呼吸系统疾病营养治疗呼吸系统疾病是我国常见病q呼吸系统疾病占内科疾病的呼吸系统疾病占内科疾病的1/41/4，在城市的发病率，在城市的发病率占第四位，在农村则占第一位，死亡率据高不下占第四位，在农村则占第一位，死亡率据高不下。 q肺癌、支气管哮喘发病率明显增高，慢阻肺发病居肺癌、支气管哮喘发病率明显增高，慢阻肺发病居高不下，肺结核发病又有增高趋势高不下，肺结核发病又有增高趋势 q爱滋病的主要死亡原因为肺部感染，尤卡氏肺囊虫爱滋病的主要死亡原因为肺部感染，尤卡氏肺囊虫肺炎，肺炎，SARSSARS疫情的发生等表明呼吸系统危害仍很大。疫情的发生等表明呼吸系统危害仍很大。空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺静脉左心动脉肺动脉右心静脉毛细血管组织细胞呼吸过程的三个连续环节肺呼吸肺换气外呼吸气体运输内呼吸O2CO2O2CO2q吸烟吸烟是小环境的主要污染源，吸烟与慢性支气管炎和是小环境的主要污染源，吸烟与慢性支气管炎和肺癌关切。肺癌关切。q外界外界环境中的有机或无机粉尘环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、异，包括各种微生物、异性蛋白过敏原、尘粒及有害气体等皆可吸入呼吸道肺性蛋白过敏原、尘粒及有害气体等皆可吸入呼吸道肺部引起各种病害。部引起各种病害。q外源性致敏原引起的哮喘及变应性肺泡炎；外源性致敏原引起的哮喘及变应性肺泡炎；q吸入吸入生产性粉尘生产性粉尘所致的尘肺，以矽肺、煤矽肺和石棉所致的尘肺，以矽肺、煤矽肺和石棉肺最为多见；肺最为多见；q吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等刺激性气体会刺激性气体会发发生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧化合物、光气、硫酸二甲酯等气体，损害肺泡和肺毛化合物、光气、硫酸二甲酯等气体，损害肺泡和肺毛细血管发生急性肺水肿。细血管发生急性肺水肿。q多种慢性疾病多种慢性疾病引起的肺部损害。如左心衰等。引起的肺部损害。如左心衰等。呼吸系统疾病的病因呼吸系统病人营养不良的原因和影响呼吸系统病人营养不良的原因和影响能量蛋白质摄入不足能量蛋白质摄入不足能量需要增加能量需要增加高高分解状态分解状态胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱营养素丢失增加营养素丢失增加呼吸短促、困难；膈肌下降腹内压升高；呼吸机患者CO2潴留、药物、肺动脉高压等引起胃粘膜充血、水肿；其它脓肿引流、抽取胸水等可引起氮丢失气道阻力增加、呼吸耗能增加、营养不良者能量消耗更高。气管切开、感染、创伤、紧张、恐惧、各种治疗措施等其它因素其它因素年龄、咀嚼功能、饮酒、组织供血量减少影响营养素供给营养不良对呼吸系统的影响呼吸肌结构和肺功能呼吸肌结构和肺功能肺肺功能结构变化功能结构变化通气驱动力通气驱动力肺肺防御功能防御功能蛋白质摄入不足膈肌和肋间肌蛋白质减少收缩力下降呼吸中枢对低氧的反应性下降，影响代偿通气。肺泡表面活性物质减少、肺力学结构改变、肺抗氧化防御系统削弱、蛋白分解速率增加、肺修复功能下降、气管切口处容易渗血、溃疡。其它因素其它因素电解质浓度异常影响呼吸肌功能如低钙、低磷、低镁、低钾血症细胞和体液免疫功能下降易感染加重呼吸困难。呼吸商q呼吸商呼吸商( (RespiratorgRespiratorg Quotient, RQ)Quotient, RQ)：大量营养大量营养物质如蛋白质、脂肪和碳水物质如蛋白质、脂肪和碳水化合物转化为能量的过程中，化合物转化为能量的过程中，氧被消耗，并生成氧被消耗，并生成C02C02。二二氧化碳生成量和氧耗量之比氧化碳生成量和氧耗量之比称为呼吸商称为呼吸商(RQ)(RQ)。q由碳水化合物、脂肪和蛋白由碳水化合物、脂肪和蛋白质生成的质生成的RQRQ分别为分别为1.01.0， 0.70.7和和0.80.8。