问 诊 现代医学的进展,出现了许多精密的器械和复杂的实验检查,使疾病的诊断变得更准确、更及时,但是,最基本的询问病史、体格检查.仍占据重要的地位,特别是问诊更为重要。 问诊方法 要得到完整、正确、全面的病史,需具备：v三心(耐心、同情心、责任心),关爱病人,对病人的叙述,要耐心静听,使病人觉得医生在真正关心他,不要轻易打断人家的谈话；关心和友爱,具有高度的同情心,真正作到把病人当亲人,得到病人的高度信任；高度的责任感,专心致志的关注病人；注意医疗保护制,爱护病人。 v通俗易懂,理解沟通：要善於将医学术语,转换成通俗语音,如心悸、里急后重、紫癜等。v善於引导,巧於对话:病人不著边际的叙述、无关的倾诉,要善於引导；v迂回婉转,理解宽容:对那些病人难以启齿的事情,要迂回曲折;对那些不合作的病人,要理解宽容.问诊内容 主 诉 是指病人求医的主要不适及发生时间,尽量简洁。 病人主诉有多种多样,包括v身体某处的形态、大小、及位置的改变,如腹部膨胀、颈部肿块、下肢水肿等；v机能上的障碍,如呼吸困难、心跳、咳嗽、便秘、腹泻等 ；v感觉的异常,如四肢麻木、全身发痒、腰部剧痛等；v其它,如食欲不振、恶心呕吐、畏寒发烧等。 现病史 从疾病开始到就医时的发生、发展全过程； 起病情况,当时的环境、具体时间、及发病缓急；患病时间,经过过程,多个症状,分别记录；症状特点,主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解和加剧的因素；病因和诱因,病因包括感染、中毒、外伤、过敏等；诱因包括劳累和情绪、气候变化、环境改变、饮食不当等； 发展和演变,主要症状的变化,是进行性加重还是好转,有无新的症状发生； 伴随症状,指主要症状以外的其它症状,提供鉴别的重要依据； 诊治经过,其它医院诊治情况,作何检查,用何药物、效果如何； 病程中一般情况包括精神、食欲、睡眠、二便 既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 从略查体发育与体型v发育 包括体格发育、智力发育、第二性征发育。 正常的发育和遗传、内分泌、营养、生活条件、体育锻炼等内外因素有关。 体格发育正常者, 胸围等於身高的1/2、两上肢展开的长度等於身高、坐高等於下肢的长度。 v体型 由於正常人身高和体重之间是不平衡的其体型可分为三种类型：正力型 体格的各部分均匀适中无力型(瘦长) 体高、颈长、肩垂、胸扁、腹上角小於90度超力型(矮胖) 粗壮、颈短、肩平、胸高、腹上角多大於90度v病态发育常见於内分泌疾患, 如垂体肿瘤所致的巨人症和肢端肥大症、垂体功能低下的垂体性侏儒症 。v第二性征发育受性腺分泌的影响, 性腺分泌减低,导致第二性征改变,男的出现“阉人” 征, 上下肢过长, 骨盆宽大、无须、毛发稀少、皮下脂肪丰满、生殖器发育不良,发音女调；v女性出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男调。 营 养 营养是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等综合判断, 分为良好、中等、不良三个等级。v营养不良 常由於摄入不足且消耗增多, 如消化道的消化酶缺少, 慢性炎症、肿瘤、结核、糖尿病、甲亢等；v肥胖 是体内脂肪积聚过多的表现。超过标准体重的20%收上即为肥胖, 其主要原因是摄入过多，而遗传、内分泌、生活方式、运动、以及精神因素等,都对肥胖产生影响 。 临床上肥胖分为两类即单纯性和继发性；单纯性肥胖 和遗传有关, 无内分泌代谢疾病，全身脂肪分布均匀, 一般无异常表现。