糖尿病围手术期及急危重症糖尿病围手术期及急危重症的胰岛素应用的胰岛素应用围手术期糖尿病患者ICU高血糖患者急性心梗伴高血糖患者住院病人！住院病人！糖尿病人群的应激状态糖尿病人群的应激状态机体对疾病的应激反应机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、 乳酸免疫功能异常延长住院时间、死亡 ROS 转录因子 细胞因子及介质感染扩散围手术期糖尿病患者的胰岛素应用ICU高血糖患者的胰岛素应用急性心梗伴高血糖患者的胰岛素应用5050的糖尿病患者一生要接受的糖尿病患者一生要接受1 1次外科手术次外科手术5 5的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达1010急诊手术病人急诊手术病人2323合并糖尿病合并糖尿病白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高糖尿病患者围手术期的胰岛素应用手术对糖尿病患者的影响手术对糖尿病患者的影响正常人每天需正常人每天需100100125g125g外源性葡萄糖外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充GLUGLU导致蛋白质、脂肪分解导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于 边缘状态的心肾功能失代偿边缘状态的心肾功能失代偿 肠道及中大型手术的围手术期禁食肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整胰岛素剂量未及时调整循环中酮体产生增多！死亡率增加！低血糖危险性增加！糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少 增加患者围手术期的死亡率！糖尿病术后感染率是非糖尿病人的1.5倍 ！增加术后伤口愈合的难度Copyrightrestrictionsmayapply.Jacober,S.J.etal.ArchInternMed1999;159:2405-2411.TheBalancingofPerioperativeGlycemia如何保障糖尿病患者手术治疗的安全性？如何保障糖尿病患者手术治疗的安全性？术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择：FBS10.0mmol/l, 或随机BS 13.9mmol/l或术前HbA1c9%者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变糖尿病患者术前的血糖控制要求糖尿病患者术前的血糖控制要求 术前血糖控制水平强调个体化术前血糖控制水平强调个体化 择期手术一般在择期手术一般在7 710mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜 急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下 眼部手术宜正常眼部手术宜正常 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病患者择期手术前降糖药物调整糖尿病患者择期手术前降糖药物调整对使用胰岛素“3短1长”治疗方案的患者，术前1天最好停用长效胰岛素改为中效胰岛素。对使用磺脲类药物的患者，最好在术前1天停用磺脲类药物，改为胰岛素皮下注射，格列奈类及双胍类药物术前一天晚餐的药物停服。 糖尿病患者急症手术的术前评估和治疗糖尿病患者急症手术的术前评估和治疗术前评估：代谢紊乱情况:血 糖, pH, 肌酐, BUN, 电解质 血容量: 心脏检查: ECG术前内科治疗：如果代谢紊乱未纠正或血容量不足，在可能的情况下暂缓手术. 尽可能纠正糖、电解和酸碱平衡紊乱 InsulinandglucoseinfusionsSalineinfusionifvolumeisdepleted,dependingonrenalfunctionandcardiacstatusPotassiuminfusionifrenalfunctionisnormalandserumpotassiumisnormalorlowBicarbonateinfusiononlyinpatientswithsevereacidosis术中血糖控制方案术中血糖控制方案 - - 1 1 维持术前降糖方案不变维持术前降糖方案不变对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：-手术日停原有的口服降糖药-术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖=1:3-4给予短效胰岛素-进食后再恢复原治疗术中血糖控制方案术中血糖控制方案 2 2 胰岛素应用胰岛素应用 对象： 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者术中血糖控制方案术中血糖控制方案 2 2 胰岛素应用胰岛素应用目标：术中血糖宜控制在7-10.0mmol/L之间给药途径：静脉输注短效胰岛素给药方案： 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 胰岛素泵 （仅适合于术前一直用泵且手术时间短于1小时、局部麻醉的病人）术中胰岛素给药方案术中胰岛素给药方案1 