临床病例讨论临床病例讨论 荆州市中心医院妇产科荆州市中心医院妇产科病例患者33岁，因孕39+6周 ，见红1+小时，不规则腹痛1小时于2014年3月19日下午5时入院。未定期产检，既往无心脏病史。入院查体：体温：36.5，脉搏：104次/分，呼吸：20次/分，血压：126/90mmHg。神志清楚，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐未闻及病理性杂音，双肺呼吸音增粗。腹隆起，无压痛及反跳痛，可扪及宫缩，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢水肿+，余无异常。产科检查：宫高:36cm，腹围：98cm，胎心132bpm，先露：头，半定。入院时血常规示血红蛋白92.2g/l，红细胞压积28.7%,余大致正常。尿常规示隐血1+，尿蛋白2+，余大致正常。肝功能示白蛋白22.2g/l，总蛋白50.4g/l。入院后血压有逐渐升高趋势，晚11时最高170/100mmHg，给予硫酸镁解痉治疗，用药半小时，患者出现烦躁，胸闷，不能平卧，停用硫酸镁，给予拜新同降压及镇静治疗，患者仍不能入睡，3月20日上午8时查房后决定立即行剖宫产术。患者麻醉时开始出现咳嗽、胸闷、气喘等不适，渐加重不能平卧，需端坐呼吸，干咳无痰。查体：Bp：180/120mmHg，SpO2：72%，给氧后85%,P:140次/分，双肺可闻及明显湿啰音，胎心率145次/分，律齐。立即给予强心、利尿处理，在腰硬联合麻下行剖宫产术，娩一活女婴，术中患者血压波动在66/48-170/98mmHg左右，给氧状态下血氧饱和度维持在82-95%，术中出血约400ml，补液1000ml，导尿300毫升，色清亮。术后转ICU 术后患者较烦躁，呼吸急促，口腔内大量粉红色泡沫痰，氧饱和度40-85%，查体：体温：36.7，脉搏：150次/分，呼吸：33次/分，血压：180/99mmHg。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐未闻及病理性杂音，双肺呼吸音增粗，可闻及广泛湿性罗音。 3月20日血常规：WBC 21.79*109/l N% 85.1% HB 94.0g/L 。肝功：ALB 19.2g/L，前白蛋白79.9mg/l，总蛋白 45.5g/l。 心肌酶谱 肌钙蛋白 0.12ug/L 肌红蛋白 142.2ug/L。心脏彩超示：左房左室相对增大（LA 3.5cm，LV 5.0cm）EF 40%,左心增大伴二尖瓣轻中度反流。三尖瓣轻度反流，左心功能减低。胸片示：双肺感染。心电图示：窦性心动过速，T波异常。3月21日PCT 2.63ng/ml。入住ICU后予以气管插管，机械通气（呼吸机条件SIMV参数 10cmH2O，PEEP 20cmH2O,PS15cmH2O，氧浓度100%），抗感染（萘芙西林+甲硝唑），强心，利尿，维持水电解质平衡。患者发热38.8，3月22日改头孢地嗪，共4天，3月24日呼吸机条件下降SIMV（参数 PS 13cmH2O PC 15cmH2O，PEEP 12cmH2O,氧浓度40%），3月24日夜间体温最高40.6，心衰肺水肿发作，呛咳明显。抗生素换用泰能共9天，并加用激素。3月26日加用阿奇霉素，共5天。 3月26日全院会诊考虑诊断：“1.妊娠期高血压综合征 重度子痫前期 2.围产期心肌病 急性左心衰竭 3.妊娠期糖尿病 4. 低蛋白血症 5.剖宫产术后 胎盘植入” ，调整治疗方案，给予强心利尿，加用万爽力营养心肌治疗。3月27日肺炎9项有阳性结果，加用抗病毒达菲。4月3日降阶梯治疗，换用哌拉西林他唑巴坦。4月10生命体征平稳，拔除气管插管。转入心内科给予扩管、抗血小板、改善循环、调脂、消炎补液、利尿、营养心肌等对症治疗。 治疗17天，病情基本控制出院。 