龋病的治疗（二）张少姬张少姬口腔教研室口腔教研室窝洞的治疗步骤窝洞的制备窝洞的制备窝洞的隔湿、消毒窝洞的隔湿、消毒窝洞的封闭、衬洞及垫底窝洞的封闭、衬洞及垫底窝洞的充填窝洞的充填窝洞的隔湿、消毒窝洞隔湿的目的窝洞隔湿的目的避免细菌感染避免细菌感染防止唾液渗入，影响消毒药物和充防止唾液渗入，影响消毒药物和充填材料的性能填材料的性能保证洞壁的密合保证洞壁的密合保证视野清楚，便于充填保证视野清楚，便于充填窝洞的隔湿、消毒方法方法简易隔湿：棉卷、吸唾器简易隔湿：棉卷、吸唾器橡皮障隔湿橡皮障隔湿选择性辅助隔湿法：排龈线、阿托品、选择性辅助隔湿法：排龈线、阿托品、开口器开口器吸唾器吸唾器 利用负压吸出唾液。使用时将吸唾利用负压吸出唾液。使用时将吸唾管置于口底管置于口底 注意注意勿紧贴粘膜勿紧贴粘膜，以避免损伤粘膜和，以避免损伤粘膜和使吸唾器管口封闭使吸唾器管口封闭 吸唾器常与棉球配合使用吸唾器常与棉球配合使用橡皮障隔湿优点优点隔湿效果好术野清楚防止小器械及切削的牙体组织碎屑吞入气管避免意外损伤减少交叉感染缺点缺点所需器械较多操作费时选择性辅助隔湿法排龈线排龈线应用：龋坏的边缘接近牙龈或在龈下应用：龋坏的边缘接近牙龈或在龈下蘸有非腐蚀性收敛剂，常用肾上腺素蘸有非腐蚀性收敛剂，常用肾上腺素开口器：减轻患者开口肌群的疲劳开口器：减轻患者开口肌群的疲劳窝洞干燥目的：目的：充填物与洞壁密合好充填物与洞壁密合好避免影响充填材料的理化性质避免影响充填材料的理化性质方法：方法：i.高压冷空气（三用喷机）高压冷空气（三用喷机）ii.热气冲热气冲窝洞的消毒药物要求药物要求具消毒力强具消毒力强对牙髓刺激小对牙髓刺激小不使牙变色不使牙变色常用药物常用药物25%25%50%50%麝香草酚乙醇溶液麝香草酚乙醇溶液樟脑酚溶液樟脑酚溶液75%75%酒精酒精尚存在争议，尚存在争议，目前多主张无目前多主张无需作窝洞消毒需作窝洞消毒窝洞的清理最初最初防止继发龋防止继发龋20世纪世纪40年代年代无须消毒无须消毒20世纪世纪60年代后期年代后期玷污层玷污层 劈开牙釉质劈开牙釉质制备牙釉质制备牙釉质 劈开牙本质劈开牙本质制备牙本质制备牙本质一、组成结构与性质 1.1.组成组成 釉质与牙本质微粒（0.05-0.1m) 受热变形的牙本质基质 细菌 均质 牙本质液 唾液 2、形成：、形成：制洞时的压力涂布粘附于洞壁。制洞时的压力涂布粘附于洞壁。其厚度与表面形态受以下因素影响其厚度与表面形态受以下因素影响：l制洞制洞器械类型器械类型金刚砂钻（平面）金刚砂钻（平面）钢钻（有齿）钢钻（有齿）l转速转速l所加所加压力压力l有无有无喷水降温装置喷水降温装置高速（高速（20万转万转/分）有喷水分）有喷水产热低而加压小，水流冲刷产热低而加压小，水流冲刷较薄，但洞底线角处仍较厚较薄，但洞底线角处仍较厚低速无喷水低速无喷水产热高而加压大产热高而加压大厚而粗糙。厚而粗糙。玷污层形成管玷污层形成管塞塞洞底玷污层洞底玷污层管塞管塞3、性质：、性质：l强粘性，不易去除。强粘性，不易去除。lH2O2冲洗、酒精擦拭均不能去除。冲洗、酒精擦拭均不能去除。l含有存活细菌且可繁殖含有存活细菌且可繁殖玷污层的影响银汞合金银汞合金未去玷污层未去玷污层去玷污层去玷污层去除玷污层去除玷污层未去玷污层未去玷污层复合树脂复合树脂未去玷污层未去玷污层去玷污层去玷污层去除玷污层去除玷污层未去玷污层未去玷污层充充填填后后四四月月银汞合金银汞合金复合树脂复合树脂玷污层的影响1.