老年多器官功能障碍综合征老年多器官功能障碍综合征 辽宁医学院附属第一医院辽宁医学院附属第一医院 王晓丽王晓丽老年多器官功能障碍综合征老年多器官功能障碍综合征流行病学特点流行病学特点发病原因发病原因 发生机制发生机制临床表现临床表现诊断标准诊断标准治疗原则治疗原则 预预 防防定义：定义：老年多器官功能障碍综合征老年多器官功能障碍综合征是指老年人在是指老年人在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由某种器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由某种病因激发，在短时间内序贯或同时发生病因激发，在短时间内序贯或同时发生2 2个或个或2 2个个以上器官或系统障碍与衰竭的临床综合征，是老以上器官或系统障碍与衰竭的临床综合征，是老年危重病患者死亡的重要原因。年危重病患者死亡的重要原因。 MODSE同常见的多器官功能障碍综合征（同常见的多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunc-tion syndrome,MODS）有相似的特点，但其流行病学、）有相似的特点，但其流行病学、发病原因、发病机制、临床特点级预防救治成效方面，与成年发病原因、发病机制、临床特点级预防救治成效方面，与成年人人MODS不尽相同。不尽相同。 老年多器官功能障碍综合征老年多器官功能障碍综合征MODSE肺部感染居首位肺部感染居首位其中心、肺居多其中心、肺居多其次为脑、肾、胃肠和肝等感染和重要脏器基础疾病的恶化是MODSE的最常见病因老年多器官功能障碍综合征老年多器官功能障碍综合征Martin等调查美国国立医院出院数据库中19792002年的1042万例张淑文等对1087列多器官功能障碍(muitiple organ dysfunction syndrome, MODS)患者进行调查60岁以上患者所占比例达60.1%；总住院病死率为60.4%，随着年龄增长，病死率逐渐上升。流行病学调查显示病死率随着年龄的增加而增加，净多变量回归后显示，年龄是死亡率的独立预测因素。流行病学调查显示流行病学调查显示一、流行病学特点一、流行病学特点用药及治疗不当用药及治疗不当免疫功能低下免疫功能低下、营养不良营养不良感染、感染、创伤创伤、休克、大手休克、大手术术肺复苏不充分肺复苏不充分、延迟复苏延迟复苏二、发病原因二、发病原因 二、发病原因二、发病原因 心脏心脏肾脏肾脏（一）一般发病机制（一）一般发病机制1.1.缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤2.2.肠道动力学说肠道动力学说 3 3. .氧代谢障碍氧代谢障碍 发生机制发生机制 (二二) 肺启动机制肺启动机制1.1.肺直接启动机制肺直接启动机制2.2.肺间接启动机制肺间接启动机制 3.3.肺启动后引起肺启动后引起 MODSEMODSE的可能机制的可能机制三、发生三、发生机制机制病 单核吞 TNF 、C5a 内皮C表达 促进WBC粘因 嗜细胞 IL-1、IL-6 、PAF ICAM-1 附聚集、激活 激活 血管内皮受损 释放炎症介质 微血栓形成， C因子,自由基、 通透性 溶酶体酶 器官功能障碍（一）一般机制（一）一般机制1.缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODS 组织器官低灌注组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢无氧代谢 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS ( (二二)肺启动机制肺启动机制1.缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODS2肠道动力学说肠道动力学说创伤创伤 肠粘膜屏障功能肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素吸收细菌、内毒素吸收失血失血休克休克 肝血供肝血供 Kupffer功能受抑功能受抑 清除细菌清除细菌,内毒素内毒素大量使用广谱抗生素大量使用广谱抗生素 肠道菌群失调肠道菌群失调 G-及及ET产生产生 细菌、内毒素血症细菌、内毒素血症 细菌移位细菌移位 激活巨噬细胞激活巨噬细胞 MODSE 产生产生TNF、IL-1 细菌移位（细菌移位（bacterial translocationbacterial translocation）定义：定义：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生长繁殖，循环或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生长繁殖，产生有害作用的过程。产生有害作用的过程。 缺血缺氧再灌损伤内毒素等线粒体结构和功能受损生物氧化障碍NAD+NADH三羧酸循环受阻ATP产生乳酸酸中毒3.氧代谢障碍氧代谢障碍1.呼吸储备能力降低，呼吸储备能力降低，呼吸负荷增加的承受力呼吸负荷增加的承受力降低降低2.局部免疫功能减退，局部免疫功能减退，感染不易局限和控制。感染不易局限和控制。3.肺与外环境交通，易肺与外环境交通，易受外界致病因素侵袭受外界致病因素侵袭4.启动全身炎症反应启动全身炎症反应1.1.肺外其他损伤激活所肺外其他损伤激活所产生的炎性因子通过肺产生的炎性因子通过肺循环时较易形成肺损伤循环时较易形成肺损伤2.2.发挥选择性通透屏障发挥选择性通透屏障作用作用3.3.非肺损伤诱发肺炎性非肺损伤诱发肺炎性因子释放造成肺损伤因子释放造成肺损伤4.4.不同损伤方式还通过不同损伤方式还通过特有病理过程参与肺间特有病理过程参与肺间接启动接启动细胞内缺氧时形成细胞内缺氧时形成MODSMODS的最终途径之一，而非的最终途径之一，而非启动导致呼吸衰竭往往启动导致呼吸衰竭往往引起各器官组织细胞缺引起各器官组织细胞缺氧，代谢功能障碍，造氧，代谢功能障碍，造成各器官细胞坏死，序成各器官细胞坏死，序贯性器官功能障碍贯性器官功能障碍 ( (二二) ) 肺启动机制肺启动机制肺是MODS时最易遭受损害的器官之一，肺功能障碍导致低氧血症可影响其他器官的功能，加速MODS的发展。诸多原因都可造成急性肺损伤或急性呼吸衰竭窘迫综合征(ARDS)。有效循环血量不足使肾血流发生改变，影响肾功能。导致肾小球滤过率下降、少尿、无尿、血尿素氮和肌酐升高肝的灌注减少，引起肺功能损害；造成肝细胞的分泌、合成、生物转化功能降低，引起胆汁淤积，肝细胞变性、坏死，出现一系列肝功能不全的临床表现。四、临床表现四、临床表现 肠壁水肿、肠麻痹、肠壁水肿、肠麻痹、胃粘膜出血、多发胃粘膜出血、多发性浅表性溃疡出血、性浅表性溃疡出血、肠粘膜弥漫性斑块肠粘膜弥漫性斑块状坏死、急性胆囊状坏死、急性胆囊炎；消化不良、腹炎；消化不良、腹胀、肠蠕动减弱或胀、肠蠕动减弱或消失以及消化道出消失以及消化道出血血血压下降心排血量减少肺动脉压升高心动过速或心动过缓代谢性酸中毒血小板急剧下降凝血酶原时间、活化的部分凝血酶原时间延长血浆纤维蛋白原减少纤维蛋白降解产物增加四、临床表现四、临床表现 低血压、低氧血症、酸中毒、水电解质失衡、血渗透压改变、肝肾功能不全以及药物等都可影响中枢神经系统功能，出现精神异常、神志模糊甚至昏迷。 机体遭受急性损伤后，机体遭受急性损伤后，病情持续恶化，病情持续恶化，24h内死亡者内死亡者 创伤直接所致的创伤直接所致的2个或个或2个以上个以上脏器功能不全或衰竭也不属于脏器功能不全或衰竭也不属于MODSE。 长期慢性并逐渐发展而来的长期慢性并逐渐发展而来的多脏器功能低下多脏器功能低下 不属于不属于不属于不属于MODSEMODSEMODSEMODSE的情况应予甄的情况应予甄的情况应予甄的情况应予甄别别别别某些局部因素导致的急性脏某些局部因素导致的急性脏器功能损伤器功能损伤五、诊断标准五、诊断标准器官器官器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期器官功能衰竭期器官功能衰竭期心心新发心律失常，心肌酶正常；劳力性气新发心律失常，心肌酶正常；劳力性气促，尚无明确心力衰竭体征；肺毛细血促，尚无明确心力衰竭体征；肺毛细血管嵌压增高管嵌压增高(1319mmHg,1mmHg=0.133kPa(1319mmHg,1mmHg=0.133kPa）心搏量减少（射血分数心搏量减少（射血分数0.400.40），），肺毛细血管嵌压增高肺毛细血管嵌压增高（20mmHg20mmHg）；有明确的心力衰）；有明确的心力衰竭症状和体征竭症状和体征肺肺动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压4549 