基本公共卫生服务项目基本公共卫生服务项目云南省肺结核云南省肺结核患者健康管理患者健康管理服务规范（第三版）服务规范（第三版）楚雄州疾控中心结防科楚雄州疾控中心结防科20182018年年4 4月月一、服务内容一、服务内容二、服务流程二、服务流程三、服务要求三、服务要求四、工作指标四、工作指标五、存在问题及下一步工作建议五、存在问题及下一步工作建议 内 容目目 的的 进一步加强肺结核可疑症状者筛查推介和结核病患者健康管理服务，提高基层进一步加强肺结核可疑症状者筛查推介和结核病患者健康管理服务，提高基层医疗卫生机构对肺结核患者发现与治疗管理的服务质量。医疗卫生机构对肺结核患者发现与治疗管理的服务质量。相关部门机构职责相关部门机构职责 州级、县（市）级疾控中心州级、县（市）级疾控中心主要负责培训、技术支持，督导和组织考核主要负责培训、技术支持，督导和组织考核 县（市）医院县（市）医院 负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理；负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理；向辖区乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（卫生服务站）反馈推向辖区乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（卫生服务站）反馈推介转诊到位情况。另外，开具病人管理通知单，由病人带回乡镇卫介转诊到位情况。另外，开具病人管理通知单，由病人带回乡镇卫生院，由乡、村两级负责落实病人随访管理。生院，由乡、村两级负责落实病人随访管理。5 乡（镇）、村级乡（镇）、村级推介可疑者，进行患者随访管理；推介可疑者，进行患者随访管理；质量保证，痕迹资料管理；质量保证，痕迹资料管理；接受上级培训、对村卫生室和社区服务站进行督导与考核。接受上级培训、对村卫生室和社区服务站进行督导与考核。患者的随访管理工作根据患者方便程度，可以由乡级或村级开展，相患者的随访管理工作根据患者方便程度，可以由乡级或村级开展，相应的患者管理费也是谁管理谁受益的原则。应的患者管理费也是谁管理谁受益的原则。如果结核病患者是由村医进行随访管理，乡级人员也应该对每例患者如果结核病患者是由村医进行随访管理，乡级人员也应该对每例患者按指南的要求进行按指南的要求进行4 4次随访，其中强化期和继续期各次随访，其中强化期和继续期各2 2次，同时对村卫次，同时对村卫生室和村医进行督导。生室和村医进行督导。二、服务内容二、服务内容（一）筛查及推介转诊一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰现有慢性咳嗽、咳痰2 2周，咯血、血痰，周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。机构进行结核病检查。1 1周内进行电话随访，周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。了解是否前去就诊，督促其及时就医。结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本 转诊登记本应该添加电话号码，否则无法核实病人是否转介成功二、服务内容二、服务内容（二）第一次入户随访二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在管理肺结核患者的通知单后，要在7272小时内访视患者，具体内容如下：小时内访视患者，具体内容如下： （1 1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。者按时取药和复诊。 （2 2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。止传染。 （3 3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4 4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。要及时就诊。 若若7272小时内小时内2 2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。二、服务内容二、服务内容（三）督导服药和随访管理三）督导服药和随访管理 1. 1. 督导服药督导服药 （1 1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。导服药。 （2 2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 2. 随访评估随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 1次对患者的随次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每的强化期或注射期内每1010天随访天随访1 1次，继续期或非注射期内每次，继续期或非注射期内每1 1个月随访个月随访1 1次。次。治疗期至少随访普通肺结核患者治疗期至少随访普通肺结核患者1111次、耐多药患者次、耐多药患者3535次、广泛耐药次、广泛耐药患者患者5353次（含第一次入户访视）次（含第一次入户访视） （1 1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 2周内主动随访转诊周内主动随访转诊情况。