小儿气管内插管小儿气管内插管哈尔滨市儿童医院 李梅小儿气管内插管小儿气管内插管小儿气管内插管是从事儿科急救工作人员应熟练掌小儿气管内插管是从事儿科急救工作人员应熟练掌握的一项重要操作技术。握的一项重要操作技术。一、目的：建立人工呼吸；解除通气障碍一、目的：建立人工呼吸；解除通气障碍二、适应症：二、适应症：中枢或外周性呼吸衰竭，需机械通气者。中枢或外周性呼吸衰竭，需机械通气者。各种原因致下呼吸道分泌物潴留，需经气管、支气各种原因致下呼吸道分泌物潴留，需经气管、支气管冲洗者。管冲洗者。新生儿重症窒息，羊水胎粪污染或胎粪阻塞上呼吸新生儿重症窒息，羊水胎粪污染或胎粪阻塞上呼吸道所致呼吸暂停经刺激包括手触，药物方法道所致呼吸暂停经刺激包括手触，药物方法不能恢复者。不能恢复者。小儿气管内插管小儿气管内插管三、小儿解剖生理特点三、小儿解剖生理特点1鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等，气管导管如能通鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻甲相对肥厚，过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻甲相对肥厚，两侧不对称，个体差异较大，经鼻气管插管时，两侧不对称，个体差异较大，经鼻气管插管时，动作要轻柔，一侧阻力较大时，可换另一侧，不动作要轻柔，一侧阻力较大时，可换另一侧，不可硬性插入，以免造成损伤及出血。可硬性插入，以免造成损伤及出血。舌：相对较大，尤其在新生儿易引起气道阻塞，插舌：相对较大，尤其在新生儿易引起气道阻塞，插管时用喉镜镜片推开舌较困难。管时用喉镜镜片推开舌较困难。会厌：会厌软骨较大，与声门呈会厌：会厌软骨较大，与声门呈45角成人为直角角成人为直角，因此会厌常下垂，阻碍声门暴露。，因此会厌常下垂，阻碍声门暴露。小儿气管内插管小儿气管内插管三、小儿解剖生理特点三、小儿解剖生理特点2声带：成人的声带裂与气管长轴垂直，而婴儿的声带向喉腔声带：成人的声带裂与气管长轴垂直，而婴儿的声带向喉腔内倾斜，呈凹陷位，插管时气管导管前端易顶在声带裂的内倾斜，呈凹陷位，插管时气管导管前端易顶在声带裂的前交接处，造成插管困难。前交接处，造成插管困难。声门下：成人的喉为圆柱型，最狭窄部位在声门，小儿的喉声门下：成人的喉为圆柱型，最狭窄部位在声门，小儿的喉为漏斗型，最狭窄的部位在声门下的环状软骨处。有时会为漏斗型，最狭窄的部位在声门下的环状软骨处。有时会遇到导管能通过声门，而不能通过声门下的情况。假设气遇到导管能通过声门，而不能通过声门下的情况。假设气管导管过粗压迫气管黏膜，易引起声门下水肿，拔管后可管导管过粗压迫气管黏膜，易引起声门下水肿，拔管后可导致气道阻力明显增加。导致气道阻力明显增加。气管分叉：新生儿平气管分叉：新生儿平T3、4，1-2岁平岁平T3下缘，下缘，3-13岁不超过岁不超过T4中点。插管过深易插入右支气管。中点。插管过深易插入右支气管。小儿气管内插管小儿气管内插管四、气管插管所需器械四、气管插管所需器械(1)喉镜：分为直、弯两种。直镜片适用于新生儿，弯镜片多用喉镜：分为直、弯两种。直镜片适用于新生儿，弯镜片多用于年长儿。于年长儿。气管导管：气管导管： 1、导管材料：聚乙烯和聚氯乙烯、导管材料：聚乙烯和聚氯乙烯 2、导管种类：、导管种类： 1带套囊：成人及年长儿带套囊：成人及年长儿 2无套囊：婴幼儿无套囊：婴幼儿导管的标号：有导管的标号：有2种，一是导管内径种，一是导管内径I.D标号，另一种法标号，另一种法制制F标号，即为导管的外周径值。两者的换算为：标号，即为导管的外周径值。两者的换算为：I.D=F/4小儿气管导管粗细的选择小儿气管导管粗细的选择mmI.D年龄/体重内径（口插）1000g2.51000-2500 g3.0新生儿-6个月3.0-3.56个月-1岁3.5-4.01-2岁4.0-4.52岁以上 年龄/4+4 四、气管插管所需器械四、气管插管所需器械(2) 面罩及简易呼吸器：用于辅助呼吸。