急性白血病急性白血病重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院血液科 陈蓉Acute Leukemia1l定义l分类l临床表现l实验室检查l诊断及鉴别诊断l治疗l预后2定 义l急性白血病是造血干细胞的克隆性疾病。l骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝脾淋巴结等各种脏器。l表现为贫血、出血、感染和浸润。3分分 类类FAB分类分类:急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（急淋、（急淋、ALLALL）急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（急非淋（急非淋ANLLANLL）4MICMICM M分型分型形态学（形态学（morphologymorphology）免疫学（免疫学（immunologyimmunology）细胞遗传学（细胞遗传学（cytogeneticscytogenetics）分子生物学分子生物学(molecularbiology)结合的分型结合的分型5分型分型 名称名称 分型标准分型标准M M0 0 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞30% (30% (或或20%) 20%) 髓过氧化酶髓过氧化酶(MOP) (MOP) 阳性细胞阳性细胞3%10%10%， 单核细胞单核细胞20%20%20% M4EO M4EO 伴嗜酸性粒细胞增伴嗜酸性粒细胞增 有有M4M4型各特征，型各特征， 多的急性粒单核细胞白血病多的急性粒单核细胞白血病 骨髓中嗜酸粒细胞骨髓中嗜酸粒细胞5%(NEC)5%(NEC)M M5 5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 骨髓中原始单核，幼稚单核及骨髓中原始单核，幼稚单核及 单核细胞单核细胞80%(NEC) 80%(NEC) 未分化型未分化型M5a M5a 骨髓中原始单核细胞骨髓中原始单核细胞80% (NEC) 80% (NEC) 部分分化型部分分化型M5b M5b 骨髓中原始单核细胞骨髓中原始单核细胞 80% (NEC) 12m) 12m) 大小不一，核染色质较疏松大小不一，核染色质较疏松, , 核仁较大，核仁较大，1 1 至多个至多个L L3 3 以大细胞为主以大细胞为主 大小较一致，染色质细点状，大小较一致，染色质细点状， 胞质嗜硷，深蓝色有胞质嗜硷，深蓝色有 较多空泡较多空泡16急性淋巴细胞白血病骨髓象急性淋巴细胞白血病骨髓象糖元糖元PASPAS反应（反应（+ +）17临床表现临床表现一、起病：一、起病： 急缓不一，多数病人起病急急缓不一，多数病人起病急二、贫血：二、贫血： 常为首起表现，呈进行性发展常为首起表现，呈进行性发展三、出血：三、出血： 表现皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过表现皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过 多；多；DICDIC发生时出现广泛性出血，常见发生时出现广泛性出血，常见M3M3型型 出血原因：血小板减少和功能异常，凝血因子减少出血原因：血小板减少和功能异常，凝血因子减少 、纤溶亢进、纤溶亢进、DICDIC18四、四、发热发热临床表现临床表现白血病引起：白血病引起：多呈低热多呈低热感染引起：感染引起：高热高热39394040以上伴畏寒、出汗等；以上伴畏寒、出汗等；致病菌：致病菌：G-G-杆菌，其次杆菌，其次G+G+球菌，也可真菌和病毒球菌，也可真菌和病毒 感染；感染；感染部位：感染部位：以口腔，牙龈，咽喉炎最常见，其次为以口腔，牙龈，咽喉炎最常见，其次为 肺部、肛周、肺部、肛周、 严重时发生败血症；严重时发生败血症；原因：原因：骨髓抑制。