继发性肥胖 多由内分泌疾患引起，如下丘脑病变所致的肥胖性生殖无能综合症(Frohlich 综合症) ；肾上腺皮质功能亢进症(Cushing综合症) 。 意识状态 大脑疾患导致功能障碍, 出现不同程度的意识障碍, 可分为：嗜睡 常处睡眠、呼之能醒, 醒后回答正确意识模糊 呼之能醒, 醒后回答不正确昏睡 已接近昏迷, 强刺激才能唤醒,对答含糊,迅即入睡昏迷 意识完全丧失、不能唤醒, 分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 健康人应该表现为目光闪烁、灵活敏锐、语音洪亮, 表情自如,相反目光暗淡,倦怠迟顿、语言低沉、表情萎麋,称为失神,表示病情严重,预后不良, 临床上常见的典型面容如下 面容与表情v 急性病容 表现为面色潮红、兴奋不安,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹等,见於急性发烧病,如肺炎、疟疾、流行性脑膜炎。 v 慢性病容 面色灰暗或苍白、面容憔悴,双目无神,见於慢性消耗性疾病,如结核、肿瘤、肝硬化等。 v特殊病容贫血病容：面色苍白,唇、舌、结合膜,均显色淡；二尖瓣面容：双颊紫红,口唇发绀； 甲亢面容：眼裂增大、眼球突出,瞬目减少,烦躁易怒；粘液性水肿面容：颜面浮肿苍白、目光呆滞、反应迟钝、眉毛头发稀疏。 肝病面容：面色暗褐、色素沉着肾病面容：面色苍白,眼睑及颜面浮肿、舌质色淡。肢端肥大症面容：头颅增大、面部变长、下颌大而前突、两颧隆起、唇舌肥厚。满月面容：面如满月红润多脂、常有痤疮和小须。苦笑面容：牙关紧闭、面部痉挛、四肢抽搐,见於破伤风。面具面容：面部呆板、无表情,似面具样,见於震颤性麻痹、硬皮病。 体 位 是指被检查者身体所处的状态常见的体位如下：v自动体位 身体活动自如,不受限制,见於正常人、轻病患者。v被动体位 病人不能自已调整变换体位,见於瘫痪、昏迷、和极度衰弱的病人。v强迫体位 病人为了减轻痛苦,不得以采取的被迫体位：强迫仰卧位 病人仰卧,双腿屈曲,以减轻腹部紧张,见於急性腹膜炎等强迫俯卧位 病人俯卧,以减轻脊背肌肉紧张,常见於脊柱疾病。强迫侧卧位 病人卧向患侧,以利於健侧代偿休息,见於一侧胸膜炎、和大量胸腔积液。强迫坐位 病人被迫坐起,双下肢下垂,双手扶持床边,以改善呼吸。 强迫蹲位 病人步行或其它活动中,因严重呼吸困难,被迫采取下蹲位,见於发绀型先天性心脏病。强迫立位 病人行走时,突然因心绞痛发作,被迫站定,右手按抚心前区。辗转体位 辗转反侧,坐卧不安,见於胆结石、胆道蛔虫、肾结石等。角弓反张位 颈背肌肉强直、头向后仰,躯干呈弓形。见於破伤风、脑膜炎。姿 势 是指举止的状态而言,健康人躯干端正,肢体灵活, 疲乏低落者,则肩垂、背弯； 腹部疼痛者常捧腹而行； 胸腰椎疾患则走路拘谨,有的屈身而行； 颈椎疾患则颈部活动受限。 步 态 指走路时的姿态,某些疾病有特殊的步态：蹒跚步态 身体左右摇摆(称鸭步)见於佝偻病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等。醉酒步态 走路不稳,步态紊乱,见於酒精中毒、巴比妥中毒、小脑疾患。偏瘫步态 又称“划圈步态”见於偏瘫患者。 共济失调步态 行走时,双目向下注视,以防身体前倾,闭目时不能保持平衡,见於脊髓痨病人。慌张步态 起步后,小步急走、身体前倾,见於震颤麻痹病人。跨阈步态 行走时必须抬高下肢,才能起步,见於腓总神经麻痹。皮 肤 皮肤病变,可由本身疾病引起,也可能和全身疾患有关： 颜 色发红 由於毛细血管充血、血流加速、红细胞增多，见於发烧、运动、日晒、饮酒、情绪、高原、真性红细胞增多症、某些药物中毒(阿托品、一氧化碳中毒)黄染 由巩膜、软腭而皮肤, 见於肝、胆疾患, 中医分为阳黄、阴黄, 过多食用胡罗卜、南瓜、橘子汁等, 由於胡罗卜素增多, 也可黄染,但口腔粘膜无黄染。