1：双通道：双通道100U短效胰岛素+100mL生理盐水(1U=1mL)起始剂量：0.5-1U/hr（2-3U/hr)5%GS100-125ml/hr（5g葡萄糖/h）每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度注射泵输液泵血糖水平血糖水平调整输液速度调整输液速度(mmol/L)3.9停止胰岛素输注，30分钟后复查血糖，如果血糖仍小于3.9，给予10%GS，直到血糖大于5.6后，重新开始胰岛素输注（减少1U/hr）3.9-6.61U/hr6.7-10.0维持目前剂量不变10.1-13.82Uper/hr13.9-16.63Uper/hr6.7-19.44Uper/hr19.5-22.25Uper/hr22.26Uper/hr术中胰岛素给药方案术中胰岛素给药方案1 1：双通道：双通道术中胰岛素给药方案术中胰岛素给药方案2：GIK液体配置：液体配置：5%GS、5%GNS或10%GS 500ml按糖：胰=3-4：1的比例在上述液体中加入短效胰岛素10% KCl 注射液10-15 mL 输液速度：根据患者病情决定每小时检测血糖水平以调整葡萄糖与胰岛素比例缺点：很难根据患者的血糖变化分别调整给胰岛素或血糖的速度。术后胰岛素使用术后胰岛素使用禁食患者： 继续使用术中胰岛素+葡萄糖给药方案，每1-2小时监测血糖并调整剂量恢复进食（包括鼻饲）： “三短一中”胰岛素或胰岛素泵 糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治心血管并发症感染：伤口愈合障碍低血糖酮症酸中毒或高渗昏迷围手术期糖尿病患者的胰岛素应用ICU高血糖患者的胰岛素应用急性心梗伴高血糖患者的胰岛素应用ICUICU患者血糖升高的原因患者血糖升高的原因糖尿病患者（有糖尿病史与无糖尿病史者）应激性高血糖：既往血糖正常者应激状态下出现的高血糖空腹血糖6.9mmol/L(126mg/dl) 随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)机体应激状态下各种胰岛素拮抗激素水平增高所导致的严重胰岛素抵抗是ICU重症患者高血糖的主要原因 胰岛素强化治疗组与对照比较： 死亡率下降 34% 败血症发生率下降 46% 需透析的肾功衰竭发生率下降 41% 需输血的患者人数下降 50% 与危重症相关的多发性神经病变发生率下降44%胰岛素强化治疗对高血糖胰岛素强化治疗对高血糖ICUICU患者预后的影响患者预后的影响胰岛素强化治疗对重症病人生存率的影响 重症病人胰岛素强化治疗代谢调整与血糖控制 GreetVandenBerghe,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.胰岛素强化治疗后对重症患者在院生存率影响胰岛素强化治疗后对重症患者在院生存率影响ShyokoHoniden,etal.IntensiveCareMed(2008)34:881887开始胰岛素治疗的时机对开始胰岛素治疗的时机对ICUICU患者生存率的影响患者生存率的影响ICUICU患者强化胰岛素治疗改善预后的作用机制患者强化胰岛素治疗改善预后的作用机制 危重病患者胰岛素强化治疗能预防或改善高糖毒性，促使外周组织对葡萄糖的正常利用，使能量的产生增加。胰岛素治疗可明显减少应激状态下脂质的分解而降低循环中游离脂肪酸水平。胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失和缺血性损伤，还可以刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解和芳香氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失，改善机体的氮平衡。应激性高血糖患者，机体的免疫功能均有所降低，相应感染的发生率升高，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强化治疗可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后。 静脉胰岛素输注控制静脉胰岛素输注控制ICUICU患者血糖水平患者血糖水平一、初始剂量：一、初始剂量：初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法6.112.22u iv Bolus, 2u/hr 泵入维持12.215.94u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持15.933.36u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持33.310u iv Bolus, 6u/hr 泵入维持静脉胰岛素输注控制静脉胰岛素输注控制ICUICU患者血糖水平患者血糖水平二、血糖监测二、血糖监测 禁食病人：初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.16.1 mmol/L之间，改为每4小时一次；经胃肠内营养或者持续胃肠外营养患者：血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.77.7mmol/L之间，改为每4小时一次。