机械通气患者合并腹胀的原因及干预泾县医院ICU王莹什么是机械通气机械通气是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。1、改善通气功能2、改善换气功能3、减少呼吸功耗机械通气的适应症1、各种原因所致的心博、呼吸停止需行心肺复苏2、COPD急性发作、重症哮喘、连枷胸、淹溺所致严重通气不足3、严重肺部感染、ARDS所致严重换气功能障碍4、脑外伤、脑出血、中毒5、重症肌无力多发神经根炎、脊髓灰质炎、高倍截瘫机械通气的禁忌症1肺大泡2未经引流的高压气胸3大咯血、出血性休克4活动性肺结核与肺脓肿5急性心肌梗死并心源性休克6气管食管瘘不同的机械通气时间对通气机性能的要求适用疾病机械通气时间对机械性的要求心肺复苏数分数小时简易、麻醉、定压手术后数小时至数天定压、定容、同步FiO2可调神经肌肉病数周至数年定压、定容、湿化FiO2可调COPD急发数月至数周定压、定容、SIMV温化PEEP、FiO2可调ARDS数月至数周多功能通气机通气模式1、控制通气（CV）2、辅助通气（AV）3、辅助控制通气（ACV）4、同步间歇指令通气（SIMV）5、压力支持通气（PSV)6、持续气道正压（CPAP)7、双向气道正压通气（BIPAP）机械通气有哪些并发症一呼吸机相关肺炎（VAP）VAP是机械通气患者在通气48h后出现的的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症、多器官功能障碍二肺不张导管进入单侧支气管、痰栓堵塞、氧中毒等均可导致肺不张的发生三呼吸道堵塞呼吸道堵塞是指各种原因造成的，包括人工气道在内的呼吸道堵塞或梗阻四肺气压伤机械通气时由于气道压过高或容量过高时导致张力性气胸、肺间质气肿、纵膈气肿、皮下气肿、心包气肿、空气栓塞等严重并发症（统称肺泡外气体），习惯称之为气压伤五氧中毒氧中毒是指长期高浓度吸氧造成的肺部病变。使用呼吸机期间长期吸入高浓度的氧，可在体内产生超量氧自由基，损害细胞酶系统，发生氧中毒。使肺泡表面活性物质减少，纤毛活动被抑制，肺毛细血管充血，通透性增加，引起肺泡内渗液，出现肺水肿。长期氧中毒可出现肺纤维化。氧中毒的危险性由两个因素所决定：吸入氧浓度。吸氧时间。六通气不足通气不足是指由于CO2排出不足引起的CO2潴留，又被称为呼吸性酸中毒七呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒是由CO2排出过多所引起，导致CO2排出过多的主要原因为通气量过大或呼吸频率过快。八低血压在机械通气过程中，某些个体由于有效循环血量不足，肺组织的顺应性差，机械通气的压力过高等原因，可出现低血压。九呼吸机依赖机械通气后期的并发症，即指病人车里呼吸机后，其自主呼吸不足以维持适当地氧合。十腹胀 机械通气患者合并腹胀的原因机械通气相关原因1、无创面罩正压机械通气与有创通气不同,无创面罩正压通气需要患者的配合,更强调患者的舒适感。如果面罩的大小和连接方式选择不当,使患者不舒适而不配合治疗,反复吞气造成腹胀。当患者一般情况差,出现烦躁或意识模糊时,不能够充分配合,此时如果通气压力过高,气道峰压2.94kPa时,超过贲门环的压力屏障,易将一部分气体压入胃中,引起腹胀。机械通气相关原因2、气管食管瘘气管导管的留置或气囊的长期压迫,造成气管后壁黏膜的糜烂、坏死,糜烂进一步发展造成食管前壁黏膜的坏死,引起气管与食管之间相通,形成气管食管瘘。当机械通气时呼吸道内的气体可以由此瘘口进入胃肠道,引起腹胀。机械通气相关原因3、气囊充气不足或气囊漏气气囊的作用是密闭气道,保证潮气量。当气囊充气不足或气囊漏气时,通气时气体可以从气囊旁逸出到达咽喉部,导致吞咽反射亢进,病人吞咽时把气体咽入到胃肠道引起腹胀。机械通气相关原因4、胃肠动力学紊乱机械通气病人由于病情重,全身情况差,正压通气易发生胃肠动力学紊乱。研究发现,机械通气的患者上消化道的动力明显减弱,胃的收缩活动完全丧失,十二指肠的收缩活动也降低。加之使用制酸剂或H2受体拮抗剂等药物,使胃液pH值改变,导致胃内细菌繁殖和腹内压增加致使静脉回流受阻致胃肠道淤血而引起腹胀。非机械通气相关因素1、低钾血症由于缺氧和或二氧化碳潴留,进行机械通气后随着缺氧和或二氧化碳潴留的纠正,钾离子进入细胞内导致电解质的紊乱或者应用排钾利尿药导致低钾血症,如过度机械通气或其它原因引起碱中毒,则加重低钾血症。低钾血症引起神经、肌肉兴奋性降低,导致平滑肌麻痹而胃肠胀气。表现为肛门无排气排便现象。采取定期复查电解质和听诊肠鸣音的变化,如肠鸣音减弱,则要警惕低钾血症引起的腹胀。非机械通气相关因素2、长期卧床机械通气患者由于病情严重,全身情况差,须卧床休息,而长期卧床胃肠蠕动减慢,加之患者生理性肠蠕动偏弱,易发生腹胀、便秘。非机械通气相关因素3、感染的毒素和各种药物的使用机械通气患者营养较差,抵抗力低下,易发生各种感染,而感染时毒素亦可引起肠麻痹。