影响修复体和牙体之间的密合度。影响修复体和牙体之间的密合度。2.洞壁存活细菌检出率高（去除洞壁存活细菌检出率高（去除35%，未去除未去除75%）。毒素仍可渗入，可能）。毒素仍可渗入，可能会造成继发龋，或影响牙髓。会造成继发龋，或影响牙髓。3.影响修复体和牙体之间的粘接强度。影响修复体和牙体之间的粘接强度。4.玷污层不易清理。玷污层不易清理。去除玷污层对牙齿的影响管塞有部分屏障作用，去除玷污层后管塞有部分屏障作用，去除玷污层后牙本质管口暴露，牙本质液外渗，影牙本质管口暴露，牙本质液外渗，影响修复体的粘接强度，增加术后敏感响修复体的粘接强度，增加术后敏感的发生。的发生。清洁剂性能性能可去除大部分的管间和管周牙本质可去除大部分的管间和管周牙本质的玷污层，而保留牙本质小管开口的玷污层，而保留牙本质小管开口的玷污层，避免牙本质液的外渗。的玷污层，避免牙本质液的外渗。有杀菌和抑菌作用，控制残留玷污有杀菌和抑菌作用，控制残留玷污层内的细菌层内的细菌种类种类螯合剂螯合剂EDTAEDTA（适宜用于银汞充填（适宜用于银汞充填前的清洁剂）前的清洁剂）树脂粘接系统树脂粘接系统窝洞垫底目的目的隔绝外界和修复材料的刺激隔绝外界和修复材料的刺激保护牙髓保护牙髓垫平洞底，利于充填窝洞垫平洞底，利于充填窝洞窝洞封闭目的：目的：隔绝修复材料的化学刺激隔绝修复材料的化学刺激增加修复材料与洞壁飞密合性，防止增加修复材料与洞壁飞密合性，防止微渗漏微渗漏减少银汞合金的金属离子渗入，防止减少银汞合金的金属离子渗入，防止牙变色牙变色缺点：不能隔绝温度刺激缺点：不能隔绝温度刺激窝洞封闭封闭剂种类：封闭剂种类：洞漆：呈清漆状洞漆：呈清漆状天然树脂（松香或岩树脂）天然树脂（松香或岩树脂）合成树脂（硝酸纤维或聚苯乙烯）合成树脂（硝酸纤维或聚苯乙烯）用法用法：涂于牙釉质壁、牙本质壁：涂于牙釉质壁、牙本质壁目目的的：增增强强充充填填材材料料与与洞洞壁壁的的密密合合性性，减少微渗漏减少微渗漏树脂粘接剂树脂粘接剂封闭牙本质小管，且不溶解封闭牙本质小管，且不溶解减小微渗漏的作用优于洞漆减小微渗漏的作用优于洞漆随着粘结剂的不断改进，可能取代传统随着粘结剂的不断改进，可能取代传统的洞漆的洞漆ibond(贺利氏)衬洞在洞底上衬一层既能在洞底上衬一层既能隔绝化学刺激隔绝化学刺激 和和一定一定温度刺激温度刺激 , ,且有且有治疗作用治疗作用的洞衬剂的洞衬剂其厚度一般小于其厚度一般小于0.5mm0.5mm常用制剂常用制剂氢氧化钙及其制剂氢氧化钙及其制剂玻璃离子粘固剂玻璃离子粘固剂氧化锌丁香油粘固剂氧化锌丁香油粘固剂垫底在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（大于度（大于0.5mm）的材料）的材料隔绝外界和修复材料的温度、化学、隔绝外界和修复材料的温度、化学、电流和机械刺激以保护电流和机械刺激以保护牙髓牙髓有垫平洞底，形成充填有垫平洞底，形成充填洞形洞形，承受充，承受充填压力和咀嚼力的作用填压力和咀嚼力的作用垫底的目的护髓浅洞浅洞隔绝刺激隔绝刺激单层单层深洞深洞安抚、再矿化安抚、再矿化双层基底：双层基底：深层深层安抚安抚Ca（OH）2ZOE浅层浅层洞型洞型锌汀、羧汀、玻汀等锌汀、羧汀、玻汀等基底材料的种类磷酸锌水门汀磷酸锌水门汀氧化锌丁香油水门汀氧化锌丁香油水门汀聚羧酸锌水门汀聚羧酸锌水门汀玻璃离子水门汀玻璃离子水门汀氢氧化钙氢氧化钙磷酸锌粘固粉（zinc