尿沉淀物进行检查， 识别尿中细胞、管型、结晶、细菌、寄生虫等，对泌尿系疾病的诊断、定位、鉴别诊断、预后具重要意义。n n尿液必须新鲜（显弱酸性） 放置过久变碱，细胞、管型等有形成分可被破坏，影响结果。32有形成分分析n n定义 对尿沉渣中有形成分（细胞、管型、结晶、微生物等）进行质和量的鉴定。n n方法 显微镜检查和尿沉渣自动分析仪33方法n n 新新鲜鲜混混匀匀的的尿尿液液10 10 mlml于于离离心心管管内内，1500 1500 r/minr/min离离心心5min5min，弃弃上上清清，留留0.2 0.2 mlml沉沉渣渣液液。玻玻片片法法、尿尿沉渣定量分析板法、尿沉渣定量分析工作站。沉渣定量分析板法、尿沉渣定量分析工作站。n n全自动尿沉渣分析仪全自动尿沉渣分析仪34细胞n n红细胞n n白细胞n n上皮细胞35红细胞n n正常参考值正常参考值 0- 0-3 3个个RBC/HpRBC/Hpn n镜下血尿镜下血尿 3 3个个RBC/HpRBC/Hpn n临床意义临床意义l l多多形形性性RBC80RBC80 肾肾肾肾小小小小球球球球源源源源性性性性血血血血尿尿尿尿 急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、慢慢性性肾肾小小球球肾肾炎炎、紫紫癜癜性性肾肾炎炎、狼狼疮疮性性肾肾炎炎等。等。l l多多形形性性RBC50RBC200 200 mol/Lmol/L。l l 肾肾前前性性少少尿尿如如心心力力衰衰竭竭、脱脱水水时时肾肾血血流流量量减减少少，血血肌肌酐酐浓浓度度升高，但常升高，但常200 10:1Urea/Cr10:1。53评价n n取材、测定方便，价格便宜。n n影响因素：食物、肌肉含量和年龄。n n由于肾脏强大的储备作用，GFR下降至正常人的30%时，血中肌酐浓度会急剧上升，敏感性不高，不能用于早期诊断。 n n测定的干扰因素 脂血、药物。54内生肌酐清除率（Ccr）n n定义 单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去。n n方法l l病人连续三天进低蛋白饮食，并禁食肉类，避免剧烈运动。l l第四天晨8点将尿排净，留24小时尿，并记录总量。取23ml尿液与血液同时肌酐浓度。55n n按公式计算内生肌酐清除率（Ccr） 尿肌酐尿肌酐 ( (mol/L)* mol/L)* 每分钟尿量每分钟尿量( (ml/min) ml/min) Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)= 血浆肌酐血浆肌酐( (mol/L)mol/L) 校正清除率实际清除率校正清除率实际清除率* *标准体表面积标准体表面积/ /受试者体表面积受试者体表面积n n参考值 成人 80120 ml/min ，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。 56临床意义n n判判断断肾肾小小球球损损伤伤的的敏敏感感指指标标 当当GFRGFR降降至至正正常常值值的的50%50%时时，CcrCcr测测定定值值可可低低至至50 50 ml/min ml/min ，但但因因肾肾脏脏有有强强大大的的储储备备能能力力，此此时时血血清清肌肌酐酐、尿尿素素氮氮仍仍可可在在正正常常范范围围，故故CcrCcr是是较较早早反反映映GFRGFR的敏感指标。的敏感指标。57临床意义n n评估肾功能损害程度评估肾功能损害程度 临床常用临床常用CcrCcr代替代替GFRGFR 把肾功能分为把肾功能分为4 4期：期：l l第第1 1期（肾衰竭代偿期）期（肾衰竭代偿期）CcrCcr为为5180 5180 ml/min ml/min ；l l第第2 2期（肾衰竭失代偿期）期（肾衰竭失代偿期）CcrCcr为为2050 2050 ml/min ml/min ；l l第第3 3期（肾衰竭期）期（肾衰竭期）CcrCcr为为1019 1019 ml/min ml/min ；l l第第4 4期期（尿尿毒毒症症期期或或终终末末期期肾肾衰衰竭竭）CcrCcr为为小小于于10 10 ml/minml/min。 