在氧耗量一定的在氧耗量一定的情况下，碳水化合物代谢而情况下，碳水化合物代谢而产生的产生的C02C02多于脂肪或蛋白多于脂肪或蛋白所产生的所产生的C02C02，脂肪代谢产脂肪代谢产生的生的RQRQ最低，通常混合食物最低，通常混合食物的的RQRQ为为0.850.85。肺肺 炎炎临床症状临床症状潜伏期潜伏期12天。天。发病急剧、常有寒颤、发热、胸痛、咳嗽、发病急剧、常有寒颤、发热、胸痛、咳嗽、血痰等症状血痰等症状饮食治疗饮食治疗高热能：高热能：20002400kcal，适当限制脂肪，选适当限制脂肪，选择优质蛋白，每天择优质蛋白，每天5060g为宜。可给予牛奶、为宜。可给予牛奶、豆制品、蛋类及瘦肉等。豆制品、蛋类及瘦肉等。足量矿物质：新鲜蔬菜水果以补充矿物质，给予足量矿物质：新鲜蔬菜水果以补充矿物质，给予含铁、铜、钙丰富的食物，如动物的肝、心、肾、含铁、铜、钙丰富的食物，如动物的肝、心、肾、蛋及芝麻酱、猪肉、虾皮、奶制品等。蛋及芝麻酱、猪肉、虾皮、奶制品等。饮食选择：清淡半流质，少量多餐，忌坚硬、含饮食选择：清淡半流质，少量多餐，忌坚硬、含纤维高的、有刺激性的食物，禁食生葱、大蒜、纤维高的、有刺激性的食物，禁食生葱、大蒜、洋葱等有刺激性食品你，以免加重症状。多吃有洋葱等有刺激性食品你，以免加重症状。多吃有清热止咳化痰作用的水果。保证水分供给，以防清热止咳化痰作用的水果。保证水分供给，以防加重症状。加重症状。支气管炎支气管炎由炎症引起的呼吸道疾病急性型通常发生在感冒或流感之后，可有咽痛、鼻塞、低热、咳嗽及背部肌痛。慢性型常因吸烟所致，可有呼吸困难、喘鸣、阵发性咳嗽和粘痰。慢性支气管炎可发展为慢性肺气肿。饮食营养影响饮食营养影响蛋白质：病程长，反复发作，消耗增多。蛋白质不足会影响粘膜修复、体内抗体和免疫细胞形成。维生素：维生素A和C能增强支气管粘膜上皮细胞的防御能力，维持黏液分泌和纤毛活动。吸烟的影响：吸烟与慢性支气管炎发生密切相关，每天吸烟20支的人罹患慢性支气管炎的危险性为不吸烟的10倍。饮食治疗饮食治疗饮食调整：平衡饮食，少量多餐易于消化，蛋白质供给量为1.21.5g/kg体重，以动物蛋白和大豆蛋白为主。适量限奶类制品：奶制品会使痰夜变稠，使感染加重。不食用奶制品时，应注意补钙1000mg。补充维生素：增强免疫功能，减轻感染症状，促进粘膜修复。增加液体摄入量：利于痰夜稀释，保持气管通畅，每天2000ml。忌刺激性食物：过冷、过热或其他有刺激性食物，可刺激气管粘膜，引起阵发性咳嗽，可尽量避免。、咀嚼障碍可给予软食，便于咀嚼和吞咽。食谱在无渣半流饮食基础上进行改进，选择优质蛋白质，避免奶制品，注意钙、维生素A和维生素C的补充，增加液体量供给。 慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD) )q慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一种以肺通气受限为特征是一种以肺通气受限为特征的呼吸道疾病，的呼吸道疾病，COPDCOPD常见于两类疾病，即由于肺泡结构常见于两类疾病，即由于肺泡结构改变（肺气肿）限制气体的流动或和慢性支气管炎导改变（肺气肿）限制气体的流动或和慢性支气管炎导致小气道狭窄。致小气道狭窄。当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，即诊断为流受限，并且不能完全可逆时，即诊断为COPDCOPD。q体重下降是体重下降是COPD病人常见的临床表现，其发生病人常见的临床表现，其发生率为率为1974。尤其合并急性呼吸衰竭的。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出现体重下降和血浆蛋白含量降低病人，出现体重下降和血浆蛋白含量降低的可能性更多。的可能性更多。q病人的代谢率增高，能量消耗增加，但同时营养病人的代谢率增高，能量消耗增加，但同时营养摄入减少并有无效的能量代谢。摄入减少并有无效的能量代谢。