发绀 皮肤粘膜青紫、是由於血中还原血红蛋白增高, 可由心、肺疾患和某些中毒疾病引起。 苍白 可因贫血、血管痉挛(雷诺氏病) 、 寒冷、休克等色素沉着 全身色素加深, 见於慢性肾上腺皮质功能减退(Addison氏病) 、肝硬化、晚期肝癌, 老年人颜面部为老年班。色素脱失 是由酪氨酸酶缺乏、酪氨酸不能转换成多巴(dopa)黑色素减少,可分为白癜、白班、白化症。 湿度和出汗 正常人在温度高、湿度大时出汗增多, 病理情况下出汗增多见於：风湿、结核、甲亢, 夜间睡眠出汗称为盗汗、是结核征象, 休克和虚脱则四肢厥冷、大汗淋漓。甲低、脱水、尿毒症则出汗减少。 弹 性 主要取决於年龄、营养、皮下脂肪、组织间液，儿童、年青人皮肤弹性良好、老年、脱水、消耗性疾病则弹性减低。皮 疹 是全身性疾病和皮肤病的重要体征, 常见皮疹：班疹 颜色发红、大小不一、不高出皮肤,见於班疹伤寒、丹毒、多形性红班等。丘疹 颜色改变而高起皮肤见於药物疹、麻疹、湿疹等。 班丘疹 丘疹周围有有发红的底盘，见於药疹、风疹、猩红热。 玫瑰疹 鲜红的圆形班疹, 在胸腹部多见，压之消退、即又出现, 是伤寒、副伤寒的特征性皮疹, 荨麻疹 风团块, 高出皮肤、颜色不等、搔痒和灼痛, 见於过敏性疾病。 脱 屑 (略) 出 血 皮肤粘膜下出血,可见於血液系统疾病, 重症感染、工业或药物中毒 出血点 5mm 片状出血且高出皮肤则称血肿 蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣是由一支中央小动脉,及向外幅射的小血管扩张而成, 於上腔静脉区分布, 面、颈、手背、前臂、前胸、和肩部, 见於慢性肝炎肝硬化。 慢性肝病，手掌大小鱼际处发红、加压后褪色；称为肝掌。 水 肿皮下组织的细胞及组织间隙液体潴留过多分为轻、中、重三度。 轻度：仅在疏松部和下垂部, 眼睑、踝部、胫前； 中度：全身 重度：除全身外, 可有皮肤液体渗出, 常伴有胸、腹腔积液。 溃疡与瘢痕 溃疡常由外伤、炎症、血循环障碍、恶性肿瘤等引起, 愈合后新生结缔组织成为瘢痕。 皮下结节正常皮肤无结节, 风湿结节多位于关节附近圆形质硬无压痛； 欧氏结节(Oseler) 小节在指尖、足趾及小鱼际处, 粉红色有压痛，见於感染性心内膜炎。 毛 发 阴毛男性较多分布呈菱形, 女性呈倒三角形, 其过早出现为性早熟, 内分泌障碍者可无阴毛, 柯兴氏综合征则多毛，甚至出现胡须。 淋巴结 表浅淋巴结分布 表浅淋巴结呈组群分布,收集一定区域的淋巴液,局部炎症或肿瘤往往引起相应区域的淋巴结肿大。常见如下； 乳突淋巴结 收集颞、顶、乳突区及耳廓的淋巴液。 颈前、颈外侧淋巴结 收集鼻咽部、喉、气管、甲状腺等处的淋巴液。 锁骨上淋巴结 左侧多收集食管、胃等的淋巴液，右侧多收集气管、肺、胸膜等处的淋巴液。颌下淋巴结 粘膜、齿龈、口底等处。颏下淋巴结 颏下三角区内、唇、舌部的淋巴液。腋窝淋巴结 躯干上部、乳腺、胸壁等处。腹股沟淋巴结 下肢、会阴、外生殖器等处的淋巴液。 检查顺序、方法及内容 (一)顺序 从乳突、枕骨下、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车、腹股沟、帼窝等。 (二)方法 1,检查颈部时 2,检查锁骨上窝 3,检查腋窝 4,检查滑车 (三)内容 部位、大小、数目、硬度压痛、活动度、有无粘连，局部有无红肿、瘢痕、瘘管等。 临床意义 发现淋结长大常需鉴别是正常或病理,病理情况见於炎症、结核、肿瘤转移、及血液系统疾病,常需作病理切片才能诊断。