面罩及简易呼吸器：用于辅助呼吸。 滑润剂：在导管前端均匀涂上少许，可防止插管滑润剂：在导管前端均匀涂上少许，可防止插管时声门、气管粘膜擦伤。时声门、气管粘膜擦伤。 插管钳：小儿可用插管钳：小儿可用14或或16公分弯血管钳替代。公分弯血管钳替代。 牙垫：用于经口腔插管时防止咬瘪气管导管，常牙垫：用于经口腔插管时防止咬瘪气管导管，常用较硬的橡胶及硬塑料制成。用较硬的橡胶及硬塑料制成。 引导管：用于经鼻插管时引导气管导管顺利通过引导管：用于经鼻插管时引导气管导管顺利通过鼻腔，减少损伤。鼻腔，减少损伤。吸引装置：用于去除口腔、咽喉局部分泌物及残吸引装置：用于去除口腔、咽喉局部分泌物及残留的呕吐物，便于暴露声门。常用较硬的橡胶及留的呕吐物，便于暴露声门。常用较硬的橡胶及硬塑料制成。硬塑料制成。五、气管插管的方法五、气管插管的方法(1)(1)先先听听诊诊两两肺肺呼呼吸吸音音，以以便便和和插插管管后后比比照照。有有时时误误吸吸或或痰痰已已阻阻塞塞了了支支气气管管，该该侧侧呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失，假设插管前不注意检查，易引起判断失误。假设插管前不注意检查，易引起判断失误。一经口腔插管一经口腔插管 优优点点：操操作作简简单单、迅迅速速，常常用用于于急急救救复复苏苏术术及及不适于经鼻插管的患儿。不适于经鼻插管的患儿。 缺缺点点：导导管管活活动动度度大大，不不易易固固定定，易易脱脱管管；对对喉喉、气气管管的的压压迫迫、摩摩擦擦较较大大；清清醒醒患患儿儿较较难难耐耐受受；易易咬咬合合导导管管，影影响响通通气气；影影响响吞吞咽咽及及口口腔腔护护理理，口腔分泌物较多。口腔分泌物较多。五、气管插管的方法五、气管插管的方法(2)(2)一经口腔插管一经口腔插管(1)(1)1 1安置头位：呈安置头位：呈“嗅物位。嗅物位。2 2显显露露声声门门：(1)(1)见见到到悬悬雍雍垂垂(2)(2)见见到到会会厌厌(3)(3)挑挑起会厌起会厌, ,显露声门。显露声门。3 3插插入入导导管管：右右手手以以握握毛毛笔笔式式手手势势持持气气管管导导管管，斜斜口口端端对对准准声声门门裂裂，轻轻柔柔地地插插过过声声门门，进进入入气气管管。假假设设遇遇有有阻阻力力，不不要要强强行行插插入入，应应换换小小一一号号气气管管导导管管插插入入。如如果果病病人人自自主主呼呼吸吸未未消消失失，应应在在病病人人吸吸气气末末声声带带外外展展最最大大位位顺顺势势将将导导管管插插入入。导导管管深深度度一一般般为为导导管管前前端端的的黑黑线线局局部部刚刚过过声声门门为为宜宜气管分叉上端气管分叉上端2 2公分。公分。一经口腔插管一经口腔插管(2)(2)4 4、导管位置的判定：、导管位置的判定： 1) 1)呼气时管内有雾气出现，吸气时消失；呼气时管内有雾气出现，吸气时消失； 2) 2)两侧胸廓运动对称，抬举良好两侧胸廓运动对称，抬举良好, ,两肺呼吸音对称两肺呼吸音对称; ; 3) 3)胃部无气过水声及膨胀。胃部无气过水声及膨胀。 4)4)如如右右肺肺呼呼吸吸音音强强于于左左侧侧，可可能能是是插插管管过过深深，上上提提1 1公公分后再听诊检查。分后再听诊检查。 5)5)如如插插入入食食道道，正正压压通通气气时时，可可见见胃胃膨膨胀胀，胃胃部部听听诊诊呼呼吸吸音音强强于于两两肺肺。此此时时，应应拔拔出出插插管管，并并轻轻轻轻挤挤压压腹腹部部排排出胃内气体，面罩给氧后，重新插管。出胃内气体，面罩给氧后，重新插管。 6) 6)床边摄胸片以明确插管的深度在第床边摄胸片以明确插管的深度在第2-32-3胸椎为宜。胸椎为宜。 5 5、导管的固定：、导管的固定：二经鼻腔插管二经鼻腔插管1优优点点：导导管管弯弯度度较较大大，固固定定牢牢靠靠，活活动动度度小小，不不易易扭扭折折，减减少少对对喉喉、气气管管的的压压迫迫、摩摩擦擦损损伤伤及及意意外外脱脱管管的的发发生生率率低低，可可防防止止咬咬扁扁导导管管所所致致的的气气管管阻阻塞塞。