q脂肪组织与无脂组织群的丧失明显并伴有相应的脂肪组织与无脂组织群的丧失明显并伴有相应的功能损害，表明功能损害，表明COPD病人对于体重降低的适应病人对于体重降低的适应性较差，这些病理生理改变与其它疾病有所不同。性较差，这些病理生理改变与其它疾病有所不同。存在蛋白质一能量营养不良的存在蛋白质一能量营养不良的COPD病人其肺炎，病人其肺炎，呼吸衰竭和呼吸衰竭和ARDS的发生率增加。的发生率增加。q病因有：病因有： 吸烟吸烟；环境因素如大气污染、各种矿物粉尘（矽、煤尘）、环境因素如大气污染、各种矿物粉尘（矽、煤尘）、化学烟雾（化学烟雾（SOSO2 2、NONO2 2）和有机尘埃（棉尘、大麻）等和有机尘埃（棉尘、大麻）等；感染感染：反复呼吸道感染亦为重要原因反复呼吸道感染亦为重要原因；蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：a1-a1-抗抗胰蛋白酶缺乏胰蛋白酶缺乏；个体因素（植物神经功能失调）个体因素（植物神经功能失调） q流行病学特点：流行病学特点： 据世界卫生组织估计，慢阻肺在全球疾病死亡原因当据世界卫生组织估计，慢阻肺在全球疾病死亡原因当中，次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一中，次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列起并列第四位第四位。在全球范围内，受。在全球范围内，受COPDCOPD困扰的患者多达困扰的患者多达6 6亿，每年可导致亿，每年可导致275275万人死亡。预计到万人死亡。预计到20202020年，慢阻肺所年，慢阻肺所造成的疾病经济负担将在各种疾病中排到第四位。在我国，造成的疾病经济负担将在各种疾病中排到第四位。在我国，慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在农村则为第慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在农村则为第一位，其中一位，其中COPDCOPD占占6060。我国每年。我国每年COPDCOPD患者总人数可达患者总人数可达27002700万。万。COPD营养代谢特点q严重营养不良发生率达严重营养不良发生率达20206060，根本原因是高代，根本原因是高代谢状态下能量消耗大于摄入能量，病情越严重基础能谢状态下能量消耗大于摄入能量，病情越严重基础能量消耗越高，体重下降速度越快。量消耗越高，体重下降速度越快。q呼吸能量储备减少，肌肉萎缩，组织缺氧，呼吸功能呼吸能量储备减少，肌肉萎缩，组织缺氧，呼吸功能衰竭。衰竭。 qCOPDCOPD患者因肺部慢性炎症，蛋白分解加速，导致蛋白患者因肺部慢性炎症，蛋白分解加速，导致蛋白质能量营养不良，并且质能量营养不良，并且COPDCOPD患者营养不良呈持续发患者营养不良呈持续发展。展。 q感染增加能量消耗，多种炎症因子增加蛋白感染增加能量消耗，多种炎症因子增加蛋白质分解，免疫功能低下，造成恶性循环。质分解，免疫功能低下，造成恶性循环。COPDCOPD患者在长期病程中易发生并发症，如急患者在长期病程中易发生并发症，如急性呼吸道感染，甚至发生呼吸衰竭。性呼吸道感染，甚至发生呼吸衰竭。 q呼衰的病人常用皮质激素类控制感染和减轻呼衰的病人常用皮质激素类控制感染和减轻症状，激素对蛋白质合成有抑制作用，也加症状，激素对蛋白质合成有抑制作用，也加速呼吸肌的萎缩和降低肌肉的耐力。速呼吸肌的萎缩和降低肌肉的耐力。 q胃肠道消化吸收功能障碍，易发生多种营养胃肠道消化吸收功能障碍，易发生多种营养素缺乏病。素缺乏病。营养补充的原则q应对呼吸衰竭病人进行营养评价，测定多个参数以判断病人以应对呼吸衰竭病人进行营养评价，测定多个参数以判断病人以判断病人的营养状态，并由此对其预后的高危因素做出判断。判断病人的营养状态，并由此对其预后的高危因素做出判断。