phosphate cement ZOP）组成：组成：粉剂和液体 氧化锌和氧化钡氧化锌和氧化钡正磷酸液正磷酸液凝固时间：凝固时间：26min 影响凝固因素：影响凝固因素：温度、粉液比例 、调拌速度粘固性：粘固性：机械结合，依赖于粗糙面性能：性能：抗压强度：（牙体材料最高）抗压强度：（牙体材料最高） 140140150Mpa150Mpa溶解性：溶解性： 易于溶于酸、口腔唾液易于溶于酸、口腔唾液体积：体积： 固化时收缩固化时收缩传导性传导性 ：大于：大于1mm1mm隔绝外界刺激隔绝外界刺激牙髓刺激较大牙髓刺激较大用途：用途：中等深度洞直接垫底中等深度洞直接垫底深龋中次基上的基底深龋中次基上的基底乳牙的直接修复乳牙的直接修复粘固修复体：嵌体、冠、桥粘固修复体：嵌体、冠、桥（液体）（液体）（粉体）（粉体）氧化锌丁香油粘固粉（zinc oxide-eugenol cement ZOE）组成：组成：粉剂和液体 普通型和加强型氧化锌氧化锌丁香油丁香油凝固时间：凝固时间：310min 影响凝固因素：影响凝固因素：温度、粉液比例、接触水或唾液性能性能凝固反应凝固反应 遇水固化快遇水固化快粘接性能粘接性能 粘接强度低，粘接力主要是机械嵌合粘接强度低，粘接力主要是机械嵌合理化性能理化性能 a.不良导体，可隔绝刺激不良导体，可隔绝刺激b.机械强度差机械强度差c.有溶解性，不作永久充填有溶解性，不作永久充填d.丁香油酚对复合树脂有阻聚作用，减弱丁香油酚对复合树脂有阻聚作用，减弱牙本质粘接剂的粘接效果牙本质粘接剂的粘接效果生物学性能生物学性能 a.对牙髓的刺激小，具有安抚镇痛的作用对牙髓的刺激小，具有安抚镇痛的作用b.促进修复性牙本质的形成促进修复性牙本质的形成用途：用途：深龋中次基深龋中次基暂封料暂封料盖髓剂：应用减少盖髓剂：应用减少暂时粘固修复体：嵌体、冠、桥暂时粘固修复体：嵌体、冠、桥不能用于树脂修复不能用于树脂修复聚羧酸锌粘固粉（zinc polycarboxylate cement）组成：组成：粉剂和液体 氧化锌 聚丙烯酸液凝固时间：凝固时间：59 min 影响凝固因素：影响凝固因素：温度、粉液比例粘固性：粘固性：具有一定粘结性； 羧基和牙齿中钙离子和胶原结合羧基和牙齿中钙离子和胶原结合性能：性能：抗压强度中等抗压强度中等 505077Mpa77Mpa溶解性溶解性 类似磷酸性水门汀类似磷酸性水门汀传导性传导性 电、热不良导体电、热不良导体牙髓刺激小，但不能直接接触牙髓牙髓刺激小，但不能直接接触牙髓用途：用途：垫底材料：可用于任何洞型，推垫底材料：可用于任何洞型，推荐树脂荐树脂粘固修复体：嵌体、冠、桥，有粘固修复体：嵌体、冠、桥，有粘结性粘结性玻璃离子粘固粉（glass ionomer cement，GIC）分类：分类：按是否含有树脂 分 普通型 树脂加强型固化方式：固化方式：酸碱反应型（自固化） 、光固化型粘固性：粘固性：较高 于牙齿中钙离子和胶原形成键位结合性能性能抗压强度：较高，抗压强度：较高，100100140Mpa140Mpa溶解性：溶解性： 较强的吸水性，吸水后溶解较强的吸水性，吸水后溶解增加增加光固化树脂加强型色泽好光固化树脂加强型色泽好具有边缘封闭性，吸水后出现膨胀具有边缘封闭性，吸水后出现膨胀牙髓刺激小牙髓刺激小防龋防龋 释放氟离子释放氟离子应用应用各类洞及材料的直接垫底各类洞及材料的直接垫底非咬合面的永久充填材料非咬合面的永久充填材料乳牙各类洞的充填乳牙各类洞的充填恒牙恒牙 、类洞充填类洞充填预防性充填和窝沟封闭预防性充填和窝沟封闭【注意事项注意事项】 1 1、粉液比例要适当，粉太少时会影响、粉液比例要适当，粉太少时会影响粘固剂强度和硬度。