第十五章 机 械 通 气 目的与要求了解机械通气的基本原理掌握机械通气的目的及适应证了解人工气道的种类和建立方法熟悉各种通气模式的意义和选择原则熟悉呼吸机的调节和实施方法了解机械通气的并发症以及对生理的影响及其防治了解机械通气的护理了解机械通气中镇静、镇痛及肌松剂的使用教学内容一般介绍机械通气的基本原理。详细讲解机械通气的目的、适应证、禁忌证。重点讲解控制通气、辅助一控制通气、间歇指令通气、呼气末正压、双水平气道正压通气的概念与其意义(为本章难点)。一般介绍反比通气、分钟指令通气等特殊通气方式。详细讲解机械通气的适应证、禁忌证、呼吸机参数的调节、实施方法、撤机指征及方法。一般介绍机械通气的并发症以及对生理的影响及其防治。一般介绍机械通气的护理一般介绍机械通气中镇静、镇痛及肌松剂的使用机械通气（mechanical ventilation）是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少呼吸做功和改善氧合。 机械通气的历史与现状机械通气的历史与现状人类在很早以前就认识到呼吸对于生命具有重要意义。 Hippocrates（公元前400年）：吸入气中确实存在某些成分,经心脏而扩至全身。 Galen（公元131公元201年）认为机体仅仅是灵魂的工具。公元2世纪，金匮要略华陀医方已采用屈伸手臂，按压胸廓的人工呼吸法和胸外心脏按摩法来急救病人。公元4世纪左右的中藏经 口对口人工呼吸的记录。公元15世纪， Leonardo da Vinci认为：空气通过胸廓风箱式的作用而进入肺内。1543年,Vesalius首次对猪进行气管切开置入气管内插管成功。1667年Hooke在狗身上重复这一技术，并首次应用风箱技术成功进行了正压通气。1792年，Curry首次在人进行了气管内插管。用于人类疾病的抢救。1846年Morton己醚麻醉示范演示成功，现代麻醉学的开始。1869年，德国的Trendelenburg，上气道手术中将带气囊的气切插管麻醉用于人。1909年Janeway发明了一个小型硬质容器，称为“小型铁肺”。20世纪初，电力的广泛应用，为体外负压通气的研究提供了条件。1926年Drinker与Shaw制造一个金属制成的圆桶，随箱内压力变化而产生呼吸。1928年10月因脊灰呼衰昏迷8岁女孩，首次接受治疗。数分钟后神志恢复。Drinker铁肺研制成功并用于临床，是机械通气史中的一个里程碑。1946年Bennett间歇正压呼吸机已具备现代呼吸机的基本结构。1948年，美国脊灰大流行，铁肺缺点充分暴露。(疗效较低、气道管理困难）1949年，Bennett给铁肺增风箱，正压与体外负压结合使死亡率降至12。哥本哈根,压缩气囊间歇正压通气脊灰呼衰。死亡率87降至25。Engstrom研制出世界上第一台容量转换型呼吸机。Ashbaugh于1967年以Barach在1938年所描述的呼气末正压（PEEP）技术用于ARDS患者的机械通气治疗获得满意疗效1971年，Gregory应用持续正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征取得成功。 1973年，Bowns在接受机械通气治疗患者的撤机过程中，首次采用间歇指令通气（IMV）模式，使患者顺利脱机。1981年Servo 900 C和 Engstrom呼吸机开发出压力支持通气（PSV）模式。美国伟康公司1989年研制成功双水平气道正压通气（BIPAP）模式，尤适宜于睡眠呼吸暂停患者应用。基本原理目前临床主要使用正压通气（positive-pressure ventilation）支持肺泡功能。自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈下降，胸内负压增加，使肺泡内压低于气道口压，气体进入气管，支气管和肺泡内，而正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。由此可见，正压通气有别于自主呼吸，在通气过程中，气道压力势必升高。 机械通气的目的机械通气的目的（一）机械通气的生理目的1. 支持或维护肺部的气体交换：维持正常肺泡通气，使PaCO和pH 保持在正常范围。维持正常动脉血氧合，使 PaO、SaO保持在能接受的范围，SaO 90 %，PaO 60 mm Hg。 2. 增加肺容量：吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。增加功能残气量（FRC）：ARDS 使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。3. 减少呼吸功：在气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。（二）机械通气的临床目的1. 纠正低氧血症。2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，但不急于恢复 PaCO至正常。3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转呼吸困难症状。4. 纠正呼吸肌群疲劳。5. 手术麻醉、ICU 某些操作过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6. 