第一节 绪论 请请问问：麻麻醉醉概概念念？麻 醉 概 念一世纪，希腊哲学家一世纪，希腊哲学家一世纪，希腊哲学家一世纪，希腊哲学家DioscoridesDioscorides首先使用首先使用首先使用首先使用ANESTHESIAANESTHESIA来来来来描述毒参茄属植物引起的描述毒参茄属植物引起的描述毒参茄属植物引起的描述毒参茄属植物引起的昏睡状态昏睡状态昏睡状态昏睡状态。鸦片、酒精及放血在古也是常见的方法鸦片、酒精及放血在古也是常见的方法鸦片、酒精及放血在古也是常见的方法鸦片、酒精及放血在古也是常见的方法n n華陀華陀華陀華陀 (141-212 AD)(141-212 AD)，史書記載的第一位，史書記載的第一位，史書記載的第一位，史書記載的第一位n n麻醉醫師，發明麻醉醫師，發明麻醉醫師，發明麻醉醫師，發明“ “麻沸散麻沸散麻沸散麻沸散” ”，由，由，由，由曼陀羅花曼陀羅花曼陀羅花曼陀羅花n n一斤、一斤、一斤、一斤、生草烏生草烏生草烏生草烏、香白芷香白芷香白芷香白芷、當歸當歸當歸當歸、川芎川芎川芎川芎各各各各n n四錢、四錢、四錢、四錢、天南星天南星天南星天南星一錢配合提煉一錢配合提煉一錢配合提煉一錢配合提煉n n而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的n n全身麻醉劑全身麻醉劑全身麻醉劑全身麻醉劑 目的：病人目的：病人目的：病人目的：病人神志丧失神志丧失神志丧失神志丧失而达到而达到而达到而达到无痛无痛无痛无痛的的的的 缺点：无安全性缺点：无安全性缺点：无安全性缺点：无安全性麻 醉 概 念18461846年，年，年，年，Oliver Oliver Wendell HolmesWendell Holmes使用使用使用使用ANESTHESIAANESTHESIA描述一描述一描述一描述一种能实施外科手术的种能实施外科手术的种能实施外科手术的种能实施外科手术的新现象，即病人对手新现象，即病人对手新现象，即病人对手新现象，即病人对手术创伤术创伤术创伤术创伤不能感知不能感知不能感知不能感知。至。至。至。至此，此，此，此，“ “麻醉麻醉麻醉麻醉” ”概念正概念正概念正概念正式形成。式形成。式形成。式形成。但但但但安全性？安全性？安全性？安全性？麻醉概念的延伸麻醉概念的延伸-关注病人安全1846184618461846年年年年MortonMortonMortonMorton在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉成功，成为现代麻醉学的开端，并推动了麻醉生理、成功，成为现代麻醉学的开端，并推动了麻醉生理、成功，成为现代麻醉学的开端，并推动了麻醉生理、成功，成为现代麻醉学的开端，并推动了麻醉生理、麻醉药理的研究，由此麻醉的内容不断丰富。因为麻醉药理的研究，由此麻醉的内容不断丰富。因为麻醉药理的研究，由此麻醉的内容不断丰富。因为麻醉药理的研究，由此麻醉的内容不断丰富。因为手术（伤害性刺激）对机体的影响不仅是疼痛，还手术（伤害性刺激）对机体的影响不仅是疼痛，还手术（伤害性刺激）对机体的影响不仅是疼痛，还手术（伤害性刺激）对机体的影响不仅是疼痛，还能引起生命器官功能的变化。能引起生命器官功能的变化。能引起生命器官功能的变化。能引起生命器官功能的变化。麻醉概念的延伸麻醉概念的延伸-抑制伤害性刺激1987年（年（Prys-Roberts ）麻醉概念的延伸麻醉概念的延伸-临床麻醉学n n不仅包括抑制疼痛等伤害性刺激，还涉及围手术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持集体内环境的稳定，并在手术麻醉n n发生意外时提供及时n n有效的救治。