粘固剂强度和硬度。2 2、当将要凝固时，呈弹性状，不能进、当将要凝固时，呈弹性状，不能进行修正及磨光，否则影响表面光洁度。行修正及磨光，否则影响表面光洁度。2424小时后可做磨光。小时后可做磨光。3 3、打磨方法：首先磨平不平整表面，、打磨方法：首先磨平不平整表面，然后进行磨光。磨光时，宜用轻的压力，然后进行磨光。磨光时，宜用轻的压力，快的速度。快的速度。4 4、临床使用时，不适用于深龋垫底或、临床使用时，不适用于深龋垫底或盖髓盖髓氢氧化钙（calcium hydroxide)组成：组成：粉液型 双糊剂型 氢氧化钙和螯合剂凝固时间：凝固时间：不同类型时间不同固化形式：固化形式：自固化（化学固化）、光固化性能：性能：抗压强度：低，抗压强度：低， 6 630Mpa 30Mpa ，需，需双层双层垫底垫底溶解性溶解性 ：溶于水和唾液：溶于水和唾液具有抗菌性，具有抗菌性，强碱强碱牙髓刺激：可诱导牙髓牙本质修复性牙髓刺激：可诱导牙髓牙本质修复性反应，促进牙本质再矿化，促进牙本反应，促进牙本质再矿化，促进牙本质桥形成质桥形成用途：用途：直接盖髓材料直接盖髓材料间接盖髓材料间接盖髓材料根管治疗：消毒、充填根管治疗：消毒、充填牙本质脱敏牙本质脱敏穿孔修复材料穿孔修复材料垫底的适应症深龋近髓的窝洞深龋近髓的窝洞去腐后洞底不平者去腐后洞底不平者洞不深，但充填材料对牙髓有刺激性洞不深，但充填材料对牙髓有刺激性经完善牙髓治疗后的无髓牙经完善牙髓治疗后的无髓牙垫底的方法单层单层承担咬合力的中洞承担咬合力的中洞不承担咬合力的深洞，触点以下的不承担咬合力的深洞，触点以下的 邻邻面洞面洞复合树脂充填复合树脂充填 ZOPZOP或聚羧酸锌垫底或聚羧酸锌垫底玻粘充填玻粘充填 极近髓用极近髓用Ca(OH)2Ca(OH)2双层双层ZOE+ZOP ZOE+ZOP 或或ZOE+ZOE+玻粘玻粘垫底的部位He面髓壁，邻面轴壁面髓壁，邻面轴壁底平壁直底平壁直留出足够的深度（留出足够的深度（1.52mm）窝洞的充填上成型片上成型片、洞在充填前应上型片，以防止洞在充填前应上型片，以防止充填材料从邻面脱出并形成邻面的外充填材料从邻面脱出并形成邻面的外形形成形片和楔子的使用 成形片：成形片：目的：目的：形成人工假壁形成人工假壁, ,方便操作方便操作, ,以防止以防止悬突悬突形成；形成；防止与邻牙粘防止与邻牙粘连连种类：双尖牙种类：双尖牙, ,磨牙磨牙金属金属 前牙前牙聚酯薄膜聚酯薄膜 楔子：楔子：目的：稳定成形片，使成型片与牙目的：稳定成形片，使成型片与牙颈不贴合，防止悬突颈不贴合，防止悬突 种类：木类、塑料类种类：木类、塑料类 使用原则：大小高度合适；主要用使用原则：大小高度合适；主要用于后牙邻牙合洞；一般从舌侧方入于后牙邻牙合洞；一般从舌侧方入邻间隙邻间隙窝洞的充填定义：用人工材料在牙体已制备好的定义：用人工材料在牙体已制备好的窝洞上恢复牙的形态和功能窝洞上恢复牙的形态和功能充填材料的种类充填材料的种类1 1） 根据使用时间根据使用时间i.短期（几天至几月）：ZOE，ZOPii.长期（数年至数十年）： 银汞合金，复合树脂2 2） 根据材料组成根据材料组成i.