降低全身或心肌氧耗量： 如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。机械通气的适应证机械通气的适应证呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。肺部疾病肺部疾病ARDS：吸氧浓度50，PaO270-80mmHg；PaO2氧疗后35 or 6-8次/分；肺性脑病Asthma：神经精神症状；II型呼衰中枢神经系统疾病：脑外伤、脑溢血、感染、镇静药中毒等。神经肌肉疾病：格林巴利氏综合征,重症肌无力,肌炎,有机磷中毒等。围手术期：麻醉及术后管理的需要。禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；低血容量性休克补充血容量者；严重肺出血；缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 人工气道人工气道人工气道是将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，不仅用于机械通气，也用于气道分泌物的引流。鼻面罩喉罩气管插管气管切开人工气道建立的目的：人工气道建立的目的：q保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅q便于清除分泌物便于清除分泌物鼻面罩神清合作者使用方便无创通气COPD、ARDS、哮喘、肺水肿等喉罩合作者短时间使用呼吸机从口腔放入，罩住喉头，将封闭套囊充气对喉有刺激作用气管插管经口气管插管适应证: 用于心肺复苏，严重呼吸衰竭，外科手术通气。也可作为气切或经鼻气管插管的过渡措施。经鼻气管插管适应证:用于需建立人工气道，且又允许一定时间操作的患者；或经口插管短期内不能拔管的患者。经口和经鼻气管插管的优缺点经口和经鼻气管插管的优缺点前者操作方便，急救常用；导管内径可较大，便于吸痰；但清醒后常难以忍受；刺激口腔粘膜，分泌物增多；口腔护理困难；导管易脱出口腔；保留时间一般不超过72小时。后者较易耐受，便于固定和口腔护理。保留时间可达数周或数月，原则上2周换管一次。气管导管内径的选择新生儿3000g 4.0 儿童 12岁 4.5 212岁4.5年龄/4成人 女7.58.5 男8.09.0气管插管指证q严重低氧或高碳酸血症严重低氧或高碳酸血症q上气道病变影响通气上气道病变影响通气q 诊断或治疗需要诊断或治疗需要气管切开气管切开通过颈前正中入路，切开气管上段的前壁插入套管，以开放呼吸道的急救手术。适应证 用于肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭，或鼻腔疾病不宜气管插管，又需长期保留人工气道的患者。气管切开导管易固定，患者能耐受，便于吸痰，患者能自己进食。人工气道的合并症人工气道的合并症 近期： 误入食道 深入右主气管 上呼吸道软组织损伤 心律失常 50-30% 心跳骤停 1% 切开伤口出血，感染 气胸 导管脱出或非计划拔除人工气道的合并症人工气道的合并症远期： 声带损伤 气道损伤 气道软化或气道狭窄 气道肉芽形成 人工气道阻塞 气囊异常 气管食管 瘘 湿化呼吸道必须保持湿润，才能保证维持呼吸道粘液纤毛系统正常功能和防御功能。目前大部分呼吸机均有湿化装置。一般设置32左右，使吸入气体相对湿度达95左右。机械通气的模式机械通气的模式控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）容积控制通气 (volume controlled ventilation, VCV）辅助一控制通气（assistcontrol ventilation，ACV）间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）/同步间隙指令通气 (SIMV)压力控制通气 (PCV)PEEP 呼气末正压（Positive End Expiratory Pressure）双水平气道正压通气（biphasic positive airway pressure，BiPAP）控制通气控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。压力控制通气容积控制通气主要用于有严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停，如麻醉、CNS功能障碍、神经肌肉疾病、胸部外伤或药物过量等情况时。在与呼吸肌疲劳或衰竭有关的情况下应用CV，可最大限度地减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳。CV的另一常用适应证，是为心肺功能储备均差的患者提供最大的呼吸支持，以减少患者的呼吸用力和焦虑，缓解急性冠状动脉缺血。应用CV应确定治疗目标和治疗终点（therapeutic end Point）。对于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者情况允许，就应尽可能采用“部分通气支持”的方式，而不是CV。压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR，I/E。 