护理查房护理查房相关知识护理问题护理措施讨论 目录目录病程介绍相关知识相关知识 急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎概述概述定义：定义：是外科急腹症中死亡率较高的一种是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，是在胆道梗阻基础上并发急性化脓疾病，是在胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染性细菌感染病因：胆道梗阻病因：胆道梗阻结石结石 细菌感染细菌感染胃肠道胃肠道十二指肠十二指肠胆道胆道临床表现临床表现vCharcot三联症：突发性右上腹持续性疼痛、三联症：突发性右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸寒战、高热、黄疸vCharcot五联症：休克、中枢神经系统抑制五联症：休克、中枢神经系统抑制实验室检查v血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆红素升高，肝功异常（如红素升高，肝功异常（如ALT、AST、rGT、ALP等均有不同程度的升高）。等均有不同程度的升高）。B超、超、CT检检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，ERCP、PTC检查可更清楚显示肝内外胆管检查可更清楚显示肝内外胆管内的病变。内的病变。【治疗措施】v因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住院治疗。如血压及生命体征不稳定，需立即院治疗。如血压及生命体征不稳定，需立即组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊手术。手术。治疗原则治疗原则v手术手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。染。 术后护理术后护理v术后6小时内去枕平卧，6小时后在生命体征平稳的情况下可以给予有效的半卧位，协助病人床上翻身，鼓励病人床上活动v术后禁食禁饮待肛门排气，肠蠕动恢复后，遵医嘱给予低脂流质-低脂半流，少量多餐v密切观察病人的生命体征、神志、体温、黄疸、尿量及腹部体征，观察和预防出血，胆瘘，肝性脑病，肝肾综合症，发现异常及时汇报vT型管引流的护理v做好病人的心理护理及健康指导，进低脂饮食，肥胖者控制体重，学会T管自我护理vT型管引流的护理：型管引流的护理： 1）妥善固定，保持清洁：盘绕引流管，并用胶布或别针固）妥善固定，保持清洁：盘绕引流管，并用胶布或别针固定在腹带或衣服上，指导病人活动，翻身时注意引流管以防定在腹带或衣服上，指导病人活动，翻身时注意引流管以防牵拉滑脱。牵拉滑脱。 2）维持有效引流：保持引流系统低于手术切口水平，以促）维持有效引流：保持引流系统低于手术切口水平，以促进胆总管在水肿情况下的胆汁引流，并预防胆汁反流或胆汁进胆总管在水肿情况下的胆汁引流，并预防胆汁反流或胆汁渗漏。置病人于以渗漏。置病人于以半卧位半卧位促进胆汁借重力作用引流。定时促进胆汁借重力作用引流。定时自自上而下挤捏上而下挤捏引流管，以防结石残渣或脓血块等堵塞管道。引流管，以防结石残渣或脓血块等堵塞管道。 3）观察并记录引流物的颜色、量和性状：正常情况下，术）观察并记录引流物的颜色、量和性状：正常情况下，术后第一个后第一个24小时内小时内T管引流量可达管引流量可达300500ml/d，进食后每，进食后每天可达天可达600700ml/d，之后引流物逐渐减少至约，之后引流物逐渐减少至约200ml/d。术后初期可带有少量血性液体，术后初期可带有少量血性液体，12天后为棕绿色或黄褐色天后为棕绿色或黄褐色。v放置放置T管的目的管的目的v拔管指征拔管指征 1、一般、一般“T”管留置达管留置达2周左右，可使周左右，可使“T”管周围形成一坚管周围形成一坚实的纤维窦道，拔除实的纤维窦道，拔除“T”管后胆汁不会渗漏腹腔引起胆汁管后胆汁不会渗漏腹腔引起胆汁性腹膜炎。性腹膜炎。 2、引流量减少、色清、体温正常、黄疸消退、全身情况、引流量减少、色清、体温正常、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。改善、食欲增进、大便色泽加深。 3、术后、术后10日左右试夹管日左右试夹管1-2d，观察有无腹痛、腹胀、发，观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸。热、黄疸。 