q营养支持途径选择：营养支持途径选择： 呼吸衰竭病人的胃肠道功能常是正常的。如无其它临床情呼吸衰竭病人的胃肠道功能常是正常的。如无其它临床情况和并发症存在，均适宜通过口服或管饲方法以改善其营养状况和并发症存在，均适宜通过口服或管饲方法以改善其营养状态态 (1)(1)口服可促进消化腺的分泌，有助于营养物质的吸收；口服可促进消化腺的分泌，有助于营养物质的吸收；(2)(2)直接提供肠粘膜所需的营养物质，维护其功能；直接提供肠粘膜所需的营养物质，维护其功能；(3)(3)在重症在重症COPDCOPD病人中可减少应激性溃疡的发生。病人中可减少应激性溃疡的发生。 口服饮食量很难满足其营养需要考虑给予管饲肠内营养。口服饮食量很难满足其营养需要考虑给予管饲肠内营养。 当胃肠功能障碍或无法接受肠内营养时，应给予肠外营当胃肠功能障碍或无法接受肠内营养时，应给予肠外营养支持。养支持。 q肠内营养支持实施中，应注意避免消化液的误吸。肠内营养支持实施中，应注意避免消化液的误吸。q急性期在给予抗感染、通畅气道、氧疗、纠正酸碱平衡、急性期在给予抗感染、通畅气道、氧疗、纠正酸碱平衡、水电解质紊乱，纠正心肺功能等综合治疗基础上并配合水电解质紊乱，纠正心肺功能等综合治疗基础上并配合采用营养疗法即每日基础能量。采用营养疗法即每日基础能量。q必要时可以通过静脉供给热量，采用复方氨基酸、脂肪必要时可以通过静脉供给热量，采用复方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等静滴，疗程乳、白蛋白等静滴，疗程2 2周左右。然后逐渐采用交替静周左右。然后逐渐采用交替静脉输注脂肪乳、复方氨基酸并配合饮食疗法。脉输注脂肪乳、复方氨基酸并配合饮食疗法。COPD与营养供给q脂肪氧化的呼吸商脂肪氧化的呼吸商(RQ)较低较低(为为0.70.7)，氧化后，氧化后CO2产生量较产生量较少。营养支持时以脂肪提供少。营养支持时以脂肪提供50的非蛋白质热量，有助于的非蛋白质热量，有助于减少减少C02的产生。的产生。q中等量营养支持时，由于中等量营养支持时，由于C02产生较少，对分钟通气量和产生较少，对分钟通气量和RQ的影响也较小。的影响也较小。q应用时根据病情调整非蛋白质热量中碳水化合物与脂肪的用应用时根据病情调整非蛋白质热量中碳水化合物与脂肪的用量与比例。量与比例。q对急性呼衰和对急性呼衰和COPD病人采用高脂配方肠内营养病人采用高脂配方肠内营养,有助于降有助于降低低PaC02、氧耗量和氧耗量和RQ值，可缩短机械通气时间，但对于值，可缩短机械通气时间，但对于临床预后的改善尚不明显。临床预后的改善尚不明显。q每日能量每日能量BEEBEE活动系数活动系数体温系数体温系数应激系数应激系数活动系数：卧床活动系数：卧床1.21.2，下床轻度活动，下床轻度活动1.251.25，正常活动，正常活动1.31.3。体温系数：体温系数：3838取取1.11.1，3939取取1.21.2，4040取取1.31.3，4141取取1.41.4。应激系数：体温正常应激系数：体温正常1.01.0，发热，发热1.31.3。q能能量量需需要要也也可可以以按按303035kcal/kg35kcal/kg供供给给，脂脂肪肪比比例例可可以以大大于于3030，最最高高可可达达4040，呼呼吸吸衰衰竭竭病病人人最最高高可可达达5050。矿矿物物质质和和微微量量元元素素，以以及及维维生生素素可可按按正正常人常人DRIsDRIs供给。供给。COPD与营养供给COPD与营养供给q慢慢阻阻肺肺病病人人蛋蛋白白质质需需要要量量为为每每天天1.0g/kg1.0g/kg左左右右，如如发发生生急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭人人工工通通气气者者，蛋蛋白白质质供供给给量量需需增增加加20205050。也也可可以以根根据据24h24h尿尿素素氮氮的的排排出出量量来来评评价价其其分分解解代代谢谢的的情情况况及及能能量量需需要要。