医学实验室质量控制医学实验室质量控制杭州艾迪康医学检验中心杭州艾迪康医学检验中心 潘潘 超超ADICON Clinical Laboratories, Inc.一、什么是检测系统 完成一个项目检测所涉及的仪器、试剂、校准品、操作程序、质量控制、保养计划等的组合，称为检测系统。 （严格意义上还有其它,如具体操作人员、真空标本采集管，离心机等）检测系统检测系统二、为何检测系统如此被重视1、实践证明，只有形成一个固定组合的检测系统，才能在世界任何地方，所有的检验结果间具有可比性。2、大量资料表明，数千套同一检测系统遍布世界，它们的室间质评变异系数可以很小。临床检验中的基体效应一、概念 检测系统检测标本中的分析物时，处于分析物周围的所有非分析物质（基体）对分析物参与反应的影响，称为基体效应。n n基体效应是绝对的，只要处理过的样品和测定标本的基体状态不一，一定有基体效应。基体效应又是相对的，只要认可某一检测系统的基体效应可忽略不计，那么衡量另一检测系统是否具基体效应时，作方法学比较。通过统计分析确定。n n严格讲，不同批号试剂，它们产生的基体效应也不一致。不应用单一标准液去校准或标化结果。衡量某一方法或试剂是否可靠，唯一可信的是使用人新鲜标本的方法学比较结果，控制品、定值血清的结果比较是不可靠的。n n校准品是公司指定用来校准某检测系统的，是考虑到它具有基体效应的情况下，人为赋予校准品的校准值。因此，校准品必须专用于某一检测系统。二、控制品、校准品等引入的基体效应 室间质评实行按检测系统统计的目的就是要消除基体效应。三、标准品和校准品（一）标准液的定值 由称量和容积计算确定（二）校准品的定值 1、校准值随方法而异。 2、新鲜人血清标本是最佳校准品。 3、校准值不是测定值，是纠正的调整值（厂商校准品定值方案严密而复杂）。 4、具有多个校准值的校准品。分析性能的评估一、分析误差（一）随机误差（RE）或不精密度 反映结果的重复性，用CV%表达。（二）系统误差（SE）或不准确度 反映结果与真值的一致性，用“偏倚”表示。（三）总误差（TE ） ：TE=RE+SE （是临床医生和病人最关心的） 允许的总误差：TEa（四）随机误差和系统误差的关系（图）（五）CLIA,88 对各项目 TE的要求。二、检测系统性能评价二、检测系统性能评价（一）不精密度（一）不精密度 ：WestgardWestgard要求日间变异系数要求日间变异系数CV% 1/3TEaCV% 1/3TEa，日内变异系数，日内变异系数CV% 1/4TEaCV% 1/4TEa。例：测定某一质控品内的葡萄糖共例：测定某一质控品内的葡萄糖共2020天，每日一天，每日一次，其结果为：次，其结果为：6.96.9、7.27.2、7.07.0、7.37.3、7.27.2、7.27.2、6.86.8、7.07.0、7.47.4、7.07.0、7.17.1、7.27.2、7.17.1、7.17.1、7.17.1、7.07.0、6.96.9、7.07.0、7.57.5、7.07.0n n计算：X=X/n=7.09n n S=0.16 CV=2.26%n nCLIA,88中葡萄糖为T10%，1/3TEa=3.33%，现2.26%3.33%，说明该测试系统在葡萄糖含量为7.09mmol/L时，日间精密度符合CLIA,88的要求。（二）不准确度 用方法比较试验，即用公认的参考方法与新的测试系统一起检测一批病人标本，从结果的差异了解新系统引入的偏倚，SE1/2TEa。（三）其它评价 病人结果可报告范围、分析干扰试验、分析灵敏度、参考值等。统计质量控制一、临床检验质量控制基础（一）质量控制的发展简要1、创始者-Shewhart是贝尔电话实验室的统计工作者（1931年）。2、Levey-Jennings控制图（1950年）（第一代质控）3、Westgard多规则质控技术。（1979年）4、1990年以后，出现了第三代的质量控制技术。其主要特点是以临床允许误差为质量目标，由实验室选择合适的控制规则，建立自己的控制方法，使检验的质量真正符合临床要求。（二）统计质量控制的含义 主要是区别于广义的质量控制。二、控制品（一）定义：专门用于质量控制目的的标本或溶液，不能用作校准。（IFCC )（二）制备：控制品用基础材料（人或动物血清）经过处理，添加了无机和（或）有机化学品、生物体的提取物、防腐剂等。（三）基体效应（四）检验方法影响：如溴甲酚紫与牛血清白蛋白结合很差，与其它方法会形成很大的误差。（五）稳定性：Beckman-Coulter 质控品稳定性好，使用方便。（六）瓶间差：包括复溶时的体积误差和不同的复溶液质量。（七）定值与不定值：两者无本质区别，一定要慎重对待其靶质和标准差。（八）分析物浓度：最好是医学决定水平的，有可报告范围的上、下限值。