4、T”管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁结石，造影后继续引流胆汁1-2d，减少造影后的反应和，减少造影后的反应和继发感染，造影后如有结石残留继发感染，造影后如有结石残留6周后来院行胆道镜检查周后来院行胆道镜检查 5、拔管后的观察：了解患者的食欲、大便色泽、有无腹、拔管后的观察：了解患者的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸，如有局部渗漏无需特殊治疗，及时更换痛、发热、黄疸，如有局部渗漏无需特殊治疗，及时更换敷料即可，敷料即可，3-5d可自愈。如有腹痛、腹胀、发热、黄疸可自愈。如有腹痛、腹胀、发热、黄疸等，提示胆漏，执行胆漏护理常规。等，提示胆漏，执行胆漏护理常规。出血的观察 1.术后心电监护，严密观察生命体征，特别是血压术后心电监护，严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、心率肢湿冷、心率120次次/min，应及时报告医生。，应及时报告医生。 2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续，连续3-4h，应及时报告医生。，应及时报告医生。 3.观察切口有无渗血观察切口有无渗血 4.观察尿量的变化观察尿量的变化胆瘘如何观察及处理胆瘘如何观察及处理v腹部体征的观察v观察腹腔引流液的颜色、量、性状v切口敷料的观察个案查房个案查房病程介绍病程介绍姓名：陈宽甫姓名：陈宽甫性别：男性别：男年龄：年龄：79岁岁诊断诊断:急性胆囊炎。发热，肤目黄染三天入院急性胆囊炎。发热，肤目黄染三天入院既往史：胆囊结石及胆囊炎，前列腺手术史，肾功能不全，既往史：胆囊结石及胆囊炎，前列腺手术史，肾功能不全，否认否认“糖尿病、高血压糖尿病、高血压”病史。病史。过敏史：否认食物及药物过敏史过敏史：否认食物及药物过敏史家族史：无家族史家族史：无家族史现病史病史患者于三天前进食后出现发热，测体温患者于三天前进食后出现发热，测体温4040度，伴畏寒、寒战，度，伴畏寒、寒战，皮肤及巩膜黄染，伴尿黄，恶心、呕吐胃内容物，不含咖啡皮肤及巩膜黄染，伴尿黄，恶心、呕吐胃内容物，不含咖啡渣样物质，伴纳差，无明显腹痛，无反酸嗳气，于院外诊所渣样物质，伴纳差，无明显腹痛，无反酸嗳气，于院外诊所静滴药物（具体不详），症状未见好转，随来我院。病程中静滴药物（具体不详），症状未见好转，随来我院。病程中无胸闷，心前区疼痛，无反酸，嗳气，纳差，大小便失禁。无胸闷，心前区疼痛，无反酸，嗳气，纳差，大小便失禁。查体：查体：BP:120/85mmHg,BP:120/85mmHg,神志清楚，精神可，皮肤及粘膜中度神志清楚，精神可，皮肤及粘膜中度黄染，黄染，HR:78HR:78次次/ /分，心律齐，两肺呼吸音清，未及明显干湿分，心律齐，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，罗音， Murphys Murphys征阳性，未触及包块。其他方面无异常征阳性，未触及包块。其他方面无异常。 8 8月月2222号号 MRCP示胆总管结石，肝左叶胆管结石伴胆管扩张，胆囊炎、胆囊 积液；胆总管结石继发胆总管扩张。上腹CT示壶腹部 占位，肝内胆总管结石伴胆总管扩张8 8月月2323号号 HR134次/分，血压下降至67/48mmHg,血气示：Ph:7.30,Pco218,po263,Na133,K2.7,乳酸9.9，Sao289,病情较重转入肝胆外科行“剖腹探查+胆总管切开取石术+T管引流术” 因出现多器官功能衰竭，术后转入ICU 转入入时 浅昏迷，后神志转清，烦躁，力月西镇静气管插管接呼吸及辅助呼吸，粉红色泡沫痰，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿罗音。HR123次/分，BP130/84mmHg,后出现血压下降，低至77/42mmHg,予去甲肾上腺素微泵维持。SPO260%，下午行股静脉穿刺，予CRRT治疗，治疗中患者血压剧烈波动，予血浆维持循环。皮肤黏膜及巩膜中度黄染，腹部敷料包扎完好，少量渗血，留置T管一根，引黄绿色胆汁，肝下留置腹腔引流管一根.神神 经 系系 统 ： 神神 志志 清清 ， 瞳瞳 孔孔 左左 =右右 =2mm,光光 感感 敏敏呼呼 吸吸 系系 统 ： 间 断断 呼呼 吸吸 机机 无无 创 呼呼 吸吸 NPPV+PSV,Fio240%, PS/PEEP 8/4cmH2O，鼻鼻导管管吸吸氧氧5L/min SPO295%，呼呼吸吸频率率25次次/分分左左右右循循环系系统：BP130/65mmHg左左右右，Hr70次次/分分左左右右， CVP1mmHg消消 化化 系系 统 ： 留留 置置 胃胃 管管 ， 可可 经 口口 进 食食泌泌 尿尿 系系 统 ： 留留 置置 导 尿尿 管管 ， 引引 流流 黄黄 色色 尿尿 液液 少少 许其其 他他:T管管在在位位，引引出出黄黄色色液液体体，肝肝下下腹腹腔腔引引流流管管在在位位 