过过量量蛋蛋白白质质可可增增加加氧氧耗耗，以以及及增增加加呼呼吸吸中中枢枢对对低氧和高碳酸血症的反应，增加通气负荷，因此不宜过高。低氧和高碳酸血症的反应，增加通气负荷，因此不宜过高。q糖类：不宜过快或过量摄入葡萄糖，可引起高血糖，同时、糖类：不宜过快或过量摄入葡萄糖，可引起高血糖，同时、渗透性利尿、妨碍脂肪动员、增加渗透性利尿、妨碍脂肪动员、增加CO2CO2产量。同时高血糖刺产量。同时高血糖刺激胰岛素释放，促使葡萄糖和磷酸结合进入骨骼肌和肝脏，激胰岛素释放，促使葡萄糖和磷酸结合进入骨骼肌和肝脏，引发或进一步加重低磷血症，加重呼吸困难。引发或进一步加重低磷血症，加重呼吸困难。q脂肪：减少高葡萄糖负荷，节氮效应、减少氧耗。脂肪：减少高葡萄糖负荷，节氮效应、减少氧耗。q适宜比例：糖：适宜比例：糖：45455050，蛋白质，蛋白质2020，脂肪，脂肪35354040， 呼吸窘迫综合症ARDS呼吸窘迫综合征q急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）是一种急性进行性缺氧性呼吸衰是一种急性进行性缺氧性呼吸衰竭。其病理基础是由多种炎性细胞介导的肺脏局部炎症反应和竭。其病理基础是由多种炎性细胞介导的肺脏局部炎症反应和炎症反应失控所致的肺毛细血管损伤。肺微血管通透性增高炎症反应失控所致的肺毛细血管损伤。肺微血管通透性增高肺泡通气功能下降，可伴有肺间质纤维化。肺泡通气功能下降，可伴有肺间质纤维化。q常继发于脓毒症和全身性炎症反应，常继发于脓毒症和全身性炎症反应，花生四烯酸代谢产生的前花生四烯酸代谢产生的前列腺素、白介素等炎症介质以及一氧化氮列腺素、白介素等炎症介质以及一氧化氮(NO)(NO)在急性肺损伤发在急性肺损伤发生中起着重要作用。生中起着重要作用。qARDSARDS的特征是严重低氧血症、肺脏的广泛浸润和的特征是严重低氧血症、肺脏的广泛浸润和肺顺应性的下降。低氧血症的程度以氧合指数肺顺应性的下降。低氧血症的程度以氧合指数（PaO2PaO2FIO2FIO2）为判断标准，当为判断标准，当 PaO2PaO2FIO2200mmHgFIO2200mmHg则可诊断为则可诊断为ARDSARDS。临床表现为呼吸临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，x x线显示双肺线显示双肺弥漫性浸润影。血气检查，弥漫性浸润影。血气检查，PaO2 (PaO2 (动脉血氧分压动脉血氧分压) )低于低于8.00kPa(60mmHg)8.00kPa(60mmHg)，PaC02PaC02早期可因过度通气早期可因过度通气而低于正常，而低于正常，晚期肺功能进一步损害时，高于晚期肺功能进一步损害时，高于6.67kPa (50mmHg)6.67kPa (50mmHg)。q本病发病急骤，如不能早期发现采取有效机械呼本病发病急骤，如不能早期发现采取有效机械呼吸和呼气末正压治疗，则预后较差，病死率较高。吸和呼气末正压治疗，则预后较差，病死率较高。 营养代谢变化q由于患者处于全身炎症性反应状态，各种炎性介质由于患者处于全身炎症性反应状态，各种炎性介质由于患者处于全身炎症性反应状态，各种炎性介质由于患者处于全身炎症性反应状态，各种炎性介质和细胞因子的作用导致高能量消耗，蛋白质分解呈高和细胞因子的作用导致高能量消耗，蛋白质分解呈高和细胞因子的作用导致高能量消耗，蛋白质分解呈高和细胞因子的作用导致高能量消耗，蛋白质分解呈高分解状态，以及患者因进食困难，能量摄入不足，使分解状态，以及患者因进食困难，能量摄入不足，使分解状态，以及患者因进食困难，能量摄入不足，使分解状态，以及患者因进食困难，能量摄入不足，使机体处于负氮平衡状态。机体处于负氮平衡状态。机体处于负氮平衡状态。机体处于负氮平衡状态。q蛋蛋白白质质的的严严重重分分解解及及合合成成下下降降导导致致呼呼吸吸肌肌功功能能受受损损和和内内脏脏蛋蛋白白降降低低。营营养养不不良良对对病病人人的的呼呼吸吸功功能能有有明明显显影影响响。