儿科危重症识别湖州市中心医院 王家蔚 危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。小儿危重症的识别 小儿危重症的识别 一、危重症患儿与一般患儿的识别 二、几种常见危重症状的识别三、危重新生儿的识别 四、临床检验危急值的识别 五、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准六、危重患儿的处理七、转运具体步骤 一、危重症患儿与一般患儿的识别 1、体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况 2、皮肤：（1）是否红润或苍白、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等（3）是否有压疮一、危重症患儿与一般患儿的识别 3、意识状态： 凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。一、危重症患儿与一般患儿的识别 4、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有罗音（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸机支持或CPAP（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质一、危重症患儿与一般患儿的识别5、心血管系统：（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）一、危重症患儿与一般患儿的识别6、胃肠道：（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质一、危重症患儿与一般患儿的识别 7、泌尿系统：（1）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形一、危重症患儿与一般患儿的识别 8、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）一、危重症患儿与一般患儿的识别二、几种常见危重症状的识别1、休克的识别（1）心率 在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。（2）血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。 低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则讲发生心跳呼吸停止。二、几种常见危重症状的识别（3）体循环灌注 脉搏评估 皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹 面色：轻：苍白；重：青灰 肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：13秒；重：3秒二、几种常见危重症状的识别（4）脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。 当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。二、几种常见危重症状的识别（5）肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的测得尿量。二、几种常见危重症状的识别 2、哮喘持续状态的识别（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼气性呼吸困难。（4）辅助呼吸肌收缩。（5）肺过度通气。（6）心动过速。（7）出大汗（气道高反应状态）二、几种常见危重症状的识别 3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别（1）呼吸的次数或深度：一旦出现56次/分，几分钟内呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示肺水肿、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩。（2）呼吸率：单纯性呼吸急促引起代偿性呼吸性碱中毒。（3）呼吸力学：点头状呼吸；鼻翼扇动，三凹征；哼声；吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔内气道阻塞的特征，如，毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。二、几种常见危重症状的识别 4、心血管功能的识别（1）心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。（2）皮肤和粘膜的颜色和温度（3）心肺功能的快速识别（评价）（4）呼吸评价： A.气道开放：能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放 B.呼吸：速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌 C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）；肌张力，瞳孔大小。二、几种常见危重症状的识别5、急腹症（1）阑尾炎 患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、 拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应担保明显升高。二、几种常见危重症状的识别（2）急性肠套叠 患儿阵发性哭闹，间歇安静。 呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。 血便：起病68小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。 腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。二、几种常见危重症状的识别（3）小儿肠梗阻 腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹 痛呈持续性、阵发性加剧。 呕吐：胃内容物胆汁粪渣。 腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹胀明显。 肛门停止排气排便。 腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早 期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。 全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。