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。 容积控制通气（volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。适用于:a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。辅助一控制通气（assistcontrol ventilation，ACV） （1）概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。（2）调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E。（3）特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。（4）应用：同CMV。 呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量(TV)流速和流速波形呼吸频率可由机器启动或病人触发通气将 AV和 CV的特点结合应用。频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。触发时为AV ，没有触发时为CV。但在气道阻力、肺顺应性、呼吸驱动变化或自主呼吸与通气机节律不同步时，潮气量可随之改变（可能显著减少）。COPD患者，可因应用ACV模式而加重气体陷闭（air trapping）。优势可提供完全的通气支持病人可控制呼吸频率缺点设置值有时不能满足病人的通气需求当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）/同步间隙指令通气 (SIMV)指通气机以预设的频率向患者传送常规正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由的呼吸。指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步（IMV）或同步进行（SIMV）。 调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。主要优点降低平均气道压。呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于时机成熟时适时脱离通气机；改善VQ比例；应用SIMV，自主呼吸易与通气机协调，减少对镇静剂的需要；增加患者的舒适感；较好地维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生。可根据患者的需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。压力控制通气 (pressure support ventilation PCV)定义 按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变供气流速为递减流速调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。可用于 A/C 和 SIMV 模式在 A/C - 所有呼吸 (不管是机器触发或病人触发) 都是时间切换、压力限制型通气方式 在SIMV - 只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气自主呼吸时可用压力支持通气特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。优势可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂PEEP 呼气末正压（Positive End Expiratory Pressure）PEEP是指呼气结束时气道压力较大气压高,PEEP本身并不是一种通气模式，不同的吸气的状态与PEEP结合成为不同的呼吸模式。持续气道正压（CPAP），呼气气道正压（EPAP），持续正压呼吸（CPPB=PEEP+AV），持续正压通气（CPPV=PEEP+CV）。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2， 减少分流，改善VQ。PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981 1.471kPa (1015 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.双水平气道正压通气双水平气道正压通气（biphasic positive airway pressurebiphasic positive airway pressurebiphasic positive airway pressurebiphasic positive airway pressure，BiPAPBiPAPBiPAPBiPAP）是指自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压。有4种工作模式：持续性正压通气(CPAP)；自主呼吸通气(S)；自主呼吸及定时模式(ST)；定时模式(T)。BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；同步性能好；可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用于急慢性呼衰等方面评价不一。常用的通气参数常用的通气参数v潮气量：715ml/KgvRR：1630次/分v吸气流量：自动调节性（PSV等）或递减型，峰值：4060L/分v吸气时间：0.8-1.2秒v吸气压力：1025cmH2Ov呼气压力：46cmH2O（依病人而定）其它模式反比通气（IRV Inverse ratio Ventilation)；分钟指令通气（MMV Minute Mandatory Ventilation）；气道压力释放通气 （APRV Airway Lung Pressure Release Ventilation ）；分侧肺通气（ILV Independent Lung Ventilation ） ；压力调节容量控制（PRVC Pressure Regulated Volume Controlled）；容量支持通气（VSV Volume Support Ventilation ）；俯卧位机械通气。手压简易呼吸囊手压简易呼吸囊 有有学学者者指指出出机机械械通通气气是是技技术术加加艺艺术术，称称此此囊囊为为最最佳佳呼呼吸吸器器，是是由由人人操操作作和和控控制制。强强调调只只有有掌掌握握使使用用呼呼吸吸囊囊，才才能能掌掌握握机机械械通通气气。潮潮气气量量、频频率率、吸吸呼呼比比及及同同步步性性均均随随操操作作者者一一挤挤一一松松之之际际产产生生。是是反反映映操操作作者者技技术术与与艺艺术术之之水平。水平。 使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤确定有无使用呼吸机的指针判断有无禁忌症（相对禁忌症可先处理，再机械通气）建立人工气道确定通气模式：控制通气或辅助通气确定MV确定f、Vt、I:E等确定FiO2确定PEEP确定报警限及气道压安全阀调节温化、湿化器调节同步触发灵敏度连接呼吸机观察和调整呼吸机呼吸机参数设置和调节人工气道建立后所面临的第一个问题是参数的设置；其次，由于参数设置的合理程度不同与病情的变化，首次设置的参数不一定均能满足病人的需要，所以有必要不断地作些调整。VTVE呼吸频率吸气流速I：EFiO2吸气流速波型通气方式呼吸机工作压湿化器温度气道压力上界报警线VE报警限812mlkg610Lmin1020次min60Lmin1：15l：23060减速波根据具体情况选定60cmH2O3234病人气道压上界加上20VE上下界的20呼吸机参数的设置一、参数设置（一）呼吸频率呼吸频率是呼吸机最常用的参数，设置可从两方面入手：1、根据病人的自主呼吸频率如病人的呼吸频率基本正常或明显减弱，甚至停止，呼吸频率的设置就较为简单，仅需按正常人的呼吸频率设置，即场1620次/分。在不增加呼吸作功的前提下，为减少死腔通气、保障有效的肺泡通气，目前多主张采用低通气频率高潮气量的通气原则。尽可能在1215次/分。如病人的自主呼吸频率增快，以接近或略低于病人的自主呼吸为原则。2、根据不同疾病的病理生理特点对气道阻力增加的慢阻肺病人，为进一步减低气道阻力，尤其适合选用慢而深的呼吸频率，即低呼吸频率高潮气量。对限制性肺部疾病的病人，因为他们的气道阻力正常、肺顺应性下降、有效的肺泡通气单位减少，宜使用稍快而浅的呼吸频率。1824次/min.（二）潮气量(TV)1、 一 般 情 况 下 的 设 置 ： 正 常 人 TV水 平 是815ml/kg.临床使用过程中为简便操作，并利于记忆，无论呼吸频率高低，一般均可将TV按比例10ml/kg水平设置，以后根据血气分析的结果进行相应调整。2、特殊情况下的设置：病人有避免高TV的因素存在，如肺大泡、气胸、血容量减少、血压下降 等 ， 可 将 TV水 平 设 置 在 较 低 水 平（810/kg）并适当提高呼吸频率。3、兼顾呼吸频率的设置：如呼吸频率较高，则TV水平适当降低，反之，TV水平增加。（三） 每分钟通气量 （MV）MV与TV的临床价值基本相同。MV等于TV与呼吸频率的剩积。成人约68L/min.（四） 吸/呼时间比（I : E）指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例，是重要的机械通气参数，吸气时间有助于吸入气体的分布，但可能对循环带来不利影响，呼气时间主要影响二氧化碳的排出 。I：E=（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间1、吸呼时间比设置值的选择： 呼吸功能基本正常者，多选择1：1.52，有阻塞性通气功能障碍者可选用1：22.5，限制性通气功能障碍者，多选择1：11.5。其次，也可参照缺氧和 二氧化碳潴留的程度，兼顾血流动力学改变情况，以缺氧为主的病人只要循环功能允许，可选择吸气时间长一些，以二氧化碳潴留为主的病人，选择呼气时间较长。一般不主张反比呼吸。2、设置方法：（1）直接设置 将呼吸机相应开头调到合适参数，（2）以设置吸气时间设置 计算方法：60（s）呼吸频率=呼吸周期时间，呼吸周期时间预计设置的吸/呼比之和=吸气时间。