长期应用抗菌药、麻醉药、肌松药、镇静药等也可导致肠道菌群失调,引起肠道功能紊乱。护理干预护理干预护理干预1、正确使用无创面罩进行机械通气根据患者的脸型和大小选择合适的面罩。推荐使用硅胶面膜面罩面膜薄,其与面部接触面积大,吸气时面罩内压力升高,增加了与鼻唇两侧的软性吻合,具组织相容性好,可塑性强,吻合好,对皮肤不易造成损伤,保证了面罩的良好密闭性和舒适度,能较长期持久的使用,在2.94kPa压力下不漏气。在吸氧状态将面罩或接口器连接,调节好头带松紧度后,与设置好治疗模式和参数,控制气道峰压在2.94kPa以下的呼吸机相连。禁止在较高的压力下将呼吸机与患者面罩连接,使患者感到明显不适而拒绝治疗。使用前向患者及其家属详细解释使用的目的、意义和注意事项。在刚使用面罩或神志欠清者,要在病床旁进行指导和监护,尽量说服患者用鼻吸气。护理干预2、做好气囊和气管导(套)管的管理1）气囊内压力过高可引起气管黏膜水肿、淤血和缺血,出现黏膜糜烂、溃疡;气囊内压力过低出现气道漏气和引起腹胀,基于这一认识,强调气囊压力调整很重要。插入气管导(套)管后,向气囊内注入气体同时将听诊器放置于患者颈部的喉及气管部位,在吸气末听不到漏气后再注入0.5ml为宜,一般给气囊充气810ml。最好用气囊压力表测量气囊内压力,压力控制在2.45kPa以下为宜。护理干预2）传统认为长期机械通气患者,宜固定时间段放气充气,每4h放气1次后再充气,目的是通过放气恢复黏膜血流,防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。目前认为气囊定时放气充气是不必要的。应根据病情酌情进行非常规性放气和调整。当气道峰值压力明显升高或降低时,应将气囊放气后重新充气。可减轻病人痛苦与不适,利于疾病恢复,减少了定期气囊放气充气的繁锁,减少了并发症的发生。妥善固定气管导(套)管,经常检查导(套)管的位置,防止滑脱或移位。护理干预3、胃肠道护理1）留置胃管及时行胃肠减压引流,保持胃管通畅及减压装置的有效,观察引流液的性质、量、颜色、有无气体引出及时记录。遵医嘱停胃肠减压之前使用胃动力药吗叮林或莫沙必利,同时鼻饲四磨汤20ml,3次/d,促进肠道内气体排出。2）采取各种护理措施促进胃肠蠕动护理干预4、经常变换体位和翻身变换体位和翻身拍背可以促进胃肠蠕动。向患者或家属解释翻身拍背、变换体位的必要性,使患者主动配合。危重症病人由2名护士负责翻身拍背和各种导管管理,1名给患者翻身拍背,另1名护士负责各种导管管理,防止气管导(套)管移位、滑脱或牵拉,保证安全。神志清醒者鼓励自己翻身,以取得最舒适的体位。翻身、拍背至少两小时一次。护理干预5、密切观察病情机械通气患者须密切观察及时发现病情变化。定期或间断进行动脉血气分析监测,根据监测值来调整呼吸机参数设置、模式、功能选择,加强观察呼吸机运转情况。定期监测电解质,发现低钾血症尽快通知医生及时纠正。定时用听诊器听诊有无肠鸣音减弱、观察腹部体征变化及腹胀、肛门排便排气情况、每日进出液体情况,根据病情变化及时采取相应措施并做好记录。护理干预6、心理护理机械通气期间,无论采用何种通气方式都会使患者感到痛苦,语言表达障碍,生活不能自理,变换体位困难等。大多数机械通气患者会出现不安全感、紧张、孤独、忧郁甚至绝望等心理反应。一旦出现严重腹胀,更加觉得痛苦难耐。多巡视,在患者的视线范围内,采用点头、摇头、手势、写字板等简单、容易理解的交流方式表达自己的感受和需要,增加其安全感,反复向患者说明机械通气的目的、意义,让患者知道使用呼吸机是一种治疗,而腹胀是治疗过程中常见的并发症,是可以治疗的,不需过于紧张,可根据病情播放病人喜欢的音乐,安排患者的家属探视、陪伴,以减轻患者的孤独感,从而配合治疗。护理干预7、膳食护理避免给予易产气的食物,如牛奶、甜食,多食蔬菜、水果,增加食物中纤维素含量(每天30g以上),鼓励多饮水,以保证机体有足够的水分润肠软便。腹胀期间应以流质或半流质食物为主,不能经口进食者鼻饲饮食前将气囊充气并摇高床头30-45度以上。一方面可以增加营养,另一方面可以防止气体进入胃肠。同时给予静脉营养支持治疗,补充电解质,适当予以血浆、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等,以保证患者机体营养代谢的需要。护理干预8、保持大便通畅鼓励患者定时排便。根据病情可口服乳果糖20ml,12次/d,如从胃管注入灌药后夹管12h再开放负压,保证药效。粪便嵌顿时可用开塞露塞肛,刺激肠蠕动,促进排便。必要时灌肠。总结腹胀是当前机械通气治疗呼吸衰竭患者常见的并发症之一。机械通气并发腹胀时可导致或加重限制性通气障碍,严重影响通气疗效及疾病预后,增加患者痛苦。需要临床医生、护士严密观察和护理,及时消除诱发因素,才能减少或避免腹胀的发生。谢谢聆听！