二、几种常见危重症状的识别1、哭声变化： 哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求，这种哭闹音调一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。三、危重新生儿的识别 2、喂奶困难： 吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性疾病等。 3、发热或体温不升： 体温超过38或体温低于35.5，常表示有严重感染、硬肿症的可能。三、危重新生儿的识别4、意识情况： 正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤 醒方式：可以在足底刺激23下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。三、危重新生儿的识别5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸、苍白、紫绀（1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。（2）皮肤青紫：生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。三、危重新生儿的识别 6、惊厥： A.轻微型：是指一群不出现肢体抽动或强直的惊厥发作形式，较其他类型更不引人注意，表现为眼球水平或垂直位偏斜，眼睑反复抽动，眨眼动作，吸吮，咀嚼或其他嘴的动作，四肢呈游泳或踏车样运动，某一肢体震颤或固定在某一姿势，以及呼吸暂停，轻微型是足月儿及早产儿最长见的惊厥发作型，常与其他惊厥发作型同时存在。轻微型发作有时难与足月新生儿的正常获得区别，应仔细观察，如某一动作反复出现，便应考虑为轻微型惊厥。三、危重新生儿的识别 B.强直型：表现为四肢强直型伸展，有时上肢屈曲下肢伸展并伴有头向后仰，足月儿及早产儿均可见，是病情严重的征象，表示有脑器质性病变引起的，常便有呼吸暂停和两眼球上翻，同时两上肢内旋，瞳孔散大，两眼球向下转，是颅内出血的临终期体征，角弓反张呈背部持续后弓，不一定伴有眼球运动，主要见于核黄疸。三、危重新生儿的识别 C.多灶性阵挛型： 多个局部型阵挛迅速地不固定地从肢体某一部位转移至另一部位，有时可影响呼吸而出现青紫，常伴有意识障碍。阵挛性抽搐可迅速地从一个肢体转向另一个肢体，或由身体一侧向另一侧游走，需与抖动区别，抖动常见于缺氧缺血性脑病，低血糖，低血钙和先天性中枢神经系统畸形时，抖动不伴眼球斜视，弯曲抖动的肢体时，抖动立即停止，抖动可因声音，皮肤刺激或被动活动某一关节而诱发，惊厥则不因接受这些刺激而发作。三、危重新生儿的识别 D.局限性阵挛型： 表现为身体某个部位局限性阵挛，这种惊厥常起自一个肢体或一侧面部，然后扩大到身体通策的其他部位，通常意识清醒或轻度障碍，多见于代谢异常如低血糖，低血钙，围产期缺氧缺血性脑病或蛛网膜下腔出血，局灶性阵挛多见于足月儿，预后一般较好。 E.全身性肌阵挛型： 表现为肢体反复屈曲型痉挛，有时躯干也有同样痉挛，类 似婴幼儿痉挛症，此型在新生儿期较少见，预后不良。三、危重新生儿的识别 7、呼吸异常： 正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。三、危重新生儿的识别 8、呕血和便血： 首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化 道出血的原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、 严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。 9、其他： 腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况。三、危重新生儿的识别 1、儿科危急值项目及危急范围 2、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理 （1）高钾血症： 症状识别： 神经肌肉症状：神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。 心血管方面的症状：心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心事颤动，心脏停搏于舒张状态，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长。可出现代谢性酸中毒。四、临床检验危急值的识别 处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。c、重症者，血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。四、临床检验危急值的识别 （2）低钾血症： 症状识别： a.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。 b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。 c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。 d.心悸，心律失常。 e.心电图显示QT间期延长，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波。四、临床检验危急值的识别 四、临床检验危急值的识别 处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾；补钾注意点：补钾注意点：a.尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。b.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。c.切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可倒置心搏骤停。d.K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。e.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往呗低血钾锁掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性抽搐。f.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。四、临床检验危急值的识别 （3）低钠血症：症状识别：a.脑细胞水肿症状：最突出，表现精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温低下，重者昏迷、惊厥。