（3）调节流速的方法：先将呼吸频率和TV设置好，然后调节流速旋钮，显示屏上直接显示所需的吸/呼比。 较较短短的的吸吸气气时时间间能能扩扩张张大大部部分分顺顺应应性性较较好的肺泡，好的肺泡， 以减少死腔；以减少死腔；如如果果吸吸气气时时间间较较长长，则则可可能能增增加加平平均均气气道压力，而影响血流动力学。道压力，而影响血流动力学。 * COPD ： I：E 可可为为 1：3 或或 1；4 进进行行机机械械通通气气， 因因较较长长的的呼呼气气时时间间可可使使呼气更完全，呼气更完全， 并减少气体陷闭。并减少气体陷闭。（五） 通气压力（吸气压力）以能达到满意TV的最低通气压（1520cmH2O）多数呼吸机完成TV的设置，就等于有了合理的通气压力，影响通气压力的因素很多，如呼吸机的工作压力、TV、病人的气道阻力等。这些因素与通气压力成正比，即这些因素水平越高，通气压力的水平越高，一般主张25cmH2O。通气压力与肺、胸顺应性成反比，如肺水肿、ARDS、广泛肺纤维化时，需适当提高吸气压力，才能达到满意的潮气量，吸气压力最高可达到60cmH2O。必须严密观察，防止气压伤。有时为了减轻心脏负担，可以缩短吸气时间来补偿。（六） 呼气末正压（PEEP）调节：从低值开始，每次增加 0.1960.49kPa， （2.05.0cmH2O）每次调整要间隔1小时 ，直到获得最佳PEEP 。撤除 ：每次递减0.2450.49 kPa（2.55.0cmH2O），每次间隔16小时 。 PEEP 应用指征和反指征应用指征和反指征* PEEP 预防和恢复肺不张。预防和恢复肺不张。* 如如 PaO60 mm Hg ，SaO292，PaO 60 mm Hg，FiO60%)，最高可达100%，但时间应控制在30min1h。低氧血症未能完全纠正时，不能以一味提高FiO2的方式，应采用其它方式，如PEEP、提高TV、延长吸气时间等。（九）吸气流速及其波形40100L/ml重视生理效应 气体肺内分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti与其他参数相匹配与肺部病变的力学特性的改变有关参数的调节调节呼吸机各项参数的主要依据是动脉血气分析指标，其次是病人的心脏功能和血流动力学状况，最后尽可能避免肺组织的气压伤。（一）血气分析指标 为最可靠指标，通常呼吸机治疗2030分钟后，常规进行血气监测，指导呼吸机参数调节的主要为PaO2和PaCO2。1 、PaO260mmHg是判断是否存在低氧血症的标准，也是呼吸机治疗后低氧血症是否纠正的指标。（1）低氧血症已被纠正：注意将FiO2调致安全水平和参照PaCO2水平调整其它参数。（2）低氧血症未被纠正：分析低氧血症的原因，肺内分流应首先考虑PEEP，是弥散障碍应适当提高FiO2，是通气功能障碍，最简单的是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、适当增加TV。也可以采用几种可能纠正低氧的方法依次进行：适当增加TV、提高Fio2、延长吸气时间 、增加吸气平台和吸气屏气时间、应用PEEP等，观察疗效，最后选择最佳方案。应用呼吸机纠正不同病理生理改变造成的低氧血症过程较为复杂，需要全面分析和灵活运用各种有效的方法，要通过大量临床运用和长期的经验积累，才能真正地掌握。2、 PaCO2 是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标，呼吸性酸中毒提示通气不足，即高碳酸血症，呼吸性碱中毒提示通气不足，即低碳酸血症。一般以PaCO250mmHg为通气不足。(1) 过度通气 一般可降低TV、缩短呼气时间调节，对某些脑部病变的病人，主张保持轻度呼吸性碱中毒状态，PaCO2维持在2530mmHg水平，可减少脑血管扩张引起的脑水肿。不主张25mmHg，以免引起脑血管收缩，造成脑缺血，另外，严重碱中毒使氧离曲线左移，造成组织缺氧加重。如上述方法无法纠正的低碳酸血症，应分析是否有其它病理因素，如严重缺氧、代酸、中枢性疾病致呼吸增快等。(2) 通气不足 去除因导管扭曲和分泌物、痰痂阻塞、气道痉挛造成的呼吸道不通畅外，主要通过增加TV、MV、呼吸频率、延长呼气时间等加以纠正。（二）心功能和血流动力学状况如病人有心力衰竭和血压下降等，应慎用PEEP、吸气延长、吸气屏气、反比通气等。 （三） 组织气压伤 要了解气压伤的易发因素，如先天性或后天性肺大泡、肺损伤，也要了解容易造成气压伤的通气功能和模式，如PEEP、PSV、高TV等。报警参数设置和调节（一）容量报警（TV或MV） 低容量报警提示呼吸回路漏气或脱机，高容量报警提示病人自主呼吸增强，出现人机拮抗或不协调。高限设置一般与所设置的TV、MV相同，低限报警以能维持病人生命的最低TV或MV为准。高容量报警不如低容量报警有价值。（二）压力（高压和低压）报警 压力报警装置也是呼吸机重要的保护装置。压力报警水平分上限和下限，用于对病人气道压力的监测，低压报警多为呼吸回路漏气或脱机，高压报警多为病人咳嗽、痰阻、管道扭曲、自主呼吸与呼吸机对抗或不协调等。高低压水平设置要依据病人正常情况下的气道压力水平，高压上限一般在正常气道压上510cmH2O水平，低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。（三）PEEP或CPAP 水平报警 设置的参数以所应用的PEEP或CPAP 的水平为准。