此外，n n舒适医疗舒适医疗其发展方向n n之一麻醉分类麻醉分类全身麻醉局部麻醉吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉静吸复合全麻静吸复合全麻表面麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉骶管麻醉骶管麻醉区域阻滞区域阻滞臂丛阻滞臂丛阻滞颈丛阻滞颈丛阻滞+第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药n n目的：保障围术期患者安全n n1 麻醉前病情评估麻醉前病情评估n n围术期风险：手术创伤n n 麻醉方法和药物n n 外科疾病n n 并存疾病n n 患者年龄病理生理和病理生理和器官功能变化器官功能变化1 麻醉前病情评估麻醉前病情评估n n麻醉前病情评估依据n n病史n n体格检查n n实验室检查ASA分级评估器官功能评估器官功能 ASA分级是麻醉风险评估的重要依据，此外尚有分级是麻醉风险评估的重要依据，此外尚有手术创伤、患者年龄、术前准备、麻醉条件以及手术创伤、患者年龄、术前准备、麻醉条件以及手术者和麻醉的经验等等手术者和麻醉的经验等等ASA分级系统功能正常系统功能正常轻度病变、代偿健全轻度病变、代偿健全重度病变、尚可代偿重度病变、尚可代偿严重病变、代偿不全严重病变、代偿不全严重病变、严重病变、24h急诊手术加急诊手术加E(emergency)ASA是麻醉风险中的可变因素是麻醉风险中的可变因素与麻醉前准备有关与麻醉前准备有关麻醉前准备麻醉前准备 50.060.08%0.270.40%1.824.30%7.8023.0%9.4050.7%2麻醉前准备麻醉前准备n2.1 纠正或改善病理生理状态n n心功能不全心功能不全 改善心功能改善心功能n n高血压高血压 收缩压收缩压180mmHg180mmHgn n肺部感染肺部感染 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 排痰、抗感染排痰、抗感染n n贫血贫血 血红蛋白血红蛋白80g/L80g/Ln n低蛋白血症低蛋白血症 白蛋白白蛋白 80g/L 80g/L n n低血容量低血容量 补足血容量补足血容量 n n糖尿病糖尿病 内分泌系统内分泌系统 血糖血糖8.3mmol/L8.3mmol/Ln n电解质紊乱电解质紊乱 纠正低钾、低钠纠正低钾、低钠 n n酸碱失衡酸碱失衡 纠正代酸、代碱纠正代酸、代碱心血管系统心血管系统血液系统血液系统内环境紊乱内环境紊乱2 麻醉前准备麻醉前准备n n2.2 心理准备 减轻患者焦虑n n2.3 胃肠道准备 成人禁食812h，禁水4h； 小儿禁食48h，禁水23h。急诊？n n2.4 麻醉设备、用具和n n药品的准备麻醉机 监n n护仪 急救药品和设备不影响手术时机的不影响手术时机的前提下尽量满足禁前提下尽量满足禁食要求食要求第三节第三节 全身麻醉全身麻醉n n概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失神志消失、痛觉丧失、反射抑痛觉丧失、反射抑制和肌肉松弛制和肌肉松弛。一个成功的全身麻醉必须满足四要素！一个成功的全身麻醉必须满足四要素！1 全身麻醉药全身麻醉药n n1.1 吸入麻醉药：经呼吸道吸入进入体内产生全身麻醉的药物吸入麻醉药转运过程吸入麻醉药转运过程麻醉麻醉装置装置肺肺泡泡动脉动脉静脉静脉血流丰血流丰富的脑富的脑组织组织血流不丰血流不丰富的组织富的组织肌肉、脂肌肉、脂肪肪1 全身麻醉药全身麻醉药n n1.2 静脉麻醉药n n氯胺酮：氯胺酮：镇痛作用好，多梦，分泌物多n n依托眯脂依托眯脂：对呼吸循环抑制轻，苏醒快n n咪唑安定咪唑安定：镇静催眠好，有顺行遗忘作用n n异丙酚异丙酚：镇静催眠好，苏醒快，可长时输注1 全身麻醉药全身麻醉药n n1.3 肌肉松弛药n n琥珀胆碱琥珀胆碱：短效，约510分钟n n维库溴铵维库溴铵：持续时间中等，2530分钟n n泮库溴铵泮库溴铵：持续时间长，约80100分钟n n阿曲库阿曲库铵铵：不依赖器官代谢，临床上无蓄积1 全身麻醉药全身麻醉药n n1.4 麻醉性的镇痛药麻醉性的镇痛药n n吗啡：吗啡：镇痛、镇静、呼吸抑制等作用均强，有成镇痛、镇静、呼吸抑制等作用均强，有成瘾性，多用于术后镇痛瘾性，多用于术后镇痛n n度冷丁度冷丁：镇痛镇静作用好，常用于围手术期，术镇痛镇静作用好，常用于围手术期，术 后应用要注意呼吸抑制作用后应用要注意呼吸抑制作用n n芬太尼芬太尼：对循环影响轻，镇痛和呼吸抑制作用强：对循环影响轻，镇痛和呼吸抑制作用强n n瑞芬太尼芬太尼：超短效，临床无蓄积：超短效，临床无蓄积2 