粘固粉类 ZOE ZOP GICii.树脂类 复合树脂 复合玻璃体iii. 合金类 银汞合金常用的充填材料银汞合金银汞合金（amalgam）复合树脂（复合树脂（compositeresin）复合玻璃聚合体（复合玻璃聚合体（compomer)银汞合金是在常温下，汞与银合金粉相互作用是在常温下，汞与银合金粉相互作用的的汞齐化汞齐化物，是充填材料中历史最长、物，是充填材料中历史最长、使用最多的一种材料使用最多的一种材料性能 可塑性：可塑性： 15-20min内可塑性较大， 20min后可塑性逐渐减小 机械强度高：机械强度高：24h后强度稳定 可传导温度、电可传导温度、电, ,有一定刺激；有一定刺激； 无粘结性；无粘结性； 耐热性较差耐热性较差: :6080度，汞可游离 色泽与天然牙差异大，且可致牙变色色泽与天然牙差异大，且可致牙变色 环境污染环境污染 性能影响银汞合金强度的因素影响银汞合金强度的因素1 1）合金粉的成分和粒度）合金粉的成分和粒度 银、铜可增加强度，锡可减小强度银、铜可增加强度，锡可减小强度 球型银汞合金具有较高的初期强度球型银汞合金具有较高的初期强度2 2）银）银/ /汞调和比汞调和比 当汞含量在当汞含量在53%53%以内时，对合金强度以内时，对合金强度影响不大，而超过影响不大，而超过55%55%后，强度随汞后，强度随汞量的增加而减小量的增加而减小3 3）调和条件）调和条件 调和时使用的压力、调磨时间等对可调和时使用的压力、调磨时间等对可能影响到合金的强度。如用调和器，并能影响到合金的强度。如用调和器，并以手加压充填可获得较高的压缩强度。以手加压充填可获得较高的压缩强度。4 4）充填压力）充填压力 充填压力越大，挤出的余汞越多，强度充填压力越大，挤出的余汞越多，强度越高越高性能尺寸变化尺寸变化银汞合金在调制和固化的过程中可有银汞合金在调制和固化的过程中可有一定程度的体积变化，开始表现为体一定程度的体积变化，开始表现为体积收缩，随后出现体积膨胀。积收缩，随后出现体积膨胀。24h24h后渐趋稳定后渐趋稳定遇水膨胀遇水膨胀影响尺寸变化的因素影响尺寸变化的因素1 1）调和时间：长可减少膨胀。）调和时间：长可减少膨胀。2 2）充填压力：）充填压力：大而均匀的压力体积变化小大而均匀的压力体积变化小 3 3）合金粒度大小：粒度小）合金粒度大小：粒度小收缩收缩 粒度大粒度大膨胀膨胀4 4）组成：较多的锌、铜加大膨胀）组成：较多的锌、铜加大膨胀 较多的汞可使后期膨胀加大较多的汞可使后期膨胀加大5 5）迟缓性膨胀与污染：多发生在）迟缓性膨胀与污染：多发生在3-53-5天后，天后，可延续数月；多因受唾液污染可延续数月；多因受唾液污染性能蠕变：蠕变：银汞合金因外力作用而产生的塑银汞合金因外力作用而产生的塑性形变的现象性形变的现象是导致充填体边缘缺陷的主要原因之一是导致充填体边缘缺陷的主要原因之一相关因素相关因素银汞合金的结构银汞合金的结构粉汞比粉汞比充填和调和方法充填和调和方法临床上注意临床上注意：去掉多余的汞去掉多余的汞;点线角压紧点线角压紧适应症承担咬合力的稳固的恒后牙承担咬合力的稳固的恒后牙承担咬合力的且离换牙时间尚早的乳承担咬合力的且离换牙时间尚早的乳磨牙磨牙大面积龋损时配合附加固位钉的修复大面积龋损时配合附加固位钉的修复冠修复前的牙体充填冠修复前的牙体充填作为活动义齿修复基牙上承受卡环压作为活动义齿修复基牙上承受卡环压力的洞力的洞窝洞制备特点必