中性粒细胞减少，功能异常，免骨髓抑制。中性粒细胞减少，功能异常，免 疫功能障碍。疫功能障碍。19五、器官和组织浸润的表现五、器官和组织浸润的表现 ( (一一) )淋巴结和肝脾肿大淋巴结和肝脾肿大 常见于急淋白血病及常见于急淋白血病及M4M5M4M5型型ANLLANLL，以浅表淋巴，以浅表淋巴 结肿大多见，肝脾呈轻至中度肿大；结肿大多见，肝脾呈轻至中度肿大； ( (二二) )中枢神经系统中枢神经系统 白血病细胞可浸润硬脑膜，蜘蛛网膜和脑实质白血病细胞可浸润硬脑膜，蜘蛛网膜和脑实质 称为中枢神经系统白血病（称为中枢神经系统白血病（CNSLCNSL） 表现：表现：颅内高压；颅神经麻痹，肢体瘫痪等，颅内高压；颅神经麻痹，肢体瘫痪等，以急淋白血病最常见，尤其是儿童患者；常发生于缓解以急淋白血病最常见，尤其是儿童患者；常发生于缓解期为白血病细胞的期为白血病细胞的“庇护所庇护所”，髓外白血病复发的根源。，髓外白血病复发的根源。临床表现临床表现20 ( (三三) )睾丸：睾丸： 表现单侧或双侧睾丸无痛性、弥漫性肿大，常表现单侧或双侧睾丸无痛性、弥漫性肿大，常见于男性幼儿和青年急淋白血病。见于男性幼儿和青年急淋白血病。 ( (四四) )眼部：眼部： 粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤( (或称绿色瘤或称绿色瘤chloroma)chloroma)： 白血病细胞侵袭眼眶骨膜，聚集形成或局部向白血病细胞侵袭眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的肿块，表面可呈绿色，使一侧或双侧眼球突出外隆起的肿块，表面可呈绿色，使一侧或双侧眼球突出。复视或失明，常见于小儿及青年急性原粒细胞白血病。复视或失明，常见于小儿及青年急性原粒细胞白血病。眼底变化：视网膜静脉扩张，视网膜出血，渗出斑。眼底变化：视网膜静脉扩张，视网膜出血，渗出斑。临床表现临床表现21( (五五) ) 骨骼和关节：骨骼和关节： 骨关节疼痛，胸骨压痛。骨关节疼痛，胸骨压痛。( (六六) ) 皮肤、口腔：皮肤、口腔：皮肤斑丘疹、节结、肿块、呈皮肤斑丘疹、节结、肿块、呈紫蓝色，牙龈增生、肿胀、出血、口腔溃疡，多见紫蓝色，牙龈增生、肿胀、出血、口腔溃疡，多见于急性单核细胞白血病。于急性单核细胞白血病。临床表现临床表现22实验室检查实验室检查一、血象：一、血象： 白细胞：大多数增高，也可正常或减少。白细胞：大多数增高，也可正常或减少。 血涂片：原始和血涂片：原始和( (或或) )幼稚细胞幼稚细胞30%30%90%90%，也，也 可找不到。可找不到。 贫血和血小板减少。贫血和血小板减少。二、骨髓：二、骨髓： 有核细胞显著增生有核细胞显著增生 原始细胞原始细胞30%30%，胞浆中可见，胞浆中可见AuerAuer小体小体( (不见于不见于 急淋白血病急淋白血病) )。 裂孔现象裂孔现象(Hiatus Leukemicus)(Hiatus Leukemicus)中间阶段幼稚中间阶段幼稚 细胞缺如，残留少量成熟粒细胞。细胞缺如，残留少量成熟粒细胞。