留留置置时时间间可可长长达达几几周周，主主要要用用于于需需长长期期人人工工呼呼吸吸病病人人。清清醒醒患患儿儿较较易易耐耐受受，吞吞咽咽动动作作好好，不不影影响响口口腔腔护理。护理。缺缺点点：操操作作相相对对复复杂杂，需需时时较较长长，操操作作不不当当，易易导导致鼻道及咽后壁损伤。致鼻道及咽后壁损伤。方方法法：根根本本上上与与经经口口腔腔插插管管相相同同，有有以以下下几几点点不不同同之处：之处：二经鼻腔插管二经鼻腔插管2与经口腔插管的几点不同之处：与经口腔插管的几点不同之处：1选用的气管导管应比经口腔插管时细一号。选用的气管导管应比经口腔插管时细一号。2去去除除口口、咽咽、鼻鼻腔腔内内分分泌泌物物，选选择择鼻鼻腔腔通通畅畅的的一一侧侧鼻鼻孔孔，滴滴入入几几滴滴麻麻黄黄素素，清清醒醒者者应应用用外外表表麻麻醉醉新生儿可直接插入。新生儿可直接插入。3将将导导管管插插入入鼻鼻腔腔，沿沿鼻鼻底底部部出出鼻鼻后后孔孔至至咽咽腔腔，导导管管出出后后鼻鼻孔孔时时有有一一落落空空感感，注注意意导导管管必必须须以以与与面面部部垂垂直直的的方方向向插插入入，切切忌忌向向头头顶顶方方向向推推进进，否否那那么么极易引起严重出血；极易引起严重出血；4然然后后用用喉喉镜镜经经口口腔腔显显露露声声门门，用用右右手手继继续续推推进进导导管管进进入入声声门门。如如有有困困难难，可可稍稍微微转转动动病病人人头头部部，使使导导管管前前端端靠靠近近声声门门，或或用用弯弯钳钳夹夹持持导导管管前前端端，送送入声门。入声门。三导管粗细的判断三导管粗细的判断 选选用用不不带带气气囊囊的的气气管管导导管管时时，当当气气道道内内压压达达15-15-20cmH2020cmH20，出出现现漏漏气气那那么么导导管管粗粗细细适适宜宜；假假设设不不出出现现漏漏气气，那那么么导导管管太太粗粗；假假设设低低于于13cm 13cm H20H20，出出现现漏漏气，那么导管太细，应根据病情决定更换时间。气，那么导管太细，应根据病情决定更换时间。四气管插管操作中的本卷须知四气管插管操作中的本卷须知1 1 1 1、插插管管时时需需两两人人互互相相配配合合，并并注注意意观观察察患患儿儿的的面面色色、心电及经皮氧饱和度变化。心电及经皮氧饱和度变化。2 2、插插管管前前先先面面罩罩加加压压给给氧氧数数次次，以以提提高高机机体体对对插插管管时缺氧的耐受力。时缺氧的耐受力。3 3、年年长长儿儿或或声声门门运运动动活活泼泼者者，可可用用1%1%的的地地卡卡因因喷喷雾雾局部麻醉。局部麻醉。 四气管插管操作中的本卷须知四气管插管操作中的本卷须知2 2 4 4、假假设设声声门门暴暴露露困困难难，助助手手可可用用手手指指轻轻压压患患儿儿环环状状软骨处或减少患儿头后仰程度。软骨处或减少患儿头后仰程度。5 5、假假设设声声带带禁禁闭闭，助助手手可可用用手手掌掌在在患患儿儿胸胸骨骨下下1/31/3处按压，使其下陷处按压，使其下陷2cm2cm左右，促使声带开放。左右，促使声带开放。6 6、小小儿儿环环状状软软骨骨处处是是上上气气道道最最狭狭窄窄的的部部位位，导导管管进进声声门门后后假假设设阻阻力力较较大大，不不可可硬硬性性推推进进，否否那那么么可可造造成声门下气管损伤，应换细一号导管。成声门下气管损伤，应换细一号导管。7 7、插插管管后后立立即即与与简简易易呼呼吸吸器器连连接接，加加压压给给氧氧，确确定定导管位置适宜后再用胶布固定。导管位置适宜后再用胶布固定。8 8、插插管管过过程程中中假假设设患患儿儿出出现现紫紫绀绀、心心率率减减慢慢，应应停停止止操操作作，气气囊囊加加压压给给氧氧，待待缺缺氧氧改改善善，心心率率恢恢复复后后再操作，并争取再操作，并争取3030秒内完成。秒内完成。