腹部切口敷料覆盖，少腹部切口敷料覆盖，少许渗出液渗出液治疗呼吸支持：呼吸机辅助呼吸完善相关检查：查血，体液，CT等扩容升压：血管活性药物，胶体等抗感染：抗生素等化痰护胃：氨溴索，泮托拉唑等营养支持CRRT阳性资料主要护理诊断体液不足：与感染性休克、禁食、胃体液不足：与感染性休克、禁食、胃肠减减压有关有关气体交气体交换受受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效 酸碱、水酸碱、水电解解质失衡失衡潜在并潜在并发症：出血症：出血 、胆瘘、胆瘘营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量体温体温过高高：与感染有关：与感染有关皮肤完整性受皮肤完整性受损T管等引流管管等引流管护理理CRRT护理理心理心理护理理体液不足体液不足体液不足：与高体液不足：与高热热、禁食、胃、禁食、胃肠肠减减压压有关。有关。（1）加）加强强观观察：察：严严密密监护监护生命体征和循生命体征和循环环功能，及功能，及时时准确准确记录记录出入水量。出入水量。（2）遵医嘱遵医嘱补补液液扩扩容容及输血及输血治治疗疗（3）测测量中心静脉量中心静脉压压及尿量及尿量（4）纠纠正水、正水、电电解解质质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱 气体交换受损清理呼吸道无效护理措施1、观察口唇颜色，面色，听肺部情况2、监测生命体征，氧饱和度及呼吸机实际检测值变化3、无禁忌者抬高床头3045度，取舒适体位，卧床休息4、及时清理呼吸道分泌物，观察痰液性质及肺部情况5、鼓励多翻身，并有效且深而慢的呼吸6、湿化到位7、做好解释，避免焦虑酸碱水酸碱水电解解质失衡失衡 2.正确配置置正确配置置换液液 3静脉静脉补充充电解解质 4.观察血气及察血气及电解解质等等检查结果，有异常及果，有异常及时汇报医生并医生并处理理 潜在并潜在并发发症：出血症：出血 、胆瘘、胆瘘 1.术后予以心电监护，严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、及时报告医生。 2.保持引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续3-4h，应及时报告医生。 3.观察切口有无渗血 4.观察尿量的变化 5、密切观察腹痛及腹膜炎体征：如患者出现发热、腹痛遵医嘱抗感染治疗 皮肤皮肤完整性受损完整性受损 1.定定时时翻身，避免局部翻身，避免局部组织长组织长期受期受压压 2.保持床保持床单单清清洁洁、平整、无碎屑，使用便器、平整、无碎屑，使用便器时时防防 止擦止擦伤伤。 3.根据病情提供足根据病情提供足够够的的营营养。养。 4.每班加每班加强强交接班，交接班，观观察受察受压处压处皮肤。皮肤。 5、要加要加强强周周围围引流管口及切口皮肤皮肤的引流管口及切口皮肤皮肤的护护理理。T管及肝下引流管护理T管及肝下引流管护理1、妥善固定，胶布S形固定，标识清楚。2、防止受压，牵拉，打折，防止脱出3、保持通畅，定时挤压4、观察引流液颜色性质，量，准确记录24小时出量5、保持无菌，接触洗手，定时更换引流袋6、防止倒流，引流袋低于切口平面，翻身时夹闭7、”T“管周围有胆汁渗漏，可用氧化锌软膏保护。8、拔管：引流时间一般为1214天，拔管前遵医嘱夹闭12天，夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等 舒适的改舒适的改变变：与：与术后及术后及各种引流管各种引流管有关有关 1、提供安静的、提供安静的环环境境 2、给给予有效的半卧位予有效的半卧位 3、妥善固定各种引流管，避免受、妥善固定各种引流管，避免受压压、牵牵拉脱拉脱 CRRT护理理1、观察患者生命体征察患者生命体征2、观察穿刺部位有无出血，穿刺察穿刺部位有无出血，穿刺针有无移位，引有无移位，引血是否通血是否通畅3、有肝素者、有肝素者监测凝血功能，凝血功能，观察有无出血察有无出血倾向向4、根据医嘱、根据医嘱调节参数参数5、监测机器运机器运转情况及各情况及各项压力力6、记录滤出液量出液量7、妥善固定管路，移、妥善固定管路，移动时防止脱出防止脱出8、防止并、防止并发症症发生生酸碱水酸碱水电解解质失衡失衡 1.正确配置置正确配置置换液液 2静脉静脉补充充电解解质 3观察引流液的量及察引流液的量及伤口渗出情况口渗出情况 4.观察血气等察血气等检查结果，有异常及果，有异常及时汇报医生并医生并处理理发热护理理1、遵医嘱正确方法物理降温遵医嘱正确方法物理降温2、注意保暖、注意保暖3、防止、防止冻伤4、监测体温体温变化化5、及、及时记录皮肤皮肤护理理1、保持床、保持床单元整元整洁，平整，干燥，无异物，平整，干燥，无异物2、及、及时翻身更翻身更换体位，防止体位，防止压疮3、保、保护手手术切口，防止感染，防止刀口裂切口，防止感染，防止刀口裂开开营养护理营养护理心理护理心理护理谢 谢