骨与关节结核主讲李曙明第一节概 论1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.2.绝大多数是通过血液传播的.3.全身抵抗力降低时-发病.4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.5.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节。6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等.病 理最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，后者多见破向关节腔，可破坏关节软骨，形成全关节结核向外破溃，产生瘘管或窦道临床表现，起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦，食欲不振及贫血等症状。儿童可起病急骤病变大多为单发，少数多发，极少对称病变部位疼痛，活动后加剧，脓液突然破向关节可产生急性剧烈疼痛，关节腔内脓液过多，压力过大时，疼痛也很剧烈，浅表关节可有肿胀与积液并有压痛，肌肉萎缩后，关节呈梭形肿胀临床表现，全关节结核继续发展，在病灶部位积聚多量脓液、结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性反应，称为寒性脓肿。可向皮肤破溃形成窦道破溃后常合并有混合感染压迫脊髓而产生截瘫有各种后遗症：关节功能障碍；屈曲挛缩畸形与脊柱后突畸形，儿童影响生长，使肢体不等长实验室检查有轻度贫血白细胞计数可正常血沉在结核活动期可增高，是一项重要的指标单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养线片检查：发病两个月后有阳性发现，可发现死骨及脓肿，在细菌浸润阶段即有异常信号，并可观察脊髓的情况。超可探查脓肿的位置与大小。关节镜检和滑膜活检对诊断有价值治疗（一）全身治疗，支持疗法：休息、营养，抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺卡那。用药时间为两年。治愈标准为：全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；线表现脓肿消失，病灶钙化；次血沉正常；起床活动一年无复发治疗（二）局部治疗，局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，局部注射：最适用于早期滑膜结核病例，具有用量小，局部浓度高，全身反应低的特点，手术治疗：切开排脓，可缓解症状，但有形成窦道的可能；病灶清除术，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除；其他手术，如关节融合等第二节脊柱结核一脊柱结核占全身骨关节结核的首位，以腰椎最多见，胸椎次之，主要侵犯椎体脊柱结核病理中心性椎体结核：多见于岁以下儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个锥体病理边缘性椎体结核：多见于成人，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄病理寒性脓肿有两种表现：椎旁脓肿；流注脓肿临床表现全身症状局部疼痛、神经刺激症状，局部畸形、寒性脓肿肌肉痉挛、腰部僵直、拾物试验阳性X-线征象 1.椎体破坏、压缩、楔变中央型 2.椎间隙变窄边缘型 3.椎旁脓肿可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称影像学检查检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成，对腰大肌脓肿有独特的价值影像学检查具有早期诊断价值，主要用于观察脊髓有无受压和变形诊断和鉴别诊断根据症状、体征和影像学表现诊断不难，需与下列疾病鉴别：，强直性脊柱炎：无全身中毒症状、无骨破坏与死骨，化脓性脊柱炎：起病急、症状重、进展快，线表现不同，腰椎间盘突出：无全身中毒症状、无骨质破坏、血沉不快，可确诊诊断与鉴别诊断，脊柱肿瘤：多见于老人，骨破坏可累及椎弓根，椎间隙不窄，无椎旁脓肿，嗜酸性肉芽肿：通常年龄小于岁，整个椎体均匀性压扁，呈线条状，椎间隙正常，退行性脊椎关节病：为老年性疾病，椎体上下缘硬化发白，骨桥形成，无骨质破坏医学全在线 www.med126.com治 疗 非手术治疗,手术治疗同总论.