另一种分类：另一种分类：l l轻度损害轻度损害 51-70 ml/min51-70 ml/minl l中度损害中度损害 31-50 ml/min31-50 ml/minl l重度损害重度损害 30 ml/min 10：1，称肾前性氮质血症。扩容后可恢复，Urea自行下降。64临床意义临床意义n n体内蛋白质分解或摄入过多 如高蛋白饮食、急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢等。虽然血清Urea增高，此时其他肾功能试验，如肌酐一般均正常。n n血Urea作为肾衰竭透析充分性指标65评价n n测定受食物影响n n只是初筛指标n n溶血和肝素使结果偏高66尿微量白蛋白（MA）测定n n生理状况下，带负电荷、分子量为66kD的白蛋白几乎不能通过肾小球滤过屏障，即使少量滤入原尿，也可被肾小管重吸收。n n当肾小球受损，即使早期的轻微受损，白蛋白在尿中的漏出量也可增加，出现微量白蛋白尿。n n各种原因（如糖尿病、高血压等）引起的肾脏损伤。n n剧烈运动可引起尿白蛋白浓度增加。67胱抑素Cn n胱抑素胱抑素C C（Cys-C)Cys-C)是一种小分子蛋白质，是胱氨酸是一种小分子蛋白质，是胱氨酸蛋白酶的一种抑制剂，是由机体所有有核细胞产蛋白酶的一种抑制剂，是由机体所有有核细胞产生，产生量恒定。生，产生量恒定。n n循环血液中循环血液中Cys-CCys-C几乎仅经肾小球过滤而在近曲小几乎仅经肾小球过滤而在近曲小管上皮细胞中被清除，并不回到血液中，尿中仅管上皮细胞中被清除，并不回到血液中，尿中仅微量排出。微量排出。n n不受饮食、身高、体重、年龄等的影响。不受饮食、身高、体重、年龄等的影响。n n是反映肾小球滤过率变化理想的内源性标志物。是反映肾小球滤过率变化理想的内源性标志物。其敏感性和特异性优于其敏感性和特异性优于UreaUrea，CrCr和和CcrCcr，轻度损伤，轻度损伤时即可升高。时即可升高。68肾小管功能试验n n近端肾单位功能试验 对小分子蛋白的重吸收功能 n n远端肾单位功能试验 昼夜尿比密试验 3h尿比密试验 尿渗量（尿渗透压）测定69n n概概述述 2 2-MG-MG是是所所有有有有核核细细胞胞产产生生的的一一种种小小分分子子蛋蛋白白，分分子子量量为为1180011800。可可自自由由滤滤入入原原尿尿，但但99.9%99.9%在在近近端端肾肾小小管管被被重重吸吸收收，并并在在肾肾小小管管上上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。n n临床意义临床意义l l血血清清 2 2-MG-MG升升高高提提示示：肾肾小小球球滤滤过过功功能能受受损损、IgGIgG肾肾病病、恶恶性性肿肿瘤瘤、各各种种炎炎性性疾疾病病肝肝炎炎和和类类风关等。风关等。 l l尿尿中中 2 2-MG-MG增增高高提提示示肾肾小小管管病病变变，但但应应同同时时检检测测血血 2 2-MG-MG，只只有有血血 2 2-MG5mg/L-MG3.5g3.5g) )：(3)(3)临床生化检查表现为：临床生化检查表现为：低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症(ALB(ALB30 g/L)30 g/L)，此，此时，血浆胶体渗透压下降，组织液生成增加，是肾病综合时，血浆胶体渗透压下降，组织液生成增加，是肾病综合征时全身水肿的重要原因；征时全身水肿的重要原因；高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症( (血脂代谢紊乱：血脂代谢紊乱：TGTG，TCTC，LDL-CLDL-C均升高，均升高，HDL-CHDL-C降低降低) )，是肾病综合征的，是肾病综合征的重要临床表现之一；重要临床表现之一；血肌酐正常，血尿素略有升高，说血肌酐正常，血尿素略有升高，说明其肾功能尚可代偿。明其肾功能尚可代偿。79案例分析3为了进一步明确诊断，还需做下列检查：(1)检测血糖及糖化血红蛋白，排除糖尿病及糖尿病肾病；(2)检查血清cysC、RBP、尿1-MG、2-MG、NAG，可提示是否存在早期肾小管器质性病变；(3)凝血酶原时间和纤维蛋白原测定，以早期发现是否存在深静脉血栓；(4)肾穿刺活检可明确其病理类型。80