预防压疮管理流程在骨科病人中的应用骨关节科 徐春香学习内容：学习内容：125 压疮的定义压疮的定义压疮发生的原因压疮发生的原因预防压疮的护理措施预防压疮的护理措施4 三级监控制度三级监控制度3骨科预防压疮管理流程骨科预防压疮管理流程压疮的定义压疮压疮 (pressure sores) 由于身体局部组织由于身体局部组织长期长期受压受压，血液循环障碍，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍，而引起的局部皮肤或皮下碍，而引起的局部皮肤或皮下组织的损伤组织的损伤。123外在因素外在因素外在因素外在因素诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素内在因素内在因素内在因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的影响因素压疮的影响因素1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。 发生压疮的后果： 压疮发生前压疮发生前压疮发生前压疮发生前的预防措施比的预防措施比的预防措施比的预防措施比发生之后外用发生之后外用发生之后外用发生之后外用治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要 压疮的预防易患人群易患人群危险因素危险因素易患部位易患部位评估评估评估评估护理措施护理措施护理措施护理措施无压疮发生无压疮发生知晓预防压知晓预防压疮的知识和疮的知识和措施措施护理目标护理目标护理目标护理目标1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 .70岁3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;骨科压疮护理流程是否消瘦、低蛋白是否消瘦、低蛋白会诊会诊用用BRADEN SCALE 进行评分进行评分新病人入院新病人入院低危低危15-18分分高危高危10-12分分中危中危13-14分分责任护士评估患者，填写责任护士评估患者，填写BRADEN评分表评分表14分分填写压疮报表填写压疮报表并在护理记录单上记录并在护理记录单上记录给予营养支持，给予营养支持，骨隆突处预防性骨隆突处预防性应用减压贴应用减压贴是是逐级汇报逐级汇报严重危机严重危机9分分监控监控1.加强健康教育加强健康教育2.每每2小时翻身小时翻身一次一次3.告知患者及告知患者及家属家属1.加强健康教育加强健康教育2.卧于气垫床卧于气垫床3.填写压疮报表填写压疮报表4.上报护士长上报护士长5.严格每班床边交接严格每班床边交接6.每每1-2小时翻身一次小时翻身一次7.告知患者及家属告知患者及家属1.加强健康教育加强健康教育2.卧于气垫床卧于气垫床3.填写压疮报表填写压疮报表4.上报护士长上报护士长5.严格每班床边交接严格每班床边交接6.每每1-2小时翻身一次小时翻身一次7.告知患者及家属告知患者及家属1.加强健康教育加强健康教育2.卧于气垫床卧于气垫床3.填写压疮报表填写压疮报表4.上报护士长上报护士长5.严格每班床边交接严格每班床边交接6.每每1-2小时翻身一次小时翻身一次7.告知患者及家属告知患者及家属8.营养支持营养支持否否第第一一阶阶段段第第二二阶阶段段第第三三阶阶段段预防压力性皮肤损伤风险评估表感觉潮湿营养活动力移动力摩擦/剪切力1完全受损2非常受损3轻微受损4无改损1持续潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿1非常缺乏2可能缺乏3充足4营养丰富1卧床2坐位3偶尔行走4经常行走1完全不自主2非常受限3轻微受限4不受限1有问题2潜在问题3无明显问题分数值低表示危机增加；低度危机：15-18分；中度危机：13-14分；高度危机：10-12分；严重危机： 9分；14 分需逐级上报备案、监控v根据评分结果实行告知，并将评分内容告知家属。 评分14分患者每日评1次， 评分15分每周评1次，病人入院、转科、手术后、病情突变化等及时评估。v记录：有压疮或重度水肿者要有创面动态护理，包括部位、创面大小、外部颜色、气味、渗出液、敷料；水肿分度标准：轻度，眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下水肿；中度， 骨科病人压疮好发部位骨科病人压疮好发部位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部骨科病人压疮好发部位：v骶尾部 v足跟部 v下颌部 v其他部位（驼背，枕部）正确评估患者正确评估患者病情是预防压病情是预防压疮的关键疮的关键 执行三级监控制度责任护士责任护士对新病人进对新病人进行入院评估行入院评估高危病人高危病人14分分护士长护士长护理部护理部主动预防主动预防组织会诊、监控组织会诊、监控全程指导、全程指导、检查检查病例讨论、改进病例讨论、改进护士长确认护士长确认BRADEN评分评分增强护理人员安全及差错事故防范意识定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-间歇性减压间歇性减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激皮肤护理皮肤护理营养支持营养支持健康教育健康教育预防措施预防措施1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、至少每1 2 h 翻身1 次, 翻身时避免拖、拉、扯、拽、推。建立翻身记录卡，每次详细记录受压部位。 3、使用设备来减少压力：气垫床，枕头、毛巾、脚踝垫等4、不能翻身的病人，拉手抬臀或双人抬臀法减减 压压避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压定时翻身定时翻身翻身-减压减压900300注意注意二、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激二、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激做好基础护理，保持床铺清洁干燥、平整无碎做好基础护理，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换屑，被服污染要及时更换保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑1、严格床边交接班，全面检查皮肤，观察末梢血液循环2、防止干燥3、失禁的护理4、行皮牵引者，牵引带内衬棉毛巾或用卷棉纸保护，石膏固定者骨隆突处用棉纸保护5、水胶型敷料的应用：保持皮肤的完整性，可用水胶敷料，康惠尔泡沫敷料。皮肤护理皮肤护理1、了解营养状况2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和底蛋白血症。3、补充维生素和微量元素。加强营养加强营养 与病人和家属一起作出共同的评估,制订压疮预防方案,选择合适的支撑面,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。健康教育健康教育体会提高护理人员工作责任心；避免工作的被动性和盲目性；提高危重患者的护理质量；减轻病人的痛苦、避免资源浪费；详实的书面记录既规范了护理文件的书写；节省护理资源，提高护理工作的科学性和有效性。 现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合 “预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。参考文献：v 1仲华陈志刚，刘宝珠，等骨科患者压疮危险因素的分析及评估J 解放军护理杂志，2010，27(1A)：2224v 2孙蕊.曹艳.预防压疮管理流程在骨科病人中的应用J.国际护理学杂志，2012,31(6):1062-1063v 3宏鸯，冯金娥，叶志弘皮肤管理和压疮监控系统的建立和应用J中华护理杂志，2006，41(2)：175176v 4许国萍，王晓飞，徐莺.Braden量表在骨科患者压疮预防中的应用 J.中国实用护理杂志，2011.27（10）：40-41v 5潘月敏. Braden评分表在预防骨科患者压疮中的应用及护理 J.中国实用护理杂志，2011，27（33）：38-39.