医学全在线 www.med126.com二脊柱结核并发截瘫概 论1.发生率：10%左右，胸椎最多，颈椎次之, 再由上往下颈胸段、胸腰段、腰椎. 2.原因: 早期骨病变活动型截瘫，病变组织进入椎管内压迫脊髓 晚期骨病变静止型截瘫，瘢痕组织对脊髓的环形压迫；陈旧性畸形或脱位，椎管前方形成的骨嵴，或脊髓血管的栓塞早期瘫痪迟发性瘫痪临 床 表 现和诊断除全身症状和局部表现外，还有脊髓压迫的表现1.背痛、束带感.2.运动功能障碍早：痉挛性瘫痪剪刀步. 驰缓性瘫痪蹒跚步.3.感觉功能障碍晚：平面重要.4.大小便功能障碍最迟出现.5.植物神经功能障碍.治 疗确有脊髓压迫者原则上都应接受手术治疗，不能耐受手术者可作非手术治疗，待情况好转时再争取手术。通常作前路手术，不主张后路椎板减压。迟发性截瘫，因脊髓受压过久，手术效果往往不佳第三节髋关节结核病理早期为单纯滑模或骨结核，以前者多见。单纯骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，后期产生寒性脓肿与病理性脱位医学全在线 www.med126.com临 床 表 现1.在骨关节结核中占第三位.2.病人多为儿童,单侧多见.3.起病缓慢，有全身症状4.早期症状为疼痛，休息后可好转5.儿童常诉同侧膝骨而不说髋骨,夜啼.疼痛加剧可出现跛行临床表现，至后期，会出现腹股沟内侧与臀部寒性脓肿，破溃后形成窦道8. 股骨头破坏明显时出现髋关节后脱位9.可遗留髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直和下肢不等长等畸形辅助检查，“”字试验：本试验包含有髋关节屈曲、外展和外旋种运动，髋关节过伸试验：正常可有10度过伸，托马斯（）征阳性：用于检查髋关节有无屈曲畸形影像学检查线片早期病变只有骨质疏松，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶，逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头几乎消失与检查可显示关节内积液及微小骨破坏病灶。还能显示骨内炎性浸润医学全在线 www.med126.com诊 断1.根据病史、症状、体征和X线检查，一般不难诊断.2.早期反复检查，仔细观察、骨盆片双髋对比.鉴 别 诊 断1.化脓性髋关节炎：发病急骤，有高热，可检出致病菌2. 类风湿性关节炎：为多发性和对称性3. 暂时性滑膜炎：多为一过性，卧床两周即愈，无后遗症4.儿童股骨头骨软骨病：本病线表现特殊，早期关节间隙增宽，随即骨化中心变扁和破碎及囊性变治 疗1.全身支持疗法及抗结核药物的应用,局部牵引.2.单纯滑膜结核关节内注射抗结核药物.疗效不佳滑膜切除术，术后皮牵引3周.3.单纯骨结核及早病灶清除，腔大填松质骨.4.早期全关节结核彻底清除病灶，术后皮牵引3周.病情已静止，有纤维强直的情况可作关节融合或关节置换 第四节膝关节结核病理起病时以滑膜结核多见，早期以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。可经滑膜附着处侵袭至骨胳，骨质破坏晚期使大块关节软骨剥落而形成全关节结核。可形成脓肿及窦道最后形成纤维强直临 床 表 现1.在骨关节结核中居第二位.2.儿童、青少年多见.发病缓慢，常为单侧.3.起病缓慢，全身症状 ，血沉快4.早期症状:单纯滑膜结核关节肿胀及积液明显 单纯性骨结核局部压痛.5.全关节结核：早期肿胀、疼痛、功能障碍 晚期肌萎缩、梭形关节，屈曲畸形.6.骨生长受抑制，造成两下肢不等长影像学检查线片早期仅能发现髌上囊肿胀与局限性骨质疏松后期可间关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀与能显示小的病灶，具有早期诊断价值关节镜检可作镜检和滑膜切除，对滑膜结核的诊断有独特的价值治 疗1.单纯滑膜结核:全身和抗结核药物治疗,穿刺,无效者行滑膜切除术.2.单纯骨结核:病灶清除术,腔大者植骨.术后管型石膏固定3月.3.全关节结核:15岁以下病灶清除；15岁以上严重时病灶清除+融合.医学全在线 www.med126.com