2024/9/21免疫抑制剂在肾小球疾病中的应用 2024/9/22免疫抑制剂的使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂9.火把花根片2024/9/23 糖皮质激素的作用 抑制免疫作用表现： 使血循环内T淋巴细胞和单核巨噬细胞减少 使淋巴单核细胞功能降低 通过对T抑制细胞和T辅助细胞的调节，影响B细胞的抗体生成 降低血补体水平和活性 抑制白细胞趋向作用2024/9/24 糖皮质激素的作用 抑制非特殊性炎症作用表现： 抑制白细胞、单核巨噬细胞在炎症区浸润 减低血管壁通透性和渗出 可抑制炎症介质合成和释放，如组胺、5-羟色胺等合成和释放 抑制炎症晚期的毛细血管增生，以及成纤维细胞增生，抑制胶原组织和疤痕组织形成 2024/9/25 糖皮质激素适应症 凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明显免疫炎症表现），又无激素使用禁忌症的肾炎患者均适合使用2024/9/26 激素相对禁忌症 皮质醇增多症不能控制的细菌、真菌等感染性疾病活动性溃疡新近胃肠吻合术后骨质疏松中等度以上糖尿病严重的高血压肾功能不全妊娠初期（14周以内）2024/9/27 药物及剂型的选择 口服糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、阿赛松、可的松、氢化可的松、地塞米松 静脉糖皮质激素：甲基泼尼松龙琥珀酸钠、氢化可的松钠、地塞米松水剂2024/9/28 激素给药时间的选择 清晨1次给药法：模拟激素正常生理分泌的生物节律 一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑垂体肾上腺轴的抑制作用明显，易掩盖感染 隔日给药法：减少下丘脑垂体肾上腺轴的抑制2024/9/29 激素用药原则 初量足、减量慢、维持长2024/9/210 激素中长程疗法首剂量：泼尼松成人1mg/kg/d，儿童2mg/kg/d正常有效减量：每周减原剂量的10%为宜，激素减至半剂量（成人，小儿为1mg./kg/d），暂作维持治疗，或改为两日药量隔日清晨顿服，或视病情缓慢酌减维持量：一般5-15mg隔日顿服, 维持6-12个月为宜 2024/9/211激素的毒副作用诱发和加重感染 库欣样综合征水、电解质紊乱 糖尿病类固醇性溃疡 高血压三大物质代谢紊乱 肌病或肌痛骨质疏松和骨坏死 促发高凝精神神经症状2024/9/212 免疫抑制剂的使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂9.火把花根片2024/9/213 CTX的作用和适应症 作用特点：双功能烷化剂，作用于免疫系统的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤B细胞，抑制T细胞，作用缓慢持久 适应症：激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合症，也用于难治性肾炎 2024/9/214 CTX的使用方法 1.2-3mg/kg/日分两次口服 2.200 mg 滴注隔日 3.冲击治疗：2体表面积，每月1-2次 4.改良冲击：8-12mg/kg/日2天，每2周重复一次 总量150mg/kg 2024/9/215 CTX毒副作用胃肠反应出血性膀胱炎肝损害骨髓抑制感染严重脱发性腺抑制致癌、致畸：多见膀胱癌、生殖系统癌、急性白血病等 2024/9/216免疫抑制剂的使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.硫唑嘌呤4.环孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（骁悉MMF）6.雷公藤制剂2024/9/217 硫唑嘌呤 作用特点： 抗细胞代谢药，通过抑制鸟嘌呤核甘酸的合成，导致DNA合成障碍，从而抑制T淋细胞 适应症：肾病综合症，但疗效久佳 用法：50-100mg/d 毒副作用：肝损害、骨髓抑制、胃肠反应等2024/9/218 免疫抑制剂的使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂9.火把花根片2024/9/219 CsA的作用特点 为11 个氨基酸环状多肽，是一种选择性作用于T淋巴细胞的强效免疫抑制剂 作用于细胞免疫，有效抑制T细胞激活，通过抑制T辅助淋巴细胞产生白介素2及其他细胞因子 增强肾小球基膜电荷屏障，抑制多形核粒细胞介导的抗肾小球基膜损害，并通过影响肾血流动力学，减少蛋白尿漏出 减少免疫球蛋白及补体沉积 2024/9/220 CsA的使用 适应症：难治性肾病综合症，激素无效、抵抗、依赖或对CTX有禁忌症者 用法： 3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周 3个月后缓慢减药（无效应停药），每月减去原剂量的25%， 最小维持剂量（1-2mg/kg/d）维持6-12个月 服药期间应监测血浓度，其谷值维持在100-200ng/mL 2024/9/221 CsA的使用注意 毒副作用：肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、齿龈增生、感染、震颤、肿瘤等 注意： 若Scr比用药前高30%，则应减药至2-3mg/kg/d，1个月内Scr未恢复，应考虑停药 对于明确有肾功能不全、高血压和/或肾活检提示已有明显小管间质病变者慎用此药 2024/9/222免疫抑制剂的使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.硫唑嘌呤4.环孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（骁悉MMF）6.雷公藤制剂2024/9/223 MMF的作用特点 通过抑制细胞鸟嘌呤核酸的生物合成来阻断DNA和RNA合成，进而抑制细胞生长 1.主要作用于活化状态的淋巴细胞（高选择性对增生活跃的其他细胞如肝细胞、骨髓的生长无影响）能抑制细胞毒性T细胞的产生，直接抑制B细胞产生抗体 2.高效地降低细胞表面粘附分子的合成，减少免疫部位的白细胞聚集 3.可抑制血管平滑肌细胞，血管内皮细胞，肾小球系膜细胞、纤维母细胞的生长，对血管炎性病变更有治疗作用 2024/9/224 MMF的适应症 难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝肾功能不全） 血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用 优点是肝肾毒性小，已有肝肾功能损害者也可以使用， 2024/9/225 MMF的用法和副作用 用法：为1-2g/日，分2次口服，1-2个月起效，3-6个月逐渐减量（3个月无效停药），维持6-12个月 毒副作用：胃肠道反应，白细胞减少、脱发、疱疹性口炎、胰腺炎等 2024/9/226 免疫抑制剂的使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX)3.硫唑嘌呤4.环孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（骁悉MMF）6.雷公藤制剂2024/9/227 雷公藤制剂的作用及适应症 作用于免疫抑制的多个环节： 1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖 2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生 3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤过屏障通透性，改变基膜的电荷状态 适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原发性性肾小球肾炎均适宜使用 2024/9/228 雷公藤制剂的用法和副作用 常用制剂：雷公藤、雷公藤片、雷公藤多甙片、雷公藤浸膏片 用法：雷公藤多甙片剂量10-20mg，每日3次口服，（有人主张双倍剂量可增加疗效），3个月后逐步减量，疗程6-12个月 毒副作用：胃肠反应、肝损害、白细胞减少、脱发、性腺抑制（尤其女性月经）等