呼呼吸吸肌肌肌肌力力的的受受损损使使呼呼吸吸驱驱动动力力及及对对缺缺氧氧的的反反应应力力下下降降，由由此此可可造造成成脱脱机机困困难难。此此外外，由由于于免免疫疫机机能能的的降降低低可可导导致致严严重重的的肺肺部部感感染染，并并进进一一步步加加重重呼呼吸吸衰竭。衰竭。碳水化合物代谢异常，表现为肝糖原异生增强，碳水化合物代谢异常，表现为肝糖原异生增强，碳水化合物代谢异常，表现为肝糖原异生增强，碳水化合物代谢异常，表现为肝糖原异生增强，若饮食和营养支持治疗中补充过量碳水化合物，若饮食和营养支持治疗中补充过量碳水化合物，若饮食和营养支持治疗中补充过量碳水化合物，若饮食和营养支持治疗中补充过量碳水化合物，尤其是使用糖皮质激素类药物，会出现高血糖症，尤其是使用糖皮质激素类药物，会出现高血糖症，尤其是使用糖皮质激素类药物，会出现高血糖症，尤其是使用糖皮质激素类药物，会出现高血糖症，并导致体内并导致体内并导致体内并导致体内CO2CO2产生过多，加重呼吸负荷和相应产生过多，加重呼吸负荷和相应产生过多，加重呼吸负荷和相应产生过多，加重呼吸负荷和相应呼吸困难症状。呼吸困难症状。呼吸困难症状。呼吸困难症状。患者处于多脏器衰竭或休克状态，则脂肪不能充患者处于多脏器衰竭或休克状态，则脂肪不能充患者处于多脏器衰竭或休克状态，则脂肪不能充患者处于多脏器衰竭或休克状态，则脂肪不能充分利用而在体内堆积形成脂肪肝和易发生酮症等。分利用而在体内堆积形成脂肪肝和易发生酮症等。分利用而在体内堆积形成脂肪肝和易发生酮症等。分利用而在体内堆积形成脂肪肝和易发生酮症等。营养支持的途径和方法qARDSARDS病人由于胃肠道功能紊乱，此时，常使用肠外病人由于胃肠道功能紊乱，此时，常使用肠外营养来进行营养支持。如果胃肠功能允许，可同时营养来进行营养支持。如果胃肠功能允许，可同时进行胃肠道营养补充，尽可能保护胃肠道功能。进行胃肠道营养补充，尽可能保护胃肠道功能。qARDSARDS病人营养支持时的基本目标：保证适当的、但病人营养支持时的基本目标：保证适当的、但不能过多的能量储藏；尽可能建立正氮平衡；提供不能过多的能量储藏；尽可能建立正氮平衡；提供适当的维生素、矿物质和脂肪；供给适当的液体量。适当的维生素、矿物质和脂肪；供给适当的液体量。q能量需要：能量需要：ARDSARDS病人的总能量消耗等于基础能量病人的总能量消耗等于基础能量消耗（消耗（basic energy expenditurebasic energy expenditure，BEE)BEE)加上进加上进食、寒颤所致的产热作用、活动和应激反应等情食、寒颤所致的产热作用、活动和应激反应等情况下的能量消耗之总和。危重症患者中因进食和况下的能量消耗之总和。危重症患者中因进食和寒颤所致的产热作用而引起的能量消耗较少，可寒颤所致的产热作用而引起的能量消耗较少，可忽略。忽略。q可用下列公式作计算：可用下列公式作计算：TEE=BEETEE=BEE应激因素。应应激因素。应激因素与体温、活动、应激等有关。一般激因素与体温、活动、应激等有关。一般1.21.21.41.4。营养素构成q能量能量 C C：4545，P P：2020，脂肪：脂肪：3535。q注意补充维生素和微量元素。注意补充维生素和微量元素。q静脉营养时输注速度不宜过快，以免加重呼吸困难。静脉营养时输注速度不宜过快，以免加重呼吸困难。q对从血流动力学角度要求限制液体入量的对从血流动力学角度要求限制液体入量的ARDS病人，应病人，应使用限制液体的营养配方。使用限制液体的营养配方。qARDS与炎性细胞因子相关与炎性细胞因子相关(如如IL-1，IL-6和和IL-8)，某某些添加些添加-3脂肪酸和抗氧化剂的高脂膳食具有下调炎症反脂肪酸和抗氧化剂的高脂膳食具有下调炎症反应的作用。这对于早期应的作用。这对于早期ARDS病人可能是有益的。病人可能是有益的。q呼吸衰竭病人营养支持时补充磷制剂显得十分重要。正常的呼吸衰竭病人营养支持时补充磷制剂显得十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷，因此对于肺部疾病或急性呼膈肌收缩有赖于足够量的磷，因此对于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特别注意体内磷的平衡状态。