须有一定的深度和宽度，使其有足必须有一定的深度和宽度，使其有足够的强度和固位够的强度和固位典型的盒装洞型，固位形要求严格典型的盒装洞型，固位形要求严格洞面角应呈直角，不作釉质斜面洞面角应呈直角，不作釉质斜面调制充填银汞合金输送器银汞合金输送器至调制到充填完毕：至调制到充填完毕：67min注意事项：注意事项：操作时间操作时间避免唾液、血液污染避免唾液、血液污染充填加压充填加压充填方法少量多次送入窝洞；逐层加压少量多次送入窝洞；逐层加压先略高于洞缘，在先略高于洞缘，在洞缘处加强压紧洞缘处加强压紧点、线、角、倒凹、固位沟点、线、角、倒凹、固位沟邻面邻面牙合面牙合面充填方法雕刻成形：银汞合金雕刻器雕刻成形：银汞合金雕刻器调整咬合：磨光点调整咬合：磨光点抛光：抛光：24h后，调整咬合高点、悬突等后，调整咬合高点、悬突等复合树脂修复术组成：组成：1.1.树脂基质：树脂基质：Bis-GMA & MMABis-GMA & MMA2.2.无机填料无机填料: : 提高抗压强度和硬度提高抗压强度和硬度 降低热膨胀系数降低热膨胀系数 减少收缩减少收缩 和和 抑制蠕变抑制蠕变3.3.稀释剂：减少粘度稀释剂：减少粘度4.4.引发剂：氧化还原引发剂：氧化还原 混合引发混合引发5.5.交联剂：增加强度与硬度交联剂：增加强度与硬度性能性能对牙髓刺激性大；对牙髓刺激性大； 不良导体，可隔绝刺激；不良导体，可隔绝刺激；机械强度仅次于银汞合金；机械强度仅次于银汞合金；有粘结性，性能稳定；有粘结性，性能稳定；色泽近似天然牙色泽近似天然牙适应症前牙前牙、类洞的修复类洞的修复类洞的修复类洞的修复后牙后牙、类洞，承受咬合力小者可用后类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复牙复合树脂修复形态和色泽异常牙的美容修复形态和色泽异常牙的美容修复冠修复前的牙体充填冠修复前的牙体充填大面积龋损的充填，必要时可加固位钉大面积龋损的充填，必要时可加固位钉窝洞制备特点点、线角圆顿，倒凹呈圆弧形点、线角圆顿，倒凹呈圆弧形洞型较银汞合金充填保守，不直接承受洞型较银汞合金充填保守，不直接承受he力处可适当保留无基釉力处可适当保留无基釉制备洞缘斜面，以增大接触面制备洞缘斜面，以增大接触面、类洞应尽量避免将洞缘置于咬合接类洞应尽量避免将洞缘置于咬合接触区触区洞缘斜面洞缘斜面树脂的粘结釉质粘接采用酸蚀技术 , 通过酸蚀刻釉质表层，获得树脂修复体的微机械固位，从而增强复合树脂与釉质的粘接强度常用材料：常用材料：30%-50%30%-50%磷酸，磷酸，1min1min酸蚀的作用酸蚀的作用去除表层玷污釉质，机械清洁牙齿表面；去除表层玷污釉质，机械清洁牙齿表面；增加釉质表面自由能和可湿性增加釉质表面自由能和可湿性活化釉质表层，易与树脂结合活化釉质表层，易与树脂结合增加牙的表面面积和粗糙度增加牙的表面面积和粗糙度影响釉质酸蚀的因素影响釉质酸蚀的因素酸的种类和浓度酸的种类和浓度 常用的是常用的是30-50%30-50%的磷酸溶液和凝胶的磷酸溶液和凝胶全蚀刻体系：同时酸蚀釉质和牙本质的全蚀刻体系：同时酸蚀釉质和牙本质的制剂制剂酸蚀时间酸蚀时间 1min1min牙的类型牙的类型 乳牙因矿化程度低，釉质酸蚀效果较恒牙差乳牙因矿化程度低，釉质酸蚀效果较恒牙差 氟斑牙应适当延长酸蚀时间氟斑牙应适当延长酸蚀时间 