三、三、静脉静脉胰岛素胰岛素输注输注维持剂量的调整维持剂量的调整血 糖（mmol/L 胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案加强方案2.23.3停用停用3.44.40.50.14.56.1不变不变6.26.70.10.56.87.70.51.07.81.02.0静脉胰岛素输注控制静脉胰岛素输注控制ICUICU患者血糖水平患者血糖水平围手术期糖尿病患者的胰岛素应用ICU高血糖患者的胰岛素应用急性心梗伴高血糖患者的胰岛素应用Copyright2005AmericanHeartAssociationKosiborod,M.etal.Circulation2005;111:3078-3086Relationship Between Admission Glucose Values And Crude 30-day And 1-year Mortality In All Patients11.0%13.4%17.7%22.4%27.8%22.8%25.4%30.4%37.5%44.6%DIGAMI 1(DiabetesandInsulin-GlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarction)study胰岛素强化治疗能否改善急性心梗患者预后？胰岛素强化治疗能否改善急性心梗患者预后？DIGAMI1 结果结果死亡率胰岛素治疗组1年死亡率较对照组下降29%29%，3.43.4年死亡率较对照组下降28% DIGAMI 2 确定确定 DIGAMI 1的研究结果的研究结果Malmberg,RydnetalEuropHeartJ2005;26:650胰岛素 葡萄糖-胰岛素输注在 Groups 1 及 2 空腹血糖控制目标： 7-10 mmol/L 直到达标并持续24小时 多次胰岛素皮下注射(Group 1) 空腹血糖： 5-7 mmol/L 餐后血糖： 10 mmol/L合并治疗 根据目前指南均给与相应治疗 阿司匹林, 受体阻滞剂, 血管紧张素转换酶抑制剂,他汀类调脂，溶栓药等Malmberg,RydnetalEuropHeartJ2005;26:650DIGAMI2血糖控制目标DIGAMI 2 血糖水平DIGAMI 2 DIGAMI 2 主要临床终点主要临床终点: : 死亡死亡All groups, ITTAll groups, ITT次要临床终点:死亡/再次心梗/中风All groups, ITTTheDIGAMI2不支持第一假设急性期 + 长期以胰岛素为基础的治疗优于单纯急性期治疗第二假设以胰岛素-葡萄糖输注作为初始治疗优于常规治疗第三假设以胰岛素为基础的治疗降低非致死性心血管疾病、感染及中风发生率DIGAMI 2 结论Malmberg,RydnetalEuropHeartJ2005;26:650然而：DIGAMI2确定血糖水平仍然是2型糖尿病患者心肌梗塞后长期死亡率强烈、独立的预测指标入组病例数低于预期强化治疗组血糖控制未达标死亡率低于预期ACE/ADA关于DIGAMI2评价Thisstudydidnotreachrecruitmentgoalsandshowednotreatmentdifferences.Theprimarytreatmenttargetofafastingbloodglucoselevelof90126mg/dlforthoseingroup1wasneverachieved.Meanfastingbloodglucoselevels(149mg/dl)andHbA1c(A1C)(6.8%)weresimilaramongthethreestudygroups.Thus,ifglycemiaispredictiveofoutcomes,nodifferenceswouldhavebeenexpected,andnodifferenceswereobserved.A CE and ADA Consensus Statement on Inpatient Diabetes and Glycemic ControlDiabetes Care Volume 29(8),August 2006,p 19551962急性心肌梗死后平均血糖和院内死亡率的关系急性心肌梗死后平均血糖和院内死亡率的关系0.80.70.60.50.40.30.20.10无糖尿病全部患者糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027未经调整的分析，n=16871平均血糖（mg/dl）急性心梗伴高血糖患者血糖控制策略急性心梗伴高血糖患者血糖控制策略必须严格控制血糖必须严格控制血糖在药物选择方面，因病情危重口服降糖药的使用受在药物选择方面，因病情危重口服降糖药的使用受到限制，在加上应激所导致的严重胰岛素抵抗，故到限制，在加上应激所导致的严重胰岛素抵抗，故胰岛素是最佳的控制血糖的药物。胰岛素是最佳的控制血糖的药物。在心梗的急性期最好选择静脉输注胰岛素控制血糖在心梗的急性期最好选择静脉输注胰岛素控制血糖尚未发现胰岛素具有独立于降血糖之外的对心梗患尚未发现胰岛素具有独立于降血糖之外的对心梗患者的保护作用者的保护作用应重视多重危险因素的干预应重视多重危险因素的干预( (如阿司匹林如阿司匹林, , 受体受体阻滞剂阻滞剂, , 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂, , 他丁类调脂，他丁类调脂，溶栓等溶栓等) )