麻醉机的基本结构和应用麻醉机的基本结构和应用呼吸环路蒸发器蒸发器气源气源麻醉呼吸机麻醉呼吸机3 气管插管术气管插管术目的A A 隔离，防止误吸隔离，防止误吸, ,畅畅通呼吸道通呼吸道B B 机械通气，治疗低机械通气，治疗低氧血症氧血症C C 应用吸入麻醉药应用吸入麻醉药气道和食道通气道和食道通3 气管插管术气管插管术n n A 经口气管插管术 B 经鼻气管插管法4 全身麻醉的实施全身麻醉的实施n n4.1 全身麻醉的诱导n n概念：使病人由清醒n n状态进入可进行手术n n操作的麻醉状态n n方法：n nA吸入诱导n nB静脉诱导4 全身麻醉的实施全身麻醉的实施n n4.2 全身麻醉的维持n n4.2.1吸入麻醉药维持n n气体麻醉药：如笑气，效能低，不能单独用效能低，不能单独用n n挥发性麻醉药：如恩氟烷、七氟烷，可单独用如恩氟烷、七氟烷，可单独用n n4.2.2 4.2.2 静脉麻醉药的维持静脉麻醉药的维持n n单次注射：单次注射：n n连续注射；常用微量注射泵连续注射；常用微量注射泵单独应用吸入麻醉药可能严重影响循环单独应用吸入麻醉药可能严重影响循环静脉麻醉药一般与麻醉性的镇痛药及肌松药合用静脉麻醉药一般与麻醉性的镇痛药及肌松药合用4.2 全身麻醉的维持全身麻醉的维持n n4.2.3 复合全身麻醉n n概念：两种或以上的全麻药或（和）方法复合应用n n静吸复合麻醉n n全静脉麻醉第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 n n概念：用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导并使其支配的区域产生麻醉作用1局麻药的药理局麻药的药理1.1 化学结构分类化学结构分类局麻药均属芳香基芳香基-中间链中间链-胺基胺基结构的化合物，按中间链中间链的不同可分为：酯链-酯类局麻药，如普鲁卡因酰胺链-酰胺类局麻药，如利多卡因1 局麻药的药理n n1.2 局麻药的不良反应n n1.2.1 毒性反应1.2.1.1 局麻药对中枢神经系统的毒性局麻药局麻药抑制抑制兴奋性神经元兴奋性神经元抑制性神经元抑制性神经元多语 烦躁肌颤 惊厥昏迷 呼吸麻痹1.2 局麻药的不良反应局麻药的不良反应1.2.1.21.2.1.2局麻药对心血管系统的毒性局麻药对心血管系统的毒性n n局麻药直接抑制心血管系统，使收缩性减弱，不局麻药直接抑制心血管系统，使收缩性减弱，不应期延长，传导减慢及血管平滑肌松弛应期延长，传导减慢及血管平滑肌松弛n n临床表现临床表现n n早期中枢兴奋引起血压升高、心率增快，晚期血早期中枢兴奋引起血压升高、心率增快，晚期血压下降，心率减慢，心跳停止压下降，心率减慢，心跳停止心肌比中枢神经对局麻药的耐受高，临床上心肌比中枢神经对局麻药的耐受高，临床上局麻药中毒以中枢神经症状出现较多也较早局麻药中毒以中枢神经症状出现较多也较早1.2 局麻药的不良反应局麻药的不良反应1.2.2 高敏反应n n定义：小量小量( (极量的极量的1/31/2)1/31/2)即可导致晕厥和呼吸即可导致晕厥和呼吸循环抑制循环抑制n n原因：个体差异，病理状态1.2.3 过敏反应（变态反应）n n原因：酯类和酰胺类的防腐药所含的对氨基化合酯类和酰胺类的防腐药所含的对氨基化合物可形成半抗原物可形成半抗原1.3 常用局麻药（成人量）常用局麻药（成人量）普鲁卡因普鲁卡因：毒性较低，效能弱，作用时间短，毒性较低，效能弱，作用时间短，极量极量 1000mg 1000mg丁卡因丁卡因：毒性大效能强作用时间长，极量：毒性大效能强作用时间长，极量80mg80mg利多卡因利多卡因：毒性较大效能强作用时间较长极量：毒性较大效能强作用时间较长极量400mg400mg布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因：毒性大效能强作用时间长，极量：毒性大效能强作用时间长，极量150mg150mg罗哌卡因罗哌卡因：与布比卡因类似，但心脏毒性较其：与布比卡因类似，但心脏毒性较其低极量低极量150mg150mg，感觉和运动阻滞分离，感觉和运动阻滞分离2麻醉方法麻醉方法n n2.1 2.1 表面麻醉表面麻醉 n n将穿透力强的局麻药用于粘膜表面，通过其渗透作将穿透力强的局麻药用于粘膜表面，通过其渗透作用阻滞粘膜下神经末梢。