mmHg4549 mmHg；动脉；动脉血氧饱和度血氧饱和度0.90;pH7.307.30.90;pH7.307.3或者或者7.457.507.457.50；200 mmHg200 mmHg氧合指数氧合指数300 300 mmHgmmHg；不需用机械通气；不需用机械通气动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压50 mmHg50 mmHg；动脉血氧饱和度；动脉血氧饱和度0.80;pH7.30;0.80;pH7.30;氧合指数氧合指数200 200 mmHgmmHg；需用机械通气；需用机械通气肾肾尿量尿量2140ml/h2140ml/h，利尿药冲击后尿量可，利尿药冲击后尿量可增加；肌酐增加；肌酐177.0265.2177.0265.2mol/Lmol/L，尿钠，尿钠2040mmol/L2040mmol/L（或上述指标在原基础上（或上述指标在原基础上恶化超过恶化超过20%20%）；不需透析治疗）；不需透析治疗尿量尿量20ml/h265.2265.2mol/Lmol/L，尿钠，尿钠40mmol/L40mmol/L（或上述指标在原基（或上述指标在原基础上恶化超过础上恶化超过20%20%）；需透析治）；需透析治疗疗外周循环外周循环尿量为尿量为2140ml/h2140ml/h；平均动脉压；平均动脉压5060mmHg5060mmHg或血压下降或血压下降20%20%，但对血管，但对血管活性药物治疗效果好；除外血容量不足活性药物治疗效果好；除外血容量不足尿量尿量20ml/h20ml/h，肢体冷、有发绀，肢体冷、有发绀，平均动脉压平均动脉压50mmHg50mmHg，血压需多，血压需多种血管活性药物维持；除外血容种血管活性药物维持；除外血容量不足量不足老年人多器官功能不全综合征诊断标准老年人多器官功能不全综合征诊断标准肝肝总胆红素总胆红素35102mol/L；丙氨酸转氨酶；丙氨酸转氨酶升高升高正常值正常值2倍；或胆酶分离倍；或胆酶分离总胆红素总胆红素103mol/L或丙氨酸或丙氨酸转氨酶升高超出正常值转氨酶升高超出正常值2倍以上；倍以上；肝性脑病肝性脑病胃肠胃肠明显腹胀、肠鸣音明显减弱；胆囊炎（非明显腹胀、肠鸣音明显减弱；胆囊炎（非结石性）结石性）腹部高度胀气，肠鸣音近于消失；腹部高度胀气，肠鸣音近于消失；应激性溃疡出血或穿孔、坏死性应激性溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎，自发性胆囊穿孔肠炎，自发性胆囊穿孔中枢神经中枢神经明显反应迟钝；有定向障碍格拉斯哥昏迷明显反应迟钝；有定向障碍格拉斯哥昏迷评分（评分（Glascow）912分分严重的弥散性神经系统损伤表现；严重的弥散性神经系统损伤表现；对语言呼叫无反应；对疼痛刺激对语言呼叫无反应；对疼痛刺激无反应；无反应；Glascow评分评分8分分凝血功能凝血功能血小板计数（血小板计数（5199）*10 9/L；纤维蛋白；纤维蛋白原原24g/L；凝血酶原时间（；凝血酶原时间（PT）及凝）及凝血没时间血没时间(TT)延长量延长量3s；D-二聚体升高二聚体升高2倍；无明显出血征象倍；无明显出血征象血小板计数血小板计数50*10 9/L，并进行，并进行性下降；纤维蛋白原性下降；纤维蛋白原70岁）者危险性增加岁）者危险性增加2.慢性器官功能不全；慢性器官功能不全；1.慢性支气管炎合并肺部感染；慢性支气管炎合并肺部感染；2.营养状况不良；营养状况不良；1.免疫功能低下；免疫功能低下；2.用药不合理；用药不合理；冬季常为发病期冬季常为发病期七、预防七、预防22小结小结对老年人要警惕易患肺炎的危险因素，充分认识和重视老年人肺部感染的隐匿性和不典型性，做到早期发现，及时治疗，对于高危人群可预防性应用疫苗，菌苗等主动免疫方法，提高抗病能力。对于老年人要做好防护，避免外伤和骨折的发生，对于择期手术，应该通过医疗手段使患者处于最佳手术状态，尽可能采用创伤小的手术方式，以减少术后MODS的发生。