（四）FiO2报警 一般可高于或低于实际FiO2的10%20%即可。使用呼吸器之基本原则1. 当病况不稳或危急时, 勿强求病患自行呼吸或提早脱离呼吸器, 而应给予足够之通气与氧气.2. 设定之参数应尽量配合病患之需要, 并由病患启动, 减少病患之呼吸功.3. 最佳之治疗目标是提高氧气之输送(O2 delivery)而非单纯拉高 PaO2. O2 delivery = O2 content X C.O.4. 任何治疗, 应同时考虑对病患之好处与可能增加之危险性.撤机机械通气的撤离，是整个机械通气治疗技术的重要组成部分。随病情而异，机械通气治疗的时间可以数小时、数月或数年。通气时间越长，撤机越困难。指针一般情况好转和稳定呼吸功能明显改善血气分析稳定无酸碱失衡及电解质紊乱病人能够配合撤离机械通气前的准备1、有效治疗引起呼吸障碍的原发病；2、纠正机体的病理生理状态：水、电解质、酸碱平衡，循环功能和氧输送能力，营养；3、解除患者心理上的不安。 撤离机械通气的呼吸生理参数PEEP 5ml/kg；呼吸频率RR 60mmHg，FiO2 200；PaCO2达到正常范围或COPD患者缓解期水平；VD/VT 0.6。撤离机械通气的技术方法1、试验性的自主呼吸方式；2、同步间歇强制通气（SIMV）或间歇强制通气（IMV）方式；3、压力支持通气（PSV）方式；4、SIMV与PSV方式并用；5、经T型管自主呼吸方式；6、CPAP、MMV、APPV等方式；7、“PIC window”。脱离呼吸器是否成功之临床判断监测项目 下列状况表脱离不成功动脉血液气体分析 pH 55(COPD除外) PaO2 120 3035 次/分潮气容积 250300 ml ( 5 ml/Kg )肺活量 303040 40 mm mm HgHg，且且持持续续时时间间较较长长或或有有脏脏器器灌灌注注不良的表现，不良的表现， 重重新新设设定定各各项项通通气气参参数数：I:EI:E，V V，采采用用 SIMV SIMV 通通气气模模式式或或降降低低 PEEPPEEP，使使气气道道平平均均压压力力降降低。低。补补充充血血容容量量或或/ /和和加加用用多多巴巴胺胺等等正正性性药药物物，使使收缩压尽可能保持在收缩压尽可能保持在 80 mm Hg80 mm Hg以上。以上。采采用用某某些些通通气气模模式式，患患者者能能用用较较多多的的自自主主呼呼吸吸或较低的吸气峰压。或较低的吸气峰压。对心功能不全的患者，慎用机械通气。对心功能不全的患者，慎用机械通气。三、肾功能的变化和体液的正向平衡三、肾功能的变化和体液的正向平衡1.1.正正压压通通气气时时心心输输出出量量降降低低，肾肾血血流流量量下下降降。且且肾肾静静脉脉压压力力增增加加使使血血流流从从肾肾皮皮质质流流向向肾肾髓髓质质，增增加加钠钠重重吸吸收收并并降低肾小球滤过率，可使尿量减少。降低肾小球滤过率，可使尿量减少。2 2肾肾脏脏灌灌注注减减少少使使肾肾素素 血血管管紧紧张张素素 醛醛固固酮酮系系统统受到刺激，进一步引起水钠潴留。受到刺激，进一步引起水钠潴留。3 3机机械械通通气气引引起起大大血血管管腔腔内内和和心心房房内内压压力力的的变变化化，使使抗抗利利尿尿激激素素（ADHADH）的的增增加加和和心心房房肽肽的的减减少少等等，加加重重水水钠潴留。钠潴留。 机机械械通通气气时时应应注注意意体体重重、尿尿量量、尿尿比比重重和和肾肾功功能能变变化化。保保证证血血容容量量前前提提下下，适适当当使使用用利利尿尿剂剂和和/ /或或血血管管扩扩张张剂剂，改善肾皮质和肾髓质的血流分布。改善肾皮质和肾髓质的血流分布。但但机机械械通通气气患患者者出出现现少少尿尿时时，有有时时与与脱脱水水、心心力力衰衰竭竭、肾功能衰竭、缺氧和肾功能衰竭、缺氧和COCO潴留有关。潴留有关。四、肝功能受损和胃肠道的并发症：四、肝功能受损和胃肠道的并发症：1.1.机机械械通通气气使使隔隔肌肌下下降降，腹腹腔腔内内压压、肝肝静静脉脉压压和和门门静静脉脉压压升升高高，肝肝脏脏发发生生淤淤血血，加加上上心心输输出出量量减减少少，肝肝脏脏易易发发生缺血性损害。生缺血性损害。2.2.部部分分患患者者有有胆胆红红素素增增加加和和肝肝功功能能异异常常。机机械械通通气气可可造造成成胆胆总总管管和和十十二二指指肠肠汇汇合合处处的的粘粘膜膜淤淤血血性性水水肿肿，使使胆胆汁汁排出阻力增加，引起轻度淤胆。一般不需特殊处理。排出阻力增加，引起轻度淤胆。一般不需特殊处理。3.3.胃胃扩扩张张和和胃胃肠肠道道胀胀气气，可可能能与与气气管管插插管管或或气气管管切切开开套套管管气气囊囊处处漏漏气气有有关关。机机械械通通气气可可使使下下腔腔静静脉脉压压增增加加，使使胃胃肠肠灌灌注注阻阻力力增增加加，减减少少胃胃肠肠道道的的血血流流供供应应，此此与与胃胃肠肠道道应应激激性性溃溃疡疡有有关关，可可导导致致消消化化道道出出血血。可可使使用用 H H受受体体阻阻滞滞剂剂，如如雷雷尼尼替替丁丁，洛洛赛赛克克；及及去去甲甲肾肾上上腺腺素素冰冰盐盐水胃肠灌洗等。胃肠道胀气明显时，可下胃管处理。水胃肠灌洗等。胃肠道胀气明显时，可下胃管处理。五、中枢神经系统五、中枢神经系统：1.1.正正压压通通气气使使用用 PEEP PEEP ，胸胸腔腔内内压压力力升升高高，下下腔腔静静脉脉和和颈颈静静脉脉压压力力增增加加，使使头头部部静静脉脉血血液液受受阻阻，颅颅内内压压增增加加和和颅颅内内血血流流灌灌注注减减少少。