合并低磷血症吸衰竭病人要特别注意体内磷的平衡状态。合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。营养的免疫增强功能q 近来发现，改变营养物质的组成成分可以促进免疫近来发现，改变营养物质的组成成分可以促进免疫系统的功能，尤其在高代谢状态的病人中特别明显。系统的功能，尤其在高代谢状态的病人中特别明显。现在已对几种特殊的营养物质作了研究，如谷氨酰现在已对几种特殊的营养物质作了研究，如谷氨酰胺胺(glutamine)(glutamine)、精氨酸精氨酸( (argininearginine) )和和n-3n-3脂肪酸脂肪酸(omega 3 fatty acids)(omega 3 fatty acids)。 机械通气患者的营养支持机械通气患者的营养支持机械通气患者的营养支持q急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作的病人常急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作的病人常需机械辅助通气，这些病人因气管插管、气管切需机械辅助通气，这些病人因气管插管、气管切开或病情危重、神志不清等因素，大多不能进食，开或病情危重、神志不清等因素，大多不能进食，因此营养支持是必不可少的，因此营养支持是必不可少的，应结合病情选择应结合病情选择肠内肠外营养肠内肠外营养支持。支持。q机械通气病人由于常伴有发热、感染等因素，多机械通气病人由于常伴有发热、感染等因素，多处于高代谢负氮平衡状态，在此阶段，三大要素处于高代谢负氮平衡状态，在此阶段，三大要素的代谢发生了较大变化。在碳水化合物代谢方面，的代谢发生了较大变化。在碳水化合物代谢方面，由于应激状态导致体内肾上腺皮质激素、肾上腺由于应激状态导致体内肾上腺皮质激素、肾上腺素等分泌增加，造成胰岛素相对分泌不足，表现素等分泌增加，造成胰岛素相对分泌不足，表现在病人血糖升高，而组织细胞对葡萄糖的利用能在病人血糖升高，而组织细胞对葡萄糖的利用能力降低；力降低；机械通气患者的营养支持q在脂肪代谢方面，当碳水化合物代谢出现障碍时，在脂肪代谢方面，当碳水化合物代谢出现障碍时，机体本应优先分解脂肪作为主要能源，但事实上体机体本应优先分解脂肪作为主要能源，但事实上体内脂肪分解和细胞利用脂肪酸的过程均较正常情况内脂肪分解和细胞利用脂肪酸的过程均较正常情况有所降低，因此机体只有通过蛋白质不断分解，为有所降低，因此机体只有通过蛋白质不断分解，为重要脏器如大脑、心脏等提供必要的能量。重要脏器如大脑、心脏等提供必要的能量。q在这种复杂状态下，利用在这种复杂状态下，利用HanisHanis-Benedict-Benedict方程或其方程或其它方法计算出的它方法计算出的BEEBEE，不能真正反映出机体实际热量。不能真正反映出机体实际热量。q基础能量消耗基础能量消耗BEE:BEE: HarrisBenedict方程式方程式(kcal；4.184为为KJ)： 男：男：BEE66.4713.75W(kg)+5.0H(cm)6.75A 女：女：BEE665.099.56W(kg)+1.85H(cm)4.67A 婴儿：婴儿：BEE22.1031.05W(kg)+1.16A能量需要q静息能量消耗静息能量消耗REE(kcal; 广州呼吸病研究所估算广州呼吸病研究所估算): REE=BEE+0.12(T-37)+575;q实际热能需要实际热能需要AEE(kcal; 广州呼吸病研究所估算广州呼吸病研究所估算): 考虑到病人每日要付出因疾病考虑到病人每日要付出因疾病( (如剧烈的呛咳、寒颤等如剧烈的呛咳、寒颤等) )、常规护理、体检、胸部物理活疗及校正营养不良等项能量常规护理、体检、胸部物理活疗及校正营养不良等项能量消耗，消耗，额外再补充额外再补充0.65BEE, 即：即： AEE=BEE+0.12(T-37)+ 0.65BEE+575q实际上，由于机械通气病人常合并有严重肺部感实际上，由于机械通气病人常合并有严重肺部感染、休克、多脏器功能衰竭等情况，其能量代谢染、休克、多脏器功能衰竭等情况，其能量代谢较为复杂，临床上不能单凭某一公式来确定每较为复杂，临床上不能单凭某一公式来确定每日能量，而应在营养治疗中，根据氮平衡测定结日能量，而应在营养治疗中，根据氮平衡测定结果，对热量供给量进行适当调整。