23 急淋白血病急淋白血病 急粒白血病急粒白血病 急单白血病急单白血病过氧化物酶过氧化物酶(POX) 分化差的原始细胞分化差的原始细胞 (-)(+) (-) (+) 分化好的原始细胞分化好的原始细胞 (+)(+) 糖元糖元PAS反应反应 (+)成颗粒成颗粒 (-) (+)弥漫性弥漫性 (-)(+) 或块状或块状 淡红色淡红色 弥漫性淡红色弥漫性淡红色 或颗粒状或颗粒状非特异性酯酶非特异性酯酶 (-) (-) (+) NaF抑制抑制 (+)(+) (-NAE) 不敏感不敏感 能被能被NaF抑制抑制中性粒细胞碱中性粒细胞碱性磷酸酶性磷酸酶(NAP) 增加增加 减少或减少或(-) 正常或增高正常或增高三、组织化学主要用于协助形态学鉴别各类白血病三、组织化学主要用于协助形态学鉴别各类白血病实验室检查实验室检查常见三种急性白血病的细胞化学染色常见三种急性白血病的细胞化学染色24过氧化物酶过氧化物酶(POX)染色染色实验室检查实验室检查25实验室检查实验室检查糖元糖元PASPAS反应（反应（+ +）非特异性酯酶染色非特异性酯酶染色26四、免疫学检查四、免疫学检查 区别急淋与急非淋区别急淋与急非淋 区别区别T T细胞和细胞和B B细胞急淋白血病及其亚型细胞急淋白血病及其亚型 诊断双表型或混合性白血病诊断双表型或混合性白血病实验室检查实验室检查 CD10 CD19 CD22 TdT HLADR CD3 CD7 CD13 CD33 POB-淋淋 + +/- +/- + + - - - - -T-淋淋 - - - + - +/- +/- - - -急非淋急非淋 - - - - + - - +/- +/- +各类急性白血病的免疫学检查各类急性白血病的免疫学检查27实验室检查l五、染色体和分子生物学l白血病常伴有特异性的染色体和基因改变l如：AML-M3 PML-RARa融合基因 l t（15；17）28 实验室检查实验室检查六、血液生化检查六、血液生化检查尿酸：尿酸：增高增高凝血机能检查：凝血机能检查：DICDIC血清尿和尿溶菌酶：血清尿和尿溶菌酶：增高增高 见于急单白血病见于急单白血病脑脊液检查：脑脊液检查：有中枢神经系统白血病有中枢神经系统白血病 脑脊液压力增脑脊液压力增 高，白细胞增多，蛋白增多，糖定量减高，白细胞增多，蛋白增多，糖定量减 少，涂片中可找到白血病细胞。少，涂片中可找到白血病细胞。29诊诊 断断1.1.急性白血病的诊断急性白血病的诊断 骨髓中异常原始细胞骨髓中异常原始细胞30%30%（FABFAB）2.2.急性白血病类型的诊断急性白血病类型的诊断 急淋白血病与急非淋白血病急淋白血病与急非淋白血病 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病30鉴别诊断鉴别诊断一、骨髓增生异常综合征一、骨髓增生异常综合征(RAEB(RAEB及及RAEB-TRAEB-T型型) ) 1.1.骨髓原始细胞骨髓原始细胞30%30% 2.2.骨髓红系、粒系及巨核系有病态造血骨髓红系、粒系及巨核系有病态造血二、某些感染引起的白细胞异常二、某些感染引起的白细胞异常 1.1.传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 2.2.传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症31三、巨幼细胞贫血，应与红白血病鉴别三、巨幼细胞贫血，应与红白血病鉴别 1.1.骨髓中原始细胞不增多。骨髓中原始细胞不增多。 2.2.幼红细胞幼红细胞PASPAS反应阴性。反应阴性。四、再生障碍性贫血四、再生障碍性贫血 应与低增生性白血病鉴别应与低增生性白血病鉴别五、急性粒细胞缺乏症恢复期五、急性粒细胞缺乏症恢复期 1.1.有明确病因有明确病因 2.2.血小板及红细胞计数一般正常血小板及红细胞计数一般正常 3.3.骨髓中增多的早幼粒细胞中无骨髓中增多的早幼粒细胞中无AuerAuer小体小体 4.4.短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常鉴别诊断鉴别诊断32治治 疗疗一、一般治疗一、一般治疗 1.1.