头头部部创创伤伤、颅颅内肿瘤或其它颅内血管病变时，这些合并症增加。内肿瘤或其它颅内血管病变时，这些合并症增加。2.2.心心输输出出量量下下降降和和平平均均动动脉脉血血的的下下降降也也可可造造成成颅颅内内血血流流的的减减少少。颅颅内内压压的的升升高高会会促促进进进进 ADH ADH 的的分泌，因而加重水钠潴留，加重肾脏的合并症。分泌，因而加重水钠潴留，加重肾脏的合并症。3.3.有有颅颅内内水水肿肿或或颅颅内内压压的的增增加加，应应避避免免使使用用 PEEPPEEP，也也不不要要通通过过大大量量补补体体来来稳稳定定血血流流动动力力学学。对对于于有有脑脑血血管管病病变变的的患患者者，应应不不用用较较高高的的平平均均胸胸腔内压来进行机械通气。腔内压来进行机械通气。六、院内获得性肺炎六、院内获得性肺炎原因原因：* *人人工工气气道道、如如气气管管切切开开后后易易感感染染，失失去去正正常常状状态态下下上上呼呼吸吸道道对对病原体的滤过作用。呼吸机消毒不严；病原体的滤过作用。呼吸机消毒不严；* *严重疾病、体质差，加长期用抗菌素和激素；严重疾病、体质差，加长期用抗菌素和激素；* *呼呼吸吸道道湿湿化化不不够够，分分泌泌物物粘粘稠稠，纤纤毛毛运运动动减减弱弱，分分泌泌物物在在肺肺部部沉积；沉积；* *胃胃部部、口口咽咽部部的的病病原原体体，主主要要为为革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌被被误误吸吸入入支支气气管肺部。管肺部。预防院内感染措施有：预防院内感染措施有：* *抬高患者头部，防止胃液返流和吸入胃内溶液；抬高患者头部，防止胃液返流和吸入胃内溶液；* *医护人员在接触患者之前认真洗手，严格无菌操作；医护人员在接触患者之前认真洗手，严格无菌操作；* *防止咽部滞留物误吸入下呼吸道；防止咽部滞留物误吸入下呼吸道；* *保证呼吸道充分湿化；保证呼吸道充分湿化；* *雾化吸入抗菌素，胃肠道预防性应用抗菌素；雾化吸入抗菌素，胃肠道预防性应用抗菌素；* *呼吸监护室内可设置空气净化装置。呼吸监护室内可设置空气净化装置。七、通气过度或通气不足七、通气过度或通气不足1. 1. 通气过度：通气过度：* * 潮潮气气量量和和呼呼吸吸频频率率或或吸吸气气压压力力调调节节不不当当，每每分分钟钟通通气气量量过过大大，COCO短期内大量排出，造成呼碱。短期内大量排出，造成呼碱。* * 自自主主呼呼吸吸增增强强，自自主主呼呼吸吸次次数数增增多多，如如未未及及时时调调正正通通气气模模式式，以减少呼吸机辅助呼吸的量，也可使通气量增多。以减少呼吸机辅助呼吸的量，也可使通气量增多。 通气过度的纠正方法：通气过度的纠正方法：1 1)根根据据血血气气对对呼呼吸吸机机各各项项参参数数进进行行调调整整，适适当当降降低低潮潮气气量量和和减减少少呼吸频率，使每分钟通气量减少。呼吸频率，使每分钟通气量减少。2 2)自自主主呼呼吸吸较较强强者者使使用用 SIMV SIMV 或或 PSV PSV 模模式式，使使患患者者能能主主动动参参与与通气量的调整，以控制自主呼吸触发呼吸的次数。通气量的调整，以控制自主呼吸触发呼吸的次数。3 3)酌酌情情使使用用镇镇静静剂剂来来抑抑制制患患者者的的自自主主呼呼吸吸。对对于于 COPD COPD 合合并并呼呼吸吸衰衰竭竭的的患患者者，机机械械通通气气时时尤尤其其要要避避免免过过度度通通气气，控控制制 COCO的的排排出出速速度度和和 PaCOPaCO的的下下降降程程度度，切切勿勿在在 2424小小时时内内使使 PaCOPaCO骤骤降降到到 50mm Hg50mm Hg以下水平。以下水平。2. 2. 通气不足通气不足：1)通通气气模模式式选选择择不不当当，呼呼吸吸机机参参数数调调节节不不妥妥，（如如吸吸气气压压力力等等）或或患患者者自自主主呼呼吸吸较较强强时时，使使呼呼吸吸机机与与患患者者的的自自主主呼呼吸吸产产生生非非同同步步现现象象，可可造造成成通通气气不不足足。 2)2)呼呼吸吸道道内内分分泌泌堵堵塞塞，管管道道漏漏气气，过过度度使使用用镇镇静静剂剂和和肌肌松剂等抑制自主呼吸也可引起通气不足。松剂等抑制自主呼吸也可引起通气不足。3)如如忽忽视视呼呼吸吸机机动动态态死死腔腔的的作作用用也也可可造造成成通通气气不不足足，即即压力越高，动态死腔越大，则有压力越高，动态死腔越大，则有效通气量越小。效通气量越小。* * 机机械械通通气气时时，应应监监测测呼呼出出气气潮潮气气量量的的变变化化，及及血血气气分分析析，并并病病情情变变化化，肺肺部部病病变变性性质质及及范范围围，及及时时调调节节 V V，呼吸频率，吸气压力，呼吸频率，吸气压力，I I：E E 比例等参数。比例等参数。* * 检检查查自自主主呼呼吸吸与与呼呼吸吸机机是是否否发发生生拮拮抗抗，管管道道是是否否漏漏气气，及气道内有无分泌物阻塞等，并采取相应的措施。及气道内有无分泌物阻塞等，并采取相应的措施。