果，对热量供给量进行适当调整。机械通气患者营养物质供给途径q机械通气病人营养以胃肠道供给为首选。机械通气病人营养以胃肠道供给为首选。可通过放置胃可通过放置胃管或十二指肠管进行。胃管有可能导致胃内管或十二指肠管进行。胃管有可能导致胃内pHpH值升高和值升高和食物返流，造成吸入性肺炎或感染性肺炎。常采取用相食物返流，造成吸入性肺炎或感染性肺炎。常采取用相应的措施：如病人呈应的措施：如病人呈4545度头高脚低卧位；营养物质经胃度头高脚低卧位；营养物质经胃管持续缓慢滴人或泵人，不用注射器一次性注入；严格管持续缓慢滴人或泵人，不用注射器一次性注入；严格控制胃内容物不超过控制胃内容物不超过150150毫升；尽量使用能中和胃酸的毫升；尽量使用能中和胃酸的碱性药物。碱性药物。q经十二指肠营养：经十二指肠营养：由于营养素经十二指肠管直接由于营养素经十二指肠管直接送入十二指肠，故吸入性肺炎的发生率相对较低，送入十二指肠，故吸入性肺炎的发生率相对较低，但该管放置较为困难，临床上一般盲目放置的成但该管放置较为困难，临床上一般盲目放置的成功率约功率约5050，若应用床边，若应用床边x x线透视或胃镜引导放线透视或胃镜引导放置，则成功率大为增加。置，则成功率大为增加。q胃肠道补充营养配合静脉营养，该途径不仅避免胃肠道补充营养配合静脉营养，该途径不仅避免了由于全胃肠道营养造成的胃肠道负担过重而出了由于全胃肠道营养造成的胃肠道负担过重而出现的腹胀、腹泻等；而且也相对降低了吸入性肺现的腹胀、腹泻等；而且也相对降低了吸入性肺炎的发生率，故对胃肠功能尚未完全恢复正常的炎的发生率，故对胃肠功能尚未完全恢复正常的病人，不失为一种较为理想的途径。病人，不失为一种较为理想的途径。 支气管哮喘支气管哮喘q临床特点：因气道对各种刺激的反应性增强，支气管临床特点：因气道对各种刺激的反应性增强，支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿和分泌物增多，引起广泛的平滑肌痉挛、粘膜水肿和分泌物增多，引起广泛的可逆性气道阻塞状态，临床表现特点为发作性呼吸可逆性气道阻塞状态，临床表现特点为发作性呼吸困难，咳嗽和哮喘，可自然或经治疗而缓解。困难，咳嗽和哮喘，可自然或经治疗而缓解。q食物致敏特点：哮喘常与食物过敏有关，特别是高蛋食物致敏特点：哮喘常与食物过敏有关，特别是高蛋白食物容易引起变态反应。任何食物均可引起过敏。白食物容易引起变态反应。任何食物均可引起过敏。煮过的食物比新鲜食物引起的哮喘机会要少。同种煮过的食物比新鲜食物引起的哮喘机会要少。同种属性的食物常有共同的变应原特性，患者可以发生属性的食物常有共同的变应原特性，患者可以发生交叉过敏反应。交叉过敏反应。饮食治疗目的和原则q目的：目的：首先要找出引起哮喘的致敏食物，加以排除，首先要找出引起哮喘的致敏食物，加以排除，不用可能有交叉过敏反应的同属食物，以消除症状，不用可能有交叉过敏反应的同属食物，以消除症状，恢复患者正常的胃肠消化和吸收功能。恢复患者正常的胃肠消化和吸收功能。q原则：重在预防：原则：重在预防：排除引起过敏的食品排除引起过敏的食品；婴儿慎用婴儿慎用牛奶，避免有刺激性的食物牛奶，避免有刺激性的食物。 保证营养供给保证营养供给；加强营养治疗加强营养治疗。针对食物过敏的几种方法针对食物过敏的几种方法暂时停止接触过敏食物暂时停止接触过敏食物改变加工方法改变加工方法采用食物替代疗法采用食物替代疗法食物口服脱敏法食物口服脱敏法