冠心病伴消化性溃疡的抗血小板治疗抗血小板治疗心脑血管疾病一、二级预防治疗的基石冠心病（急性冠脉综合征、植入支架等）脑血管疾病外周动脉疾病抗血小板药物双刃剑出血减少心脑血管事件纤维电子胃子胃镜抗血小板药物致消化道损伤的机制阿斯匹林直接作用胃黏膜，破坏胃黏膜的保护屏障抑制环氧化酶而减少前列腺素合成氯吡格雷不直接损伤消化道黏膜抑制血管内皮生长因子的合成和分泌，阻碍溃疡的愈合抗血小板抗血小板药物致消化道物致消化道损伤的的临床表床表现常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等等常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、危及生命的消化道出血及穿孔，以及少见的肠狭窄等等阿斯匹林所致阿斯匹林所致溃疡的的临床特点床特点用药史老年女性多见多为无痛性胃溃疡较十二指肠溃疡更多见易发生出血及穿孔抗血小板药物致消化道损伤的特点l发生时间l与剂量的关系l与剂型的关系l与年龄的关系l与Hp感染的关系l联合用药发生时间服药后12个月为消化道损伤的高发阶段，3个月为高峰阶段与剂量的关系总出血事件发生率（ % ）阿斯匹林剂量（mg）3.7%11.3%9.8%建议长期使用阿斯匹林的最低有效剂量：75-100mg/dMcQuaid KR. Am J Med, 2006, 119:624-638. De Abajo FJ. BMC Clin Pharmacol, 2001, 1:1与剂型的关系从作用机制上看，肠溶片对胃黏膜的直接损伤更小，但至目前尚没有临床证据表明泡腾片或肠溶片较之普通片剂能明显降低阿司匹林的消化道损伤风险与年龄的关系上消化道出血的风险随年龄的增长而升高（2.3%/年），老年人是高危人群。每十万人溃疡穿孔发生人数阿斯匹林75mg/dTaha AS, Angerson WJ, Prasad R, et al. Alinment Pharmacol Ther, 2008, 28:878-885 10人107人与Hp感染的关系Hp感染可以加重阿斯匹林的消化道损伤Hp感染者发生十二指肠溃疡的风险升高18.5倍，发生胃溃疡的风险升高2.3倍。根除Hp可降低有溃疡出血史患者溃疡复发的风险Yeomans ND, Lanas AI,Talley NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22:795-801ACS患者的患者的联合用合用药联合使用多种抗血小板抗血小板药物与抗凝药物的联合使用上消化道出血的风险增加2-7倍Hallas J, Dall M, Andries A, et al. BMJ, 2006, 333:726抗血小板抗血小板药物治物治疗消化道消化道损伤的的风险评估及估及预防防规范抗血小板治疗的适应症识别消化道损伤的高危人群合理联合应用抗血栓药物筛查与根除Hp应用H2受体拮抗剂（ H2RA）预防消化道损伤应用PPI预防消化道损伤规范抗血小板治范抗血小板治疗的适的适应症症阿斯匹林在心血管疾病二级预防常规使用一级预防中的应用：选择中高危心血管病患者（参考中国心血管疾病防治指南）尽量减少抗血栓药物的长期联合应用识别消化道消化道损伤的高危人群的高危人群65岁以上的老年人有消化道出血、溃疡病史有消化不良或胃食管返流症状双联抗血小板治疗的患者合用法华林等抗凝药物的患者合用NSAIDs或糖皮质激素的患者其它：Hp感染、吸烟、饮酒合理合理联合合应用抗血栓用抗血栓药物物高危人群尽量避免联合抗血小板治疗高危人群如需联合抗血小板，应减少双联抗血小板治疗的时间高危人群PCI应尽量选择裸金属支架长期联合口服华法林及抗血小板药物时，应采用最低有效剂量（阿司匹林75-100mg/d，氯吡格雷75mg/d），同时华法林剂量定在INR2-2.5筛查与根除与根除Hp13C或14C呼气试验、粪便Hp抗原检测长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除应用用H2受体拮抗受体拮抗剂（ H2RA）法莫替丁预防治疗有效，且费用低法莫替丁与氯吡格雷无药物的相互作用避免使用西咪替丁，其为CYP2C19强效抑制，影响氯吡格雷的活化应用用PPI预防消化道防消化道损伤预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选高危患者在抗血小板药物治疗的前6个月使用PPI，6个月后改为H2RA不能耐受PPI者，可给予H2RA有关有关PPI与与氯吡格雷的吡格雷的联合合应用用氯吡格雷需经肝脏CYP2C19转化为活性的代谢产物，与血小板P2Y12受体结合，抑制血小板活性CYP2C19同时也是多数PPI的代谢酶，影响氯吡格雷的活化泮托拉唑、雷贝拉唑对CYP2C19抑制作用最低现有的临床研究尚不能证实联合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率美国美国FDA与欧盟警示：与欧盟警示：氯吡格雷不吡格雷不要与奥美拉要与奥美拉唑、埃索美拉、埃索美拉唑联合合应用用抗血小板抗血小板药物消化道物消化道损伤的的处理理停用抗血小板药物替代治疗：目前证据不足消化道损伤的治疗：PPI、 H2RA和胃黏膜保护剂Hp根除治疗内镜治疗消化不良症状：可不停用抗血小板药物，给予抑酸药活动性出血通常情况下：停用抗血小板药物直到出血情况稳定ACS、近期PCI患者：尽量避免完全停用抗血小板药物危及生命的严重出血：停药3-5天后，出血情况稳定，重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷总结阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石阿司匹林长期使用的最佳有效剂量为75-100mg/dADP受体拮抗剂可 加重消化道损伤做好抗血小板药物治疗消化道损伤的风险评估及预防，尤其是消化道出血的高危人群发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，推荐阿司匹林联合PPI治疗服用氯吡格雷的患者需联合PPI时，尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑双联抗血小板如需合用PPI，建议连续使用PPI不超过6个月，此后换用H2RA或间断使用PPI人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。