机械通气的护理护理的主要任务病人情况的认真观察和详细记录多而繁重的一般护理和治疗的实施气管插管或气管切开的特殊护理通气效果的观察和紧急情况的判断处理病人的心理护理和教育护理病人临床情况的全面观察护理观察记录表：全面、简洁神经系统皮肤、体温呼吸系统循环系统肾功能护理一般护理翻身：q12h；拍胸压疮的处理眼睛的护理口腔护理尿路感染的预防静脉炎的预防胃管的放置和胃肠营养的供给其他护理护理气管插管的护理随时检查插管深度头部稍微后仰，每12小时变换头部位置导管要固定牢靠适当的牙垫注意口腔护理、吸痰每34小时放气囊35分钟护理气管切开的护理固定适度，容一手指防止呼吸机管道重力压于气管导管导管气囊充气适度，每34小时放气囊35分钟切口纱布每日更换12次，注意有无感染、湿疹等护理分泌物的清除意义：保持呼吸道通畅，预防感染吸痰管的选择：粗细、长短、质量正确的吸痰方法：无菌操作，先吸高浓度氧12分钟，负压-50mmHg，7.25必要时可应用镇静剂、肌松剂等以改善氧合气道阻塞性疾病使用容量控制通气，维持I:E1:2采用高吸气流速，保证充足的呼气时间，避免产生auto-PEEP为使auto-PEEP降至最低，可采取降低MV、允许高碳酸血症策略适当加用低于auto-PEEP（75）的外源性PEEP可降低呼吸功尽量维持平台压低于35cmH2O初期短期使用镇静剂或肌松剂预防气压伤机械通气中镇静、镇痛及肌松剂的使用益处降低氧耗和能量消耗改善通气和降低气压伤的危险性降低内原性PEEP，机械通气与病人同步，抑制中枢呼吸驱动力。改善对病人的护理，使病人感觉舒适和安全有助于入睡，减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安，便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用，预防病人自己拔管。目的降低氧耗量和焦虑反应改善通气改善对病人的监护、使病人增强舒适感咪达唑仑（midazolam)咪达唑仑：又称咪唑安定，有较强的镇静和抗焦虑作用，短效。注射剂：15mg/支,40.34元/支咪达唑仑60180mg+NS 48ml 注射泵连续静脉注射,2ml/h。吗啡（Morphin)静脉注射吗啡，每24小时0.050.1mg/kg,可用于短期或长期机械通气的病人。注射时应尽量缓慢（小于5mg/min），以避免发作性低血压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动过缓、血管扩张效应。吗啡负荷量为0.050.1mg/kg，随后可以0.010.04mg/kg/h的速度持续静脉注射。当吗啡与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作用，吗啡的剂量可以减少50%。用法：吗啡60120mg+NS 48 ml静脉泵入，2ml/h。3.24元/支普鲁泊福(propofol )-丙泊酚本品为烷基酚类的短效静脉麻醉药。静注后迅速分布于全身，40秒钟内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳。t1/2。为1.88.3分钟。 镇痛效应较弱，可使颅内压降低、脑耗氧量及脑血流量减少。对呼吸系统有抑制作用；对循环系统也有抑制作用，可出现血压降低。本品的麻醉恢复迅速，约8分钟，恢复期可出现恶心、呕吐和头痛。【制剂】注射液：每支200mg（20ml），80元/支；500mg（50ml）。 注意（1）可产生低血压，减慢给药速度。（2）静注局部可产生疼痛，但罕见血栓形成或静脉炎。（3）不用于颅内压升高和脑循环障碍的患者。（4）由于本品的注射液为脂肪乳剂，脂肪代谢紊乱者慎用。芬太尼(fentanil)起效快，静注100g后1min起效，4min达峰，维持172h；肌注100 g作用维持12h。排泄T1/2约3.14.4h，血浆蛋白结合率为79%87%，由肝脏代谢失活。 偶见眩晕、恶心、呕吐和胆道括约肌痉挛。有弱拟胆碱作用，静注剂量过大或过快，可致胸壁肌强直和延迟性呼吸抑制。 注射液：2ml：0.1mg ，5.14元/支；10ml:0.5mg, 19.5元/支。潘库溴铵(Pancuronium) 潘库溴铵：又称潘龙，Pavulon 。非去极化型神经肌肉阻断药，和氯化筒箭毒碱性质类似，但作用强5倍，而心血管作用很小，很少或没有组胺及激素的作用。不会引起支气管痉挛，支气管哮喘病人也可使用。 静脉注射后1分钟内开始作用，23分钟松弛程度才能达到高峰，有效作用时间为20-45分钟。作用消退平稳，残余的松弛作用可被新斯的明所拮抗。潘库溴铵用法与用量用法与用量：静脉注射成人用量：008mgkg(46mg次)，根据需要可以补加002004mgkg。 静脉注射过快时可使血压升高，可能由于神经节兴奋所致，高血压病人慎用。 制剂制剂：注射剂：4mg2ml。31.8元/支。 常用公式压力换算一大气压 = 14.7 平方寸磅 = 760 毫米汞柱 1 atm = 14.7 psi = 760 mm Hg14.7 psi = 760 mm Hg1 psi = 51.7 mm Hg一大气压 = 760 毫米汞柱 = 1034 公分水柱1 atm = 760 mm Hg = 1034 cm H2O760 mm Hg = 1034 cm H2O1 mm Hg = 1.36 cm H2O高度对气压及氧分压的影响高度大气压力氧气分压(mmHg)(mmHg)海平面7601595000尺62313210000尺52310920000尺407330000尺226471000公尺6911442000公尺6221303000公尺553116每增100公尺高度气压下降约6.9mmHg谢谢！谢谢！