六、气管插管的并发症及防治六、气管插管的并发症及防治 一机械性损伤一机械性损伤二堵管二堵管三脱管三脱管四继发下呼吸道感染四继发下呼吸道感染五肺不张五肺不张六、气管插管的并发症及防治六、气管插管的并发症及防治 一机械性损伤一机械性损伤 1 11 1、喉喉损损伤伤：最最为为常常见见，其其中中多多为为喉喉水水肿肿，表表现现为为声声音音嘶嘶哑哑、吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难、犬犬吠吠样样咳咳嗽嗽，一一般般在在拔拔管管6-126-12小小时时后后出出现，现，3 3天逐渐恢复。天逐渐恢复。治治疗疗：或或 氢氢化化可可的的松松8-108-10，静静脉脉滴滴注注1-31-3天天；注注射射用用水水20ml20ml、DXM1mgDXM1mg及及庆庆大大霉霉素素2 2万万单单位位，局局部部雾雾化化，每每4-64-6小小时时一次，每次一次，每次2020分钟，至病症消失。分钟，至病症消失。 如如喉喉梗梗阻阻严严重重，需需再再次次插插管管时时，应应选选用用细细一一号号的的导导管管，继继续续用用激激素素，争争取取24-4824-48小小时时内内拔拔管管。喉喉损损伤伤与与动动作作粗粗暴暴、导导管管过过粗粗、患患儿儿躁躁动动、导导管管活活动动度度大大、导导管管材材料料性性质质、留留置置时间及感染有关。时间及感染有关。六、气管插管的并发症及防治六、气管插管的并发症及防治 一机械性损伤一机械性损伤 2 22 2、气气管管损损伤伤：与与导导管管过过粗粗、放放置置位位置置过过深深、导导管管活活动动度度过过大大、气气囊囊充充气气过过度度及及吸吸痰痰管管过过硬硬、负负压压过大等因素有关。局部假设有疤痕形成可致狭窄。过大等因素有关。局部假设有疤痕形成可致狭窄。3 3、气气管管或或食食道道穿穿孔孔：少少见见，但但后后果果严严重重，可可引引起起纵纵隔隔气气肿肿，气气胸胸，假假设设不不及及时时发发现现和和处处理理，可可导导致死亡。致死亡。4 4、其其他他：鼻鼻翼翼、鼻鼻中中隔隔受受压压造造成成糜糜烂烂、坏坏死死；使使用用喉喉镜镜方方法法不不当当，损损伤伤牙牙齿齿、咽咽、喉喉，引引起起出出血血，插管时引起喉痉挛、心跳呼吸骤停、呕吐等。插管时引起喉痉挛、心跳呼吸骤停、呕吐等。六、气管插管的并发症及防治六、气管插管的并发症及防治 二二堵堵管管：常常见见原原因因为为痰痰堵堵，其其他他见见于于导导管管与与呼呼吸吸器器连连接接处处扭扭曲曲、打打折折摺摺；经经口口插插管管时时牙牙垫垫固固定定不不当当，导导管管被被咬咬，套套囊囊脱脱落落等等。此此时时患患儿儿呼呼吸吸困困难难缺缺氧氧加加重重，烦烦躁躁，两两肺肺呼呼吸吸音音减减低低或或消消失失。定定时时拍拍背背吸痰，可防止痰堵。吸痰，可防止痰堵。三三脱脱管管：主主要要见见于于插插管管过过浅浅或或固固定定不不牢牢，加加之之患患儿儿躁躁动动，使使导导管管脱脱出出。假假设设进进入入食食道道，形形成成“内内脱脱管管，常常不不易易被被发发现现，有有时时患患儿儿手手未未加加束束缚缚，可可自行将导管拔出。自行将导管拔出。六、气管插管的并发症及防治六、气管插管的并发症及防治 四四继继发发下下呼呼吸吸道道感感染染：气气管管插插管管后后，上上呼呼吸吸道道对对吸吸入入气气体体的的加加温温、加加湿湿、净净化化作作用用消消失失，下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物粘粘稠稠，纤纤毛毛运运动动减减弱弱，加加之之吸吸痰痰时时无无菌菌操操作作不不严严格格，呼呼吸吸器器管管道道消消毒毒不不彻彻底底等等因因素素，极极易易引引起起下下呼呼吸吸道道感感染染，除除选选用用强强有有力力的的抗抗生生素素外外，注注意意无无菌菌操操作作及及呼呼吸吸道道管管理理，痰痰培培养养以以了了解解病病原原菌菌及及指指导用药。导用药。五五肺肺不不张张：分分泌泌物物堵堵塞塞为为常常见见原原因因。另另外外导导管管插插入入过过深深，如如进进入入右右主主支支气气管管可可引引起起左左肺肺及及右右上上肺肺不不张张。插插管管期期间间加加强强拍拍背背吸吸痰痰，体体位位引引流流及及吸吸入入气气湿化可防止痰液堵塞。湿化可防止痰液堵塞。