常见胸外伤的诊断与治疗常见胸外伤的诊断与治疗分分 类类钝性伤：减速伤、挤压伤、撞击伤穿透伤：火器、锐器伤开放性闭合性肋骨骨折第13肋骨 不易发生第47肋骨 最易第810肋骨 较少第1112肋骨 不易 儿童 成年人 老年 肋骨骨折疼痛、血胸、气胸、皮下气肿、咯血多根多处肋骨骨折 胸壁软化 连枷胸(反常呼吸) 纵隔扑动低氧、CO2 呼吸、循环衰竭。治治 疗疗镇痛清理呼吸道固定防治并发症气气 胸胸 闭合性 开放性: 纵隔扑动 张力性(高压性） 症状及体征呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张气管移位、皮下气肿叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失严重者休克X线片、透视或CT片。治疗治疗穿刺抽气（2030%）封闭伤口闭式引流给氧、补充血容量、抗休克防治并发症开胸探查问题胸腔引流管水柱波动消失，有何原因？胸腔引流管水柱波动过大，有何原因？血血 胸胸出血来源：心脏、大血管、肺组织、胸壁（肋间血管、乳廓内动脉）血胸量进行性血胸(P338)凝固性/感染性血胸治疗胸腔穿刺，闭式引流开胸探查心脏损伤心脏损伤心脏挫伤心脏挫伤心脏破裂心脏破裂室间隔，瓣膜等损伤室间隔，瓣膜等损伤肺挫伤的研究与诊治肺挫伤的研究与诊治（小讲座）概 述因创伤引起的死亡中，25%75%与胸部创伤有关肺挫伤在钝性胸伤尤其在高速交通事故伤中甚为常见肺挫伤死亡率在成年人中可高达5%25%，儿童为24%43%。肺挫伤的发生机制肺挫伤的发生机制肺挫伤的发生机理： 强大暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质的出血、水肿；外力消除后变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤1840年都柏林的报告了最早的肺挫伤病例。肺挫伤的病理改变肺挫伤的病理改变病理改变主要是挫伤区外观呈暗紫色，含气少，不易萎缩，病变区尚可见肋骨压痕。挫伤区可局限于肺的一叶，甚至全肺，肺的周边部分较肺门区严重光学显微镜下主要可见肺毛细血管损伤，间质及肺泡内血液渗出及间质水肿，细胞液及渗出液广泛充满肺泡内，肺泡间质出血，并可见肺不张。肺挫伤的病理生理改变主要病理生理改变是低氧血症，是通气血流比例失调引起肺挫伤造成的肺出血一般持续到伤后6小时左右，而水肿一般在伤后2448小时最重，病情重者往往发展为成人呼吸窘迫综合征 ARDS 或多系统器官衰竭 MSOF 合并休克则大大增加了肺挫伤ARDS的发生率。肺挫伤的病理生理改变肺挫伤的病理生理改变动物肺挫伤模型伤后即刻：肺间质出血并有肺不张及轻度肺水肿;伤后2：肺水肿明显增加,肺组织结构存在,但在间质区有单核巨噬细胞及中性粒细胞浸润;伤后24：肺泡腔内被红细胞、纤维蛋白及大量炎性细胞占据,结构消失,肺水肿进一步加重;伤后48：中性粒细胞、巨噬细胞及纤维蛋白进一步增加,并出现细胞碎片、淋巴管扩张、蛋白质沉积肺挫伤的诊断临床表现：临床表现：单纯肺挫伤病人的典型症状为胸痛，呼吸困难，血痰或泡沫样血性痰早期即有呼吸困难听诊可闻及患侧湿性罗音，呼吸音减弱甚至消失。肺挫伤的诊断肺挫伤的诊断胸部线是肺挫伤的主要诊断手段 胸部X线片示肺野内有斑片状边缘模糊的阴影，由肺泡内或肺间质出血渗出所致 肺挫伤的X线表现多在伤后1h内出现，个别病人伤后近10h才显现。肺挫伤的诊断肺挫伤的诊断胸部检查比线具有更强的敏感性与特异性。伤后早期即可准确作出诊断另外，检查可以发现胸部的其他伤情,如气胸、血胸、肺裂伤等。肺挫伤的诊断肺挫伤的诊断需考虑肺挫伤的存在需考虑肺挫伤的存在：合并有多发性肋骨骨折、胸骨骨折、膈肌破裂及腹腔脏器损伤时合并浮动胸壁时合并血气胸病人应在手术或闭式引流后常规行X线胸部摄片，尤其对血气胸处理妥善后呼吸功能不改善。肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗运送患者时注意伤重侧在下的体位：能够防止血液流入伤轻侧肺内，可减轻病情。肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗纠正休克处理血气胸等胸腹部并发症综合治疗的要点:1、保持呼吸道通畅常规雾化吸入，应用镇静止痛、祛痰药物,痰多无力咳出者可吸痰,重症应及时行气管插管或气管切开，以利吸痰和给氧。肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗2、充分供氧一般轻症给予鼻导管吸氧稍重者，面罩及呼吸机辅助重症低氧血症明显者应使用呼吸机ARDS诊断确立者，应加用呼气末期正压呼吸。肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗机械通气治疗应用指征为：呼吸频率40次/分钟或8次/分钟，PaO250%时)，PaCO26.67kPa(50mmHg)应用呼吸末正压通气() PaO2/FiO2（300）敏感的预测指标无严重呼吸功能障碍的大面积连枷胸或胸部X线上显示的大的肺挫伤并不认为是机械通气的指征肺挫伤的治疗目前一般多主张低潮气量通气加适度PEEP，既可保证适当的通气，防止肺不张，减少机械通气所致的肺损伤，也可改善心排出量肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗3、容量复苏肺挫伤如合并失血性休克，需要大量补充血容量；适量应用白蛋白、血浆及全血限制含钠溶液输入。大量快速输入晶体液会加重液体外渗，引起肺间质水肿肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗4、肾上腺皮质激素的应用糖皮质激素可以减轻挫伤肺的损害， 降低毛细血管的渗透性，稳定细胞壁和溶酶体也有不少学者不主张使用但目前大多数主张早期、大剂量、短疗程早期、大剂量、短疗程应用肾上腺皮质激素。（大剂量甲基强的松龙）肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗5、应用广谱抗生素防治感染6、适时应用速尿： 降低肺毛细血管静水压。随时复查血生化，维持水、电解质、酸碱平衡7、严密观察病情，重症者应监护各种呼吸循环指标以指导治疗肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗9、应用-受体阻滞剂酚妥拉明、山莨菪碱 可改善组织微循环灌注,促进损伤组织修复 给予氨茶碱、沐舒坦解除支气管痉挛、祛痰治疗肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗其他免疫疗法：中和或抑制这些炎性介质或细胞因子抗TNF-抗体白介素拮抗剂NO吸入疗法一氧化氮(NO)是选择性肺血管扩张剂肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗肺挫伤合并症的处理肋骨骨折，一般不需特殊处理浮动胸壁：以往多主张胸壁固定。近来认为低氧血症主要是由于肺挫伤所致，应对浮动胸壁采取非固定疗法，肋骨骨折多在开胸手术中附带固定肺挫伤的治疗肺挫伤的治疗对于胸壁软化，形如孤岛，反常呼吸幅度大，且伴有响声，病人呼吸窘迫，则行手术固定血气胸：对于中量以上均宜行胸腔闭式引流中量以下应根据伤情、受伤时间综合分析，密切观察，适时行床旁X线检查合并心、肺、膈及腹腔脏器破裂者，诊断一经确立，立即手术预预 后后肺挫伤若不伴有并发症往往预后很好；肺出血常于1周左右吸收，但伴感染等并发症则易发生ARDS，死亡率高肺挫伤长期效果结论不一。长期肺功能损害的患者少于5%，大多数患者4个月都恢复正常功能余气量 FRC减少，肺局部纤维化。治疗进展治疗进展部分液体通气 ()：是利用一种全氟碳()的物质，这种物质与肺有非常好的相容性，显著降低肺泡表面张力，同本身可以携带氧，增加氧合。且比重明显大于气体，它的分布是越往下肺越多，而正好是随重力下肺肺泡萎陷多。中等量的，加用适当的外源性(值不超过)，肺分流减少，静态顺应性减少，同时整体流动力学变化很小。治疗进展治疗进展吸入和或前列腺素俯卧位通气:患者由仰卧位改为俯卧位有利于改善通气和氧合无创通气支持:有效地防止通气相关性感染和肺损伤治疗进展治疗进展体外循环膜肺氧合()：即在体外通过膜式氧合器进行气体气换的方法，对、的呼吸支持有良好的效果。可使的病死率由%下降至%以下与吸入、表面活性物质替换治疗相结合，可以提高疗效，缩短转流时间治疗进展治疗进展调控全身炎症反应:如白介素-()、血小板活化因子()、一氧化氮()、前列腺素()、氧自由基()等炎症介质引起全身性炎症反应()谢谢 谢谢 ！