防治感染防治感染 2. 2.高白细胞血症处理高白细胞血症处理 3.3.纠正贫血纠正贫血 输红细胞悬液输红细胞悬液 4.4.控制出血控制出血 输注浓缩血小板悬液，控制输注浓缩血小板悬液，控制DICDIC 5.5.防治高尿酸血症肾病防治高尿酸血症肾病 多饮水，多饮水， 并碱化尿液，别嘌醇并碱化尿液，别嘌醇100mg100mg，每日三次，每日三次 6.6.维持营养维持营养33二、化学治疗二、化学治疗( (一一) )化学治疗的策略化学治疗的策略 1 1、总目的、总目的 达到完全缓解达到完全缓解(CR)(CR)尽量消灭残留病，延长生尽量消灭残留病，延长生 存期存期 2 2、联合化疗、联合化疗 目的：以最大程度地杀灭白血病细胞。目的：以最大程度地杀灭白血病细胞。 联合原则：早期、足量、联合、间歇、维持联合原则：早期、足量、联合、间歇、维持 (1) (1) 作用于细胞各周期的药物作用于细胞各周期的药物 (2) (2) 各药物间有相互协同作用各药物间有相互协同作用 (3) (3) 各药物副作用不重叠，对重要脏器损各药物副作用不重叠，对重要脏器损 伤较小。伤较小。治治 疗疗343 3. .治疗方法治疗方法 (1)(1)诱导缓解治疗诱导缓解治疗 目的：目的：达到达到CRCR： 方法：方法：每疗程化疗需持续每疗程化疗需持续7-107-10天，致使各增殖期天，致使各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。每疗程结束后，间的白血病细胞都有机会被药物杀灭。每疗程结束后，间歇歇2-32-3周，再进行下一疗程，直至周，再进行下一疗程，直至CRCR，使正常造血恢复，使正常造血恢复，诱使诱使 G0G0期白血病细胞进入增殖周期。期白血病细胞进入增殖周期。 (2)(2)巩固强化与维持治疗巩固强化与维持治疗缓解后治疗缓解后治疗 目的：目的：进一步消灭残存白血病细胞，防止复发，进一步消灭残存白血病细胞，防止复发，延长缓解及无病生存期。延长缓解及无病生存期。 方法：方法：巩固强化治疗巩固强化治疗4-64-6个疗程。维持治疗约个疗程。维持治疗约3 3年。年。治治 疗疗35（二（二) () (急性淋巴细胞白血病的化学治疗急性淋巴细胞白血病的化学治疗 1.1.诱导缓解治疗诱导缓解治疗 VP VP 儿童：儿童：CR80-90%CR80-90%， 成人：成人：CRCR仅仅50%50%。 VDP VP+D(VDP VP+D(柔红霉素柔红霉素) ) VLP VP+L-ASP(VLP VP+L-ASP(左旋门冬酰胺酶左旋门冬酰胺酶) ) VLDP VP+ASP+DVLDP VP+ASP+D 成人：成人：CR 72%-77.8% CR 72%-77.8% ，儿童：，儿童：92%92%。 2.2.巩固强化治疗巩固强化治疗6 6个疗程个疗程 3.3.维持治疗维持治疗3-53-5年年 4.4.中枢神经系统白血病预防性治疗中枢神经系统白血病预防性治疗 CRCR后，鞘内注射甲氨蝶呤后，鞘内注射甲氨蝶呤10mg/10mg/次，每周二次次，每周二次 共三周。共三周。 治治 疗疗36( (三三) ) 急性非淋巴细胞白血病的化学治疗急性非淋巴细胞白血病的化学治疗 1.1.诱导缓解治疗方案：诱导缓解治疗方案： DA ( DA ( 柔红霉素柔红霉素+ +阿糖胞苷阿糖胞苷) ) HA (HA (高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱+ +阿糖胞苷阿糖胞苷) ) CRCR率可达率可达 60%- 80%60%- 80% M3M3型：选用诱导分化剂型：选用诱导分化剂 反全式维甲酸反全式维甲酸(ATRA) CR85%(ATRA) CR85% 三氧化二砷三氧化二砷(As2O3) CR(As2O3) CR率可达率可达85%85%或更高或更高 小剂量阿糖胞苷：适用于老年和过度虚弱患小剂量阿糖胞苷：适用于老年和过度虚弱患 者，者，MDSMDS转化的白血病。