情况。 （2 2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。病状况、用药史和生活方式。二、服务内容二、服务内容 3. 3.分类干预分类干预 （1 1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。服药，并预约下一次随访时间。 （2 2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过健康教育。若患者漏服药次数超过1 1周及以上，要及时向上周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。级专业机构进行报告。 （3 3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，即转诊，2 2周内随访。周内随访。 （4 4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。第一次入随防工作小结第一次入随防工作小结 接到上级患者管理通知，接到上级患者管理通知，7272小时内应该对患者进行第一次入户随访。小时内应该对患者进行第一次入户随访。 1 1、确定督导员、确定督导员 首选医务人员为督导员，其次选择家庭督导员。如果首选医务人员为督导员，其次选择家庭督导员。如果确定家庭督导员，则医务人员对其进行培训，确认合格后，每天督导病确定家庭督导员，则医务人员对其进行培训，确认合格后，每天督导病人服药。无论确定督导员是谁，随访表均由医务人员完成填写。人服药。无论确定督导员是谁，随访表均由医务人员完成填写。 2 2、环境评估、环境评估 教育患者及家属做好防护，防止感染。教育患者及家属做好防护，防止感染。 3 3、健康教育、健康教育 肺结核防治知识宣传肺结核防治知识宣传 4 4、不良反应监测、不良反应监测 让患者及时观察服药后出现的反应，如出现病情让患者及时观察服药后出现的反应，如出现病情加重、严重合并症、严重不良应，及时报告。加重、严重合并症、严重不良应，及时报告。 若若7272小时内对患者小时内对患者2 2次随访，都未见到患者本人，应该及时将情况反馈次随访，都未见到患者本人，应该及时将情况反馈给县市医院。另外在随访表上如实记录未访视成功能的原因给县市医院。另外在随访表上如实记录未访视成功能的原因二、服务内容二、服务内容 （四）结案评估（四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药耐多药肺结核患者服药卡肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，病定点医疗机构进行治疗转归评估，2 2周内进行周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。肺结核患者治疗记录卡（正面、背面） （一）可疑者筛查及推介转诊 ？ 三、服务内容及流程三、服务内容及流程乡镇卫生院/社卫中心、村卫生室/卫生站医务人员辖区内前来就诊的居民或患者 无可疑症状的 可疑者 开转诊单县医院检查（至少痰涂片胸片） 填写推介转诊登记本推介 记录 电话随访 推介后，1周内进行电话随访，看其是否前去就诊，督促其及时就医 反馈检查情况 （二）确诊患者督导服药和随访管理 1、第一次入户随访三、服务内容及流程三、服务内容及流程乡镇卫生院/社卫中心、村卫生室/卫生站医务人员（第一次时必须入户面对面随访）普通肺结核：县医院开具；耐多药结核：州耐多药定点医院开具。云南省结核患者家庭访视关怀记录表（普通）附注：1.若患者觉得不便到家、拒绝第一次入户随访，需与患者及其家属另行约定适宜地点（如卫生室等）进行面对面访视。 2.第一次入户随访，须填写结核病患者家庭访视关怀记录表中的“肺结核患者第一次入户随访记录表”。云南省结核患者家庭访视关怀记录表（耐药） （二）确诊患者督导服药和随访管理 3与4、医务人员随访评估及分类干预流程三、服务内容及流程三、服务内容及流程乡镇卫生院/社卫中心、村卫生室/卫生站医务人员附注： 原则上要求面对面随访，强化期说服患者避免外出，因强化期必须短期外出（小于1个月）患者，不能开展面对面随访的需进行电话随访并记录外出原因。 每次随访后均要填写记录表四、服务要求四、服务要求 （一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。理服务。 （二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。的培训和技术指导。 （三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/“/“耐多药肺结耐多药肺结核患者服药卡核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后中记录服药情况。患者完成疗程后, ,要将要将“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/“/“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”交交上级专业机构留存。上级专业机构留存。 （四）提供服务后及时将相关信息记入（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访肺结核患者随访服务记录表服务记录表”，每月记入，每月记入1 1次，存入患者的健康档案次，存入患者的健康档案, ,并将该并将该信息与上级专业机构共享。信息与上级专业机构共享。 （五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。向上级专业机构报告。五、工作指标五、工作指标-4-4个率个率 评价指标评价指标1 1：肺结核患者管理率肺结核患者管理率要求：要求： 90%90%已管理的肺结核患者人数已管理的肺结核患者人数/ /辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%100%核心：具有第一次入户随访记录核心：具有第一次入户随访记录 评价指标评价指标2 2：肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率要求：要求： 90%90%规则服药的肺结核患者人数规则服药的肺结核患者人数/ /同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%100%核心：核心：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的的90%90%以上以上五、工作指标五、工作指标-4-4个率个率 评价指标评价指标3 3：全人群结核病可疑者推介到位率全人群结核病可疑者推介到位率要求：要求： 2 2结核病可疑症状者转诊推结核病可疑症状者转诊推介介到位人数到位人数/ /当地人口当地人口数数10001000核心：核心：结核病可疑症状者结核病可疑症状者到县级定点医院做结核病检查到县级定点医院做结核病检查评价指标评价指标4:4:肺结核患者规范管理率肺结核患者规范管理率要求：要求： 90%90%已管理的肺结核患者中实际完成随访次数达标的人数已管理的肺结核患者中实际完成随访次数达标的人数/ /同同 期期 辖区内应随访管理患者数辖区内应随访管理患者数100%100%：核心：在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少：核心：在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少1 1次则不达标次则不达标2122肺结核患者治疗管理通知单（普通 两联） 耐药患者出院通知单（耐药 三联）耐多药肺结核患者服药卡（正面、背面）六、存在的问题六、存在的问题 1 1、全人群结核病可疑者推介到位率低；、全人群结核病可疑者推介到位率低； 2 2、部分乡、部分乡、村医村医生工作责任心不强，业务知识缺乏；生工作责任心不强，业务知识缺乏； 一是一是对入户随访记录表填写不全、错对入户随访记录表填写不全、错项项，不清楚每个肺结核患者的随访，不清楚每个肺结核患者的随访次数次数；二是对免费抗结核药物的种类及服用方法不熟悉，不能对抗结核药；二是对免费抗结核药物的种类及服用方法不熟悉，不能对抗结核药物出现的不良反应做正确的识别；三是服药卡使用不规范；物出现的不良反应做正确的识别；三是服药卡使用不规范； 3 3、在实施三位一体工作后，疾控中心、定点医院、乡、村信息互通不畅，、在实施三位一体工作后，疾控中心、定点医院、乡、村信息互通不畅，导致病人中断治疗后，各级都不了解原因。导致病人中断治疗后，各级都不了解原因。 4 4、网络及报表各项考核数据均达标，但与实际督导情况不符，工作质量不、网络及报表各项考核数据均达标，但与实际督导情况不符，工作质量不高，部分村医存在弄虚作假现象。高，部分村医存在弄虚作假现象。工作重点工作重点 1 1、高度关注建档立卡贫困户随访管理工作，严禁弄虚作假。、高度关注建档立卡贫困户随访管理工作，严禁弄虚作假。 2 2、关注患者规范管理率和规则服药率两个主要指标。、关注患者规范管理率和规则服药率两个主要指标。 3 3、要求第、要求第1 1次入户必须面对面进行随访，随后如果病人服药规次入户必须面对面进行随访，随后如果病人服药规律，且无严重不良反应，则可以采取电话随访。但是如果病人出现律，且无严重不良反应，则可以采取电话随访。但是如果病人出现严重不良反应，则必须面对面随访。但随访记录必须真实。严重不良反应，则必须面对面随访。但随访记录必须真实。七、下一步工作建议七、下一步工作建议1 1、县级加强乡、村两级工作督导，进一步规范填写随访表，加大村医随访工作真实性核查。、县级加强乡、村两级工作督导，进一步规范填写随访表，加大村医随访工作真实性核查。乡、村两级医生加强对结核核患者健康管理服务规范的内容的学习，提高病人管理质量。乡、村两级医生加强对结核核患者健康管理服务规范的内容的学习，提高病人管理质量。2 2、规范填写服药卡，主要是正确填写服药次数，医院要在服药卡的背面填写预约查痰时间，、规范填写服药卡，主要是正确填写服药次数，医院要在服药卡的背面填写预约查痰时间，确保病人按时取药和及时随访查痰。确保病人按时取药和及时随访查痰。 患者治疗结束后，服药卡需要返回由定点医院保存，患者治疗结束后，服药卡需要返回由定点医院保存，并根据服药卡判定患者是否规律服药。并根据服药卡判定患者是否规律服药。3 3、定点医院、疾控中心、乡镇卫生院要根据自身工作职责，认真履行工作职责，加强机构间、定点医院、疾控中心、乡镇卫生院要根据自身工作职责，认真履行工作职责，加强机构间信息互通，保证三方都能及时掌握患者治疗管理情况。信息互通，保证三方都能及时掌握患者治疗管理情况。谢谢！