三、质量控制的基本统计计算 X=Xi/n S= CV=S/X*100% Xs的意义（实际计算时用 Excel）四、第一代质控的操作（一）质控品的选择：自配混合血清：将日常标本剔除溶血、黄疸、重度脂浊、表面抗原阳性的标本，收集大于一年的用量血清，加防腐剂，对于易降解的物质，如血糖，胆红素、尿素，加入纯的物质，使其浓度到达医学决定水平附近，混匀后根据日常工作用量分装，保存于-20。（二）（二）暂定靶值的设定：为了确定靶值，新批号暂定靶值的设定：为了确定靶值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一同进行测定。的质控品应与当前使用的质控品一同进行测定。根据根据2020或更多独立批获得的至少或更多独立批获得的至少2020次质控测定次质控测定结果，计算出平均值及结果，计算出平均值及SDSD，去除，去除3SD3SD以外的数以外的数据后，重新计算平均值，将此平均值作为暂定据后，重新计算平均值，将此平均值作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下一个月室内质控图靶值。以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前的在控结果与前2020个质控测定结果汇集在一起，个质控测定结果汇集在一起，计算第一个月的累积平均数，以此累积的平均计算第一个月的累积平均数，以此累积的平均数作为下一个月质控图的靶值。重复上述操作数作为下一个月质控图的靶值。重复上述操作过程，连续三个月。过程，连续三个月。（三）常用靶值的设立：以最初20个数据和三月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值。 （四）暂定标准差的设定：为了确定标准差，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下一个月室内质控图的标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20次质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月质控图的标准差。 重复上述操作过程，连续三个月。 （五）常用标准差的设定：以最初20次质控测定结果和三至五个月在控质控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差。 （六）绘制质控图及记录质控结果：在日常检测中，生化室内质控数据直接导入LIS质控系统，系统自动绘制Levey-Jennings图。（七）质控规则的应用： 使用13 3s/12 2s等规则判断。（八）失控的处理及原因分析 n n（九）质控数据的处理 1、每月月底统计当月的X、SD、CV%。n n每月月底统计当月各项目去除失控数据后的X、SD、CV%。 2、统计当月及以前每个测定项目在控数据的累积X、SD、CV%。 3、分析当月的X、SD、CV%与累积结果的差异。4、打印每月各项目室内质控数据汇总表及失控分析。 五、第三代室内质控的方法（一）质控品进行20-30天测定，计算各项目的X、S。（二）确定控制限：控制限要控制结果不超过规定TEa，由于偏倚的存在，所以，最好是以1/4或1/5的TEa为质控图上的CV。计算出S。 n n例例:GLU 测定测定 TEa=10% 1/4TEa=2.5%n n 如如 X=10.0mmol/L 则则s=0.25（三）如果实际测得的S本法设置的S ,说明检测系统符合要求，反之，则说明选用的检测系统有待改进。（四）本室最近测得的生化部分项目的CV ,与CLIA88 要求的CV比较表。（五）确定判断规则：选用Westgard经典的多规则。六、正确理解和应用Westgard多规则控制程序（一） 利用2个浓度的质控品，绘制LeveyJennings图。（二）确定控制规则：Westgard规则有许多，12s、13s、22s、R4s、10x、41s、8x、12x、2/32s、31s、6x. 经典的规则：12s2s/13s3s/22s2s/R4s4s/41s1s/10x x（三）计算机检索判断（图示）三）计算机检索判断（图示）（四）Westgard经典规则图示七、失控的处理七、失控的处理（一）失控后的不当做法（一）失控后的不当做法1、重做质控品。如果使用、重做质控品。如果使用2个质控品时，个质控品时，12S假失控可能性为假失控可能性为9%，而，而13s的假失控的假失控可能性仅为可能性仅为0.3%。2、试用新控制品。、试用新控制品。（二）解决问题和排除失控原因 13s、R4s-随机误差太大，如试剂瓶气泡、反应杯气泡、电压不稳等。 22s、41s、10x -系统误差（常见，易解决），常与试剂和校准品有关，部分与仪器有关（加样器、孵育器）。(三）做好失控处理记录谢谢谢谢大大家家