酸蚀面与釉柱的方向酸蚀面与釉柱的方向垂直则使釉柱末端暴露，形成的树脂突较长垂直则使釉柱末端暴露，形成的树脂突较长平行则酸蚀效果差平行则酸蚀效果差酸蚀对牙的影响酸蚀对牙的影响牙釉质：牙釉质：经弱酸处理可导致轻度脱矿，经弱酸处理可导致轻度脱矿，但在口腔环境中可再矿化，不会因酸但在口腔环境中可再矿化，不会因酸蚀发生龋坏蚀发生龋坏牙本质：牙本质：可通过牙髓牙本质复合体而可通过牙髓牙本质复合体而激惹牙髓，严重者可引起牙髓病变激惹牙髓，严重者可引起牙髓病变牙釉质粘接剂牙釉质粘接剂多为不含无机填料或少量填料的低多为不含无机填料或少量填料的低粘度树脂，如粘度树脂，如Bis-GMABis-GMA及其改性物及其改性物作用作用增强修复树脂与牙釉质的粘结强度增强修复树脂与牙釉质的粘结强度有效减少洞缘与修复体间的微渗漏有效减少洞缘与修复体间的微渗漏树脂的粘结牙本质粘接粘接机制粘接机制化学粘接：粘结剂中的活性基团与牙化学粘接：粘结剂中的活性基团与牙本质中的钙离子、羟基、氨基和羧基本质中的钙离子、羟基、氨基和羧基等结合的化学粘接作用等结合的化学粘接作用微机械扣锁作用：树脂突的形成微机械扣锁作用：树脂突的形成处理过程：处理过程：牙本质牙本质+处理剂处理剂去除玷污层去除玷污层管间牙本质脱矿管间牙本质脱矿牙本质小管开放牙本质小管开放多孔多孔带形成带形成粘结剂渗入粘结剂渗入形成微树脂突形成微树脂突牙本牙本质小管中的大树脂突质小管中的大树脂突微机械扣锁作用微机械扣锁作用粘接机制牙本质的处理牙本质的处理玷污层玷污层处理后开放的处理后开放的牙本质小管牙本质小管粘接机制树脂渗透树脂渗透树脂的粘接系统由牙本质处理剂、底漆、粘接剂组成由牙本质处理剂、底漆、粘接剂组成目的：目的：增加树脂的粘接强度和密合度粘粘接接剂剂的的更更新新换换代代快快，目目前前临临床床使使用用的的粘粘接接剂大多为第五代、第六代剂大多为第五代、第六代第四代：全酸蚀粘接和湿粘接概念第四代：全酸蚀粘接和湿粘接概念第第五五代代：自自酸酸蚀蚀粘粘接接剂剂（酸酸蚀蚀+ +底底胶胶；粘粘接剂）接剂）第六代：自酸蚀粘接剂（双组分）第六代：自酸蚀粘接剂（双组分）第七代：单瓶装自酸蚀粘接剂第七代：单瓶装自酸蚀粘接剂全酸蚀粘结系统用酸蚀剂同时处理牙釉质和牙本质，完全去用酸蚀剂同时处理牙釉质和牙本质，完全去除玷污层，并在牙本质表面形成除玷污层，并在牙本质表面形成35m的脱矿的脱矿层层然后涂布底胶，改善牙本质表面的然后涂布底胶，改善牙本质表面的润湿性，润湿性，使粘结剂渗入脱矿的胶原纤维网架中，形成使粘结剂渗入脱矿的胶原纤维网架中，形成相互缠绕的混合层，成为连接修复树脂和牙相互缠绕的混合层，成为连接修复树脂和牙本质的一层过渡结构。本质的一层过渡结构。混合层与渗入牙本质小管的树脂突共同提供混合层与渗入牙本质小管的树脂突共同提供固位力，但混合层起主要的固位作用固位力，但混合层起主要的固位作用湿粘接的概念是首先用某种酸溶液处理牙本质表面，是首先用某种酸溶液处理牙本质表面，使牙本质发生一定程度的脱矿，然后使牙本质发生一定程度的脱矿，然后在粘接剂涂布之前牙本质表面必须保在粘接剂涂布之前牙本质表面必须保持一定的持一定的湿润度湿润度，以利于粘接剂的渗，以利于粘接剂的渗透和较为理想的粘接界面的形成透和较为理想的粘接界面的形成胶原纤维膨松状态胶原纤维膨松状态胶原纤维塌陷状态胶原纤维塌陷状态自酸蚀粘结系统即将酸性功能成分和偶联剂混合在一起，牙即将酸性功能成分和偶联剂混合在一起，牙齿表面脱矿与偶联作用同时发生，省略了独齿表面