出院情况：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，HR:96bpm，律齐，心音可，胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。肺功能检测示重度限制性肺通气功能障碍。讨论患者表现出来的烦躁，胸闷，不能平卧、心慌、气急等不适实际上是心衰的早期表现，患者在32周心脏负荷很高的时候没有出现明显的心衰表现，而是在39周分娩前后出现，应该不是心脏基础疾病引起的，而主要考虑是由妊娠所引起。其常见的原因有：妊娠期高血压性心脏病，围产期心肌病，医源性心衰。讨论患者入院时没有明显的血压升高，而心衰的诱发因素是补液过多，当然硫酸镁也可引起或加重肺水肿，但这类心衰主要表现为心脏舒张功能不全。往往不伴有心脏扩大，而该患者有心衰症状，心衰不易控制，心脏无明显瓣膜疾病，心脏大小处于正常上限，肌钙蛋白0.12/L。应符合围产期心肌病心衰。讨论患者血压升高，水肿、贫血、低蛋白血症。化验结果支持存在营养不良因素，发病在围产期，故围产期心肌病心衰的诊断是确切的。鉴别诊断1.高血压性心脏病 围产期心肌病患者血压一般都正常，即使有高血压也是短暂的，随着病情好转血压可下降正常。鉴别诊断2.妊高症性心脏病心衰：临床表现：高血压、蛋白尿、水肿。机制：当血压显著升高时，冠状动脉痉挛致心肌缺血甚至灶性坏死而诱发心功能不全。特点：心脏无显著扩大，无严重心律失常 常并发肾脏损害 妊高症心衰患者预后较好妊高症严重时虽可发生心衰，有显著的高血压、蛋白尿，但心脏却无显著扩大，也无严重心律失常。围产期心肌病虽无或有较轻的高血压和蛋白尿，但有心脏显著增大或严重心律失常。 有时在妊高症的基础上，发生围产期心肌病，或第一次妊娠时发生妊高症，并遗有蛋白尿，高血压，而再次妊娠时，围 产期心肌病二者需鉴别。围产期心肌病在病史上应该是，这次或上次孕24周以后出现高血压、蛋白尿、子痫，这次或下次在围产期又出现心衰、心脏扩大，或严重的心律失常。围产期心脏病的治疗 治疗上采取综合方法，以去除诱因，强心、利尿、血管扩张纠正心衰，强心利尿因人而异围产期心脏病的治疗一、心衰前期的治疗此期仅有心电图或超声心动图呈左室扩大或临床上有轻度心脏扩大，但无明确的心衰征象。此期应卧床休息，加强营养，补充维生素及改善心肌药物，如能量合剂，COA、ATP、肌苷、环化腺苷酸。围产期心脏病的治疗二、心衰的治疗1.休息：3m6m 卧床休息 适当被动性或主动性活动肢体2.对症治疗： 增加营养 补充维生素 纠正贫血围产期心脏病的治疗3.抗心衰治疗a.强心：对洋地黄制剂敏感，避免低钾 洋地黄缩短孕期、分娩期 非洋地黄类正性肌力药b.利尿：下垂性水肿慎用 间断应用，避免低血容量 检测电解质 围产期心脏病的治疗c.扩血管：硝普钠，硝酸酯 减少子宫和胎盘血流灌注，分娩前应慎用 ACEI孕期及病后1月内禁用d.钙离子阻滞剂：影响产程，临产前禁用e. 阻滞剂：孕期慎用，致低出生体重儿 心功能稳定，小剂量起围产期心脏病的治疗4.抗凝治疗：肝素：分娩前4小时停用肝素 分娩后612小时继续使用华法令：产前禁用，产后可用围产期心脏病的治疗5.抗心律失常治疗6.免疫抑制治疗：皮质激素和硫唑嘌呤 免疫球蛋白7.心室辅助装置8.心脏移植9.双心室起搏10.干细胞治疗围产期心脏病的治疗三、产科处理1.心衰前期，孕周小于34周，有期待机会尽量纠正不良因素，绝对卧床，加强营养，限制液体量，一旦检查证实心脏扩大的改变立即终止妊娠，多选择剖宫产，可减轻心脏负担。心衰者，在纠正心衰的同时手术终止妊娠。预防与预后早期治疗效果好，1/3心功能无损害1/3遗留有心脏扩大，预后不良1/3病人因顽固性心力衰竭及并发症死亡50%产后3个月内死亡首次发作6个月内心脏大小恢复正常预后好6个月后心脏仍扩大，5年病死率超过85%