心功不全伴心功不全伴多脏器血栓一例多脏器血栓一例哈尔滨医科大学第四临床医学院哈尔滨医科大学第四临床医学院心内科心内科 李学奇白秀萍李学奇白秀萍患者一般情况刘某女岁进行性乏力伴呼吸困难刘某女岁进行性乏力伴呼吸困难心悸半年，加重一个月心悸半年，加重一个月 发现右颈部肿物一周发现右颈部肿物一周一个月前就诊某三甲医院，疑诊冠心病心一个月前就诊某三甲医院，疑诊冠心病心功不全功不全 室性早搏行冠脉造影及右心导管检查，室性早搏行冠脉造影及右心导管检查，阴性改善心功及可达龙抗早搏治疗。阴性改善心功及可达龙抗早搏治疗。 私企财务员、无家族疾病史私企财务员、无家族疾病史患者一般情况 入院查体：血压入院查体：血压mmmmg g，右颈部，右颈部锁骨上窝触及指尖大锁骨上窝触及指尖大 肿物肿物 压痛压痛 （- -） 心心界轻大心音低钝界轻大心音低钝 、早搏、早搏 两肺底湿罗音肝颈回流征（）双下肢两肺底湿罗音肝颈回流征（）双下肢无浮肿无浮肿化验检查1、血 尿常规正常2、凝血相正常 3、生化指标胸片所见临床诊断 冠心病 急性前间壁心梗 心脏扩大 心功不全 心律失常 频发室早 心脏超声所见1、右房右室增大 左室轻大2、右房、右室、左室内见多个附壁血栓3、EF 43%4、少量心包积液心脏超声所见诊断问题1、患者曾在院外造影未见冠脉病变2、心腔内的血栓是心梗后的附壁血栓吗？3、患者右房、右室大能用心梗解释吗？3、颈部肿物是什么性质的？和心脏病有关系吗?肺部的检查 1、肺CT提示心影增大 2、肺血管CT正常 颈部肿物超声 1、右颈部低回声包块 2、甲状腺大小及血流正常右颈部肿物活检1、大体所见 肿胀的锁骨下静脉，切开静脉见大量血栓2、临床治疗1、强心、利尿、减轻心脏负荷2、抗神经、内分泌治疗3、抗凝治疗病情进展 患者入院第三天出现右侧肢体偏瘫，持续十几个小时后恢复。 头部核磁 （1）新发小梗塞灶 （2）脑膜部瘤病例特点1、中年女性 心功不全 心脏扩大 室早2、多脏器血栓 深静脉静脉 心腔附壁血栓 3、脑卒中多发血栓原因1、自身免疫病2、肿瘤3、血液系统疾病4、心衰免疫指标1、抗中性粒细胞抗体（ANCA)阴性2、抗心肌磷脂抗体免疫指标3、C反应蛋白（+）4、免疫系列（-）5、肿瘤系列（-）甲状腺功能补充临床诊断 抗磷脂综合征（APS） 一、伴发心脏损害 1、冠心病 冠状动脉(冠状动脉栓塞) 2、心腔附壁血栓 二、伴发深静脉血栓形成 三、伴发脑卒中 甲状腺功能低下 脑膜瘤 治疗一、继续改善心功治疗二、华法林抗凝治疗三、甲状腺素替代治疗四、皮质类固醇及静脉应用免疫球蛋白治疗 病情好转 两周后出院抗磷脂综合征（APS） 抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome,APS)是由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称，是以血栓形成、习惯性流产、血小板减少等临床症状和APA阳性为特征的一种非器官特异性自身免疫病。 临床表现多样，主要是血栓形成、栓塞及栓塞后缺血到器官功能损失。 APS心血管表现1、高血压和扩张型心肌病2、心脏瓣膜病变3、冠状动脉病变4、心腔内血栓形成5、肺动脉高压 APS诊断标准Sapporo标准（1999年 日本札幌）至少符合一项临床标准和一项实验室标准临床标准 1、血管栓塞：客观证实的一处或以上的动脉、静脉或小血管血栓，可累及任和器官或组织：2、病态妊娠实验室标准 1、中-高滴度IgG、IgM 两次以上阳性、相隔6周：2、血浆LA阳性，至少2次 间隔6周APS诊断标准修订的Sapporo (2004年 悉尼 2006年公布）1、强调了抗体持续阳性重要，建议将间隔改为12周2、将抗2GP-1抗体列为独立诊断指标APS的治疗一、预防血栓形成 1、抗体阳性无血栓史 小剂量阿司匹林 75325mgd po 2、既往有血栓史终生使用华法林抗凝APS的治疗 二、血栓的治疗 1、急性血栓的处理 肝素加华法林标准抗凝 其他 ：溶栓 支架 取栓 2、慢性期血栓复发 增加抗凝强度 : 华法林（INR2.5-3.5 34) 低分子肝素 阿司匹林 留下的思考一 右心大能否用APS解释甲减能否是甲状腺动脉栓塞脑膜瘤是否是独立疾病留下的思考二 甲状腺功能低下的原因 1、原发性甲减 2、应用可达龙后的不良反应 谢 谢