脱矿与偶联作用同时发生，省略了独立的酸蚀步骤立的酸蚀步骤酸性功能成分溶解玷污层内的矿物质并使其酸性功能成分溶解玷污层内的矿物质并使其及下层表浅的牙本质脱矿，及下层表浅的牙本质脱矿，并不去除玷污层并不去除玷污层，参与玷污层与渗入的树脂单体形成杂化层的参与玷污层与渗入的树脂单体形成杂化层的同时，与渗入牙本质小管内的自酸蚀成分混同时，与渗入牙本质小管内的自酸蚀成分混合结固，形成管塞，成为树脂突的一部分，合结固，形成管塞，成为树脂突的一部分，从而达到树脂与牙本质粘结的目的从而达到树脂与牙本质粘结的目的S3(可乐丽可乐丽)ibond(贺利氏贺利氏)XenoIII(登士柏登士柏)OPTIBOND(Kerr)GBOND(GC)操作步骤牙牙体体预预备备比比色色隔隔湿湿、干干燥燥护护髓髓牙牙釉釉质质的的酸酸蚀蚀或或牙牙本本质质处处理理冲冲洗洗干干燥燥涂涂粘粘接接剂剂充充填填复复合合树树脂脂固固化化修整外形修整外形调整咬合调整咬合打磨抛光打磨抛光粘接修复失败的原因牙面未彻底清洁牙面未彻底清洁牙面处理不当：牙面处理不当：酸蚀、干燥洞壁护髓材料未去净洞壁护髓材料未去净未护髓未护髓粘接剂涂布不均匀或太厚粘接剂涂布不均匀或太厚固化不全：固化不全：隔湿；酚、油等污染；光照时间、强度充填不当：充填不当：咬合操作要点短斜面的制备短斜面的制备保证窝洞清洁：保证窝洞清洁：腐质、唾液、血、酚类适当干燥适当干燥粘接剂不宜过厚粘接剂不宜过厚分层固化分层固化传统玻璃离子水门汀传统玻璃离子水门汀优点优点防龋，F与牙有内在粘结性减少微渗漏高固位力良好的生物相容性缺点缺点抗磨性弱美观性差材料稳定性较差临床操作性差玻璃离子水门汀修复术结合复合树脂和玻璃离子粘固粉的优点结合复合树脂和玻璃离子粘固粉的优点既具有复合树脂较好的色泽和硬度，又既具有复合树脂较好的色泽和硬度，又具有粘固粉的粘接性和加入了防龋材料具有粘固粉的粘接性和加入了防龋材料复合玻璃体适应症、类洞类洞后牙邻面不受咀嚼压力的洞后牙邻面不受咀嚼压力的洞乳牙各类洞型乳牙各类洞型牙颈部楔状缺损牙颈部楔状缺损衬洞和垫底材料衬洞和垫底材料粘固固定修复体粘固固定修复体正畸附件及固位桩钉正畸附件及固位桩钉窝沟封闭窝沟封闭暂封材料暂封材料窝洞制备特点、类洞应有一定深度，对固位形的类洞应有一定深度，对固位形的要求可放宽，只去净腐质要求可放宽，只去净腐质洞底可呈圆弧形，点、线、角应圆顿洞底可呈圆弧形，点、线、角应圆顿洞面不作短斜面洞面不作短斜面非非he力区，不强调作固位形力区，不强调作固位形充填一般不需垫底，如洞底距牙髓不足一般不需垫底，如洞底距牙髓不足0.5mm，需用氢氧化钙衬洞，需用氢氧化钙衬洞涂布底胶和（或）粘接剂涂布底胶和（或）粘接剂充填：充填：塑料充填器塑料充填器固化：固化：自固化、光固化自固化、光固化涂隔水剂：涂隔水剂：自固化型，防唾液干扰固化自固化型，防唾液干扰固化修整外形：修整外形：自固化自固化24h；光固化；光固化立即立即三明治修复术又称夹层修复术又称夹层修复术原理：利用原理：利用GIC和牙本质，树脂和釉质和牙本质，树脂和釉质的良好粘接性的良好粘接性优点：减少边缘微渗漏优点：减少边缘微渗漏GIC牙本质；牙本质；树脂树脂釉质釉质思考题窝洞垫底的目的是什么？窝洞垫底的目的是什么？银汞充填与树脂充填治疗中窝洞制备银汞充填与树脂充填治疗中窝洞制备的差异有哪些？的差异有哪些？银汞充填与树脂充填的操作要点是什银汞充填与树脂充填的操作要点是什么？么？