常用于眼、鼻、咽喉、尿用阻滞粘膜下神经末梢。常用于眼、鼻、咽喉、尿道手术以及内镜检查。药物：道手术以及内镜检查。药物：12%12%丁卡因或丁卡因或24%24%利多卡因利多卡因n n2.2 2.2 局部浸润麻醉局部浸润麻醉n n局麻药注射于手术去的组织内，阻滞神经末梢局麻药注射于手术去的组织内，阻滞神经末梢n n常用常用0.5%0.5%普鲁卡因或普鲁卡因或0.250.50.250.5利多卡因利多卡因n n2.3 2.3 区域阻滞区域阻滞n n包围手术区，在其四周和底部注射局麻药包围手术区，在其四周和底部注射局麻药2.4 神经阻滞神经阻滞概念：在神经干、丛、节的概念：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。生麻醉作用。A A 臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞肌间沟阻滞法肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法锁骨上阻滞法腋路阻滞法腋路阻滞法神经阻滞B B B B、颈丛阻滞、颈丛阻滞、颈丛阻滞、颈丛阻滞 C C、肋间神经阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞第五节椎管内麻醉第五节椎管内麻醉n n概念：将局麻药注n n入椎管内某个间隙n n使相应的脊神经出n n现感觉、运动及反n n射等可逆性阻滞的n n麻醉方法1 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞n n1.1 1.1 穿刺部位穿刺部位穿刺部位穿刺部位 L34L34或或L23L23n n1.2 1.2 局麻药局麻药局麻药局麻药n n布比卡因：布比卡因：815mg,815mg,浓度不超过浓度不超过0.5%0.5%n n丁卡因：丁卡因：1015mg,1015mg,浓度浓度0.33%0.33%n n1.3 1.3 麻醉平面调节麻醉平面调节麻醉平面调节麻醉平面调节：510510分钟内完成分钟内完成n n1.4 1.4 并发症并发症并发症并发症n n低血压、呼吸抑制、头痛、尿潴留、神经并发症低血压、呼吸抑制、头痛、尿潴留、神经并发症2 硬膜外阻滞硬膜外阻滞n n2.1 2.1 概念概念概念概念：局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经的传导，局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失。使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失。n n2.2 2.2 常用方法常用方法常用方法常用方法：单次单次 连续连续n n2.3 2.3 常用药物常用药物常用药物常用药物：12%12%利多卡因，利多卡因，n n成人极量成人极量400mg400mg或或0.31%0.31%罗哌卡因，罗哌卡因，n n成人极量成人极量150mg150mgn n2.4 2.4 并发症并发症并发症并发症：全脊椎麻醉、局麻药：全脊椎麻醉、局麻药n n中毒、低血压、呼吸抑制、神经损中毒、低血压、呼吸抑制、神经损n n伤、硬膜外血肿等伤、硬膜外血肿等第六节第六节 麻醉期间的监测和管理麻醉期间的监测和管理n n1 1监测监测监测监测n n1.1 1.1 常规监测常规监测常规监测常规监测：ECGECG、R R、NIBPNIBP、 NBP NBP、 T T、SPO2SPO2、ETCO2ETCO2，血气、电解质，血气、电解质n n1.2 1.2 特殊监测特殊监测特殊监测特殊监测：CVPCVP、PAPPAP、PCWPPCWPn nCOCO、LAPLAP、SVRSVR、PVRPVRn n2 2管理管理管理管理n n呼吸呼吸呼吸呼吸： 自主呼吸自主呼吸 控制呼吸控制呼吸n n循环循环循环循环：容量、麻醉药、心功能、内环境、血管活性药容量、麻醉药、心功能、内环境、血管活性药