b.脑疝时可致瞳孔大小不等，呼吸节律不整等。c.胃肠症状有厌食、恶心及呕吐，口粘膜常湿润。d.病情严重时尚可引起无尿，这与肾细胞水肿及肾循环不良有关，此时机体更不能自行纠正低钠。e.细胞外液脱水程度更加重，病人循环不良（四肢凉、脉细弱、尿少）及细胞间液脱水表现（皮肤弹性差，眼窝，前囟凹陷等）十分突出。四、临床检验危急值的识别 f.低钠伴细胞外液容量过多时，可表现水肿。水中毒严重者可引起肺水肿。神经肌肉应激性低下，Na+有保持神经、肌肉应激性的生理功能，故低钠血症可致肌张力低下，腱反射消失，心音低钝及肠麻痹腹胀，症状类似低钾血症。 处理：低于120mmol/L为中毒低钠血症，低于110mmol/L则出现水中毒性脑病，出现昏迷。危重患儿大部分存在严重心衰，由于强心、利尿失钠，患者食欲差，补钠又有一定困难，故常并发低钠血症。钠对维持血浆渗透压起重要作用，低钠血症可以进一步加重心功能不全症状，形成恶性循环。四、临床检验危急值的识别 补钠时应注意：纠正血钠浓度不宜过高，每小时提高0.51mmol/L。一般先纠正到120mmol/L为止，或虽未达到该水平，但低钠血症症状已改善；注射速度不宜过快；按及时所得应补充钠盐数先给于1/3。补钠时应注意检测心率，反复听诊双肺底有无湿罗音或较前加重等变化。心衰合并稀释性低钠血症，患者多半有明显水肿，体内总钠量不仅不低，大多反而增高，故治疗时通常采用限制入水量，通过水的负平衡而使钠浓度升高。四、临床检验危急值的识别 （4）高钠血症： 症状识别：神经精神症状，如：口渴、尿少，轻者无力、恶心、呕吐。严重者： 处理： a.失水过多性高钠血症去除病因治疗外，主要是纠正失水，我们临床上常用1/4张或1/5张的液体给予补液。 b.补充液体的溶液：首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按1/4：3/4或1：1比例混合配制。 c.补液途径：有经口饮入，不能自饮这可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人。此途径安全可靠。症状较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。四、临床检验危急值的识别 d.对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗：主要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米（速尿）或依他尼酸钠（利尿酸钠）。监测血钠，以免下降过快，引起脑水肿。 （5）低血糖： 症状识别：新生儿及婴幼儿表现反应低下，哭声弱、拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不规则、暂停、青紫等，严重者出现震颤、易激惹、惊厥、昏迷等，发病在生后12天内居多，结合血糖监测可作诊断。年长儿可出现心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冷、麻木无力，同时有头晕、精神不集中或错乱甚至抽搐等。四、临床检验危急值的识别 处理：a.绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖见使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给于任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。重症患者应注意勿使食物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺炎或肺不张。b.静脉推注50%葡萄糖是低血糖抢救最常有和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。四、临床检验危急值的识别 五、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准 1、心血管系统（1）血压（收缩压） 婴儿40mmHg 儿童5ug/kg min，以维持上述血压（2）心率：体温正常，安静状态，连续测定一分钟2、呼吸系统（1）呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定一分钟 婴儿： 90次/分 儿童： 70次/分（2）PaCO2 65mmHg（3）PaO2 40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）（4）需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）五、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准3、神经系统（1）Glasgow评分7（2）瞳孔固定，散大（除外药物影响）4、血液系统急性贫血危象:Hb85.5umil/L(5mg/dl及SGOT或LDH为正常的2倍以上)五、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准 患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理。 1、立即通知医生 2、立即快速地评估患儿冰给于吸氧，根据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器。 3、清理呼吸道 4、立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化 5、立即建立静脉通道六、危重患儿的处理6、遵遗嘱给于各种治疗7、监测尿量情况，准确记录24小时出入量8、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，重要脏器血流减少而加重休克）9、密切观察患儿病情变化并做好记录 如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗。六、危重患儿的处理1、首先应保持呼吸道通畅、给氧、保暖、放置胃管、止惊、输液、预防感染。2、与本转运系统的PICU或NICU取得联系，讲有关的病史资料想接受单位做简要介绍。3、接受单位根据病情携带相关物品后以最快速度派一名医生和护士到达病人所在医院或相关地点。交通工具一般常用救护车，应配备以下急救设备：转运暖箱、便携式监护仪及呼吸机、氧气筒、呼吸复苏气囊、拳头气管插管用具、微量输液泵、吸引器、急救药品箱和移动电话。七、转运具体步骤4、急救人影到达当地医院后，按但那各地医院医生和家属的要求扼要了解病情，作出初步判断，参与现场抢救，稳定生命体征，建莉静脉通路，并估计路途可能出现的情况，征得家长同意后进行转运。5、转入PICU或NICU抢救。6、表格准备（有急救中心准备）：包括转运前记录表、转运中记录表、转运后记录表、信息反馈表及转运同意书。 七、转运具体步骤谢谢！