转化的白血病。治治 疗疗 372.2.巩固强化治疗巩固强化治疗 原诱导方法巩固治疗原诱导方法巩固治疗4-64-6疗程。疗程。 中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。 根据危险度分组选择相应的治疗方案根据危险度分组选择相应的治疗方案 治治 疗疗 38治疗l复发和难治的治疗l无交叉耐药的新药组成联合化疗方案l中大剂量阿胞组成的联合方案l39( (四四) )中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNSL)(CNSL)的治疗的治疗 1.1.预防性治疗预防性治疗 甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)10mg+(MTX)10mg+地塞米松地塞米松5-10mg5-10mg鞘内注射，鞘内注射， 每周二次，共每周二次，共3 3周。周。 2.CNSL2.CNSL的治疗的治疗 (1) MTX10-15mg+(1) MTX10-15mg+地塞米松地塞米松5-10mg5-10mg，每周，每周2 2次，直次，直 到到CSFCSF恢复正常，然后恢复正常，然后5-10mg5-10mg，每，每6-86-8周一次。周一次。 (2) (2) 阿糖胞苷阿糖胞苷30-50mg/30-50mg/次，用法同上。次，用法同上。 (3) (3) 头颅和脊髓放射线照射头颅和脊髓放射线照射治治 疗疗403.3.副作用副作用 (1) (1) 急性化学性蛛网膜炎急性化学性蛛网膜炎发热，头痛，发热，头痛， 脑膜刺激征。脑膜刺激征。 (2) (2) 放射照射骨髓抑制，脊髓损伤。放射照射骨髓抑制，脊髓损伤。治治 疗疗 41( (五五) )造血干细胞移植造血干细胞移植方法：方法：异基因骨髓移植异基因骨髓移植(Allo-BMT)(Allo-BMT) 异基因外周血干细胞移植异基因外周血干细胞移植(Allo-PBSCT)(Allo-PBSCT) 自身骨髓移植自身骨髓移植(Auto-BMT)(Auto-BMT) 自身外周血干细胞移植自身外周血干细胞移植(Auto-PBSCT)(Auto-PBSCT) 脐带血移植脐带血移植(CBSCT)(CBSCT)治治 疗疗42移植患者选择与移植时机移植患者选择与移植时机年龄：年龄：一般在一般在6060岁、无慢性疾病岁、无慢性疾病时机：时机：最佳移植时机为第一次最佳移植时机为第一次CRCR期期治疗效果：治疗效果：同胞异基因同胞异基因BMTBMT，5 5年无病生成率年无病生成率 为为50%50%。43治疗l老年的治疗l减量，降低治疗相关死亡率44预预 后后 预后不良因素：预后不良因素： 1.1.年龄偏高；年龄偏高； 2.2.外周血象；白细胞计数高，血小板低。外周血象；白细胞计数高，血小板低。 3.3.白血病类型；白血病类型；M0M0、M1M1、M5M5、M6M6、M7M7、L3L3 4.4.染色体异常；染色体异常； 5-5-、7-7-、5q-5q-、7g-7g-、超二倍体改变，急淋、超二倍体改变，急淋t(9-t(9-22)22)。 5.5.继发性白血病；继发性白血病； 治疗相关性白血病，如化疗后，由治疗相关性白血病，如化疗后，由MDSMDS转化。转化。 6.6.有多药耐药和多个疗程诱导缓解患者。有多药耐药和多个疗程诱导缓解患者。45思考题l试述急性白血病的FAB分类 l试述急性白血病的治疗l急性白血病的主要临床表现有哪些？46重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院47