原发性肝癌CTCT诊断与鉴别 原发性肝癌原发性肝癌（primary hepatic carcinoma ） 原发性肝原发性肝CaCa是我国最常见的恶性肿瘤之一是我国最常见的恶性肿瘤之一 原发性肝癌从病理组织学可分为：肝细胞原发性肝癌从病理组织学可分为：肝细胞癌、胆管细胞癌和两者同时出现，我国绝大癌、胆管细胞癌和两者同时出现，我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌。多数原发性肝癌是肝细胞癌。 肝细胞癌好发于肝细胞癌好发于30-6030-60岁，男性多见。岁，男性多见。50%-90%50%-90%的肝细胞癌合并肝硬化。的肝细胞癌合并肝硬化。大体分型：大体分型：巨巨块型：大于块型：大于5cm 31%-78%结节型：直径小于结节型：直径小于5cm 19%-49%弥漫型：细小癌灶，广泛分弥漫型：细小癌灶，广泛分布布 1.5%-10%小肝癌：小肝癌：单个癌结节最大直径不超过单个癌结节最大直径不超过3cm3cm，多，多个癌结节数目不超过个癌结节数目不超过2 2个，最大直径之和应小个，最大直径之和应小于于3cm3cm。临床表现临床表现多样化，与大小、部位、生长速度、有无多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关转移有关病灶小时，可无症状病灶小时，可无症状进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块上腹部包块60%-90%60%-90%肝细胞癌的血中肿瘤标志物肝细胞癌的血中肿瘤标志物AFPAFP呈阳性。呈阳性。 肝细胞癌主要由肝动脉供血，为不同程度的多血肝细胞癌主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。肿瘤一般呈膨胀性生长，压迫周围肝实脂肪变性。肿瘤一般呈膨胀性生长，压迫周围肝实质，导致纤维组织增生包绕肿瘤，形成家包膜；易质，导致纤维组织增生包绕肿瘤，形成家包膜；易侵犯下腔侵犯下腔V V、肝、肝V V、门、门V V，形成瘤栓，已发生肝内转移。，形成瘤栓，已发生肝内转移。肝门附近侵犯胆管肝门附近侵犯胆管黄疸。黄疸。CT平扫病灶数目：可为单发；多发病灶数目：可为单发；多发病灶分布：右叶最多，其次左叶，尾叶最少病灶分布：右叶最多，其次左叶，尾叶最少病灶形态：圆形；类圆形；分叶状；不规则病灶形态：圆形；类圆形；分叶状；不规则病灶边缘：可有假包膜（晕圈征）边界清楚；边病灶边缘：可有假包膜（晕圈征）边界清楚；边界不清楚，呈弥漫性分布界不清楚，呈弥漫性分布病灶密度：低密度、等密度、高密度病灶密度：低密度、等密度、高密度 均匀或不均匀均匀或不均匀CT CT 增强增强（动脉期动脉期）90% HCC由肝动脉供血，多血供，肝动脉供血，多由肝动脉供血，多血供，肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。病灶伴有液化坏死时，表血供，动脉期明显强化。病灶伴有液化坏死时，表现为不均匀强化现为不均匀强化;动静脉短路是肝癌的较特征性表现，门脉强化程度动静脉短路是肝癌的较特征性表现，门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）未强化） 小肝癌（小肝癌（80%以上）呈均匀强化。以上）呈均匀强化。CT CT 增强增强（门脉期门脉期）大部分病灶呈低密度大部分病灶呈低密度此期可显示血管受侵情况此期可显示血管受侵情况门脉癌栓时，门脉主干或分支不显门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、中断示，表现为血管不规则变细、中断CT CT 增强增强（平衡期）（平衡期） 肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈低密度或等密度小，病灶呈低密度或等密度可用于不典型可用于不典型HCCHCC和肝血管瘤鉴别，此时大多数和肝血管瘤鉴别，此时大多数HCCHCC为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝大多数为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝大多数为高密度，极少为等度。为高密度，极少为等度。肝癌门脉受累改变总的来说，肝癌呈速升速降型，峰值较肝总的来说，肝癌呈速升速降型，峰值较肝实质高，而持续时间短。病灶从相对高密实质高，而持续时间短。病灶从相对高密度到等密度然后低密度的转变过程要度到等密度然后低密度的转变过程要30-4030-40秒左右，反映了造影剂快进快出的特点。秒左右，反映了造影剂快进快出的特点。 鉴别诊断1.1.肝脏转移瘤肝脏转移瘤2.2.肝血管瘤肝血管瘤3.3.肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤4.4.肝脓肿肝脓肿5.5.炎性假瘤炎性假瘤6.6.局灶性结节增生局灶性结节增生肝脏转移癌肝脏转移癌（ liver metastases）平扫：见肝实质内小而多发圆形或类圆形的低密度肿块平扫：见肝实质内小而多发圆形或类圆形的低密度肿块, ,少数为单少数为单发发. .肿块密度均匀或不均匀。肿块密度均匀或不均匀。增强：增强： 动脉期：肿瘤边缘不规则强化动脉期：肿瘤边缘不规则强化, , 门静脉期：可出现瘤灶均匀或不均匀强化门静脉期：可出现瘤灶均匀或不均匀强化. . 平衡期：强化程度减低平衡期：强化程度减低 “牛眼征牛眼征” ：肿瘤中央低密度区不强化：肿瘤中央低密度区不强化, ,边缘强化呈高密度边缘强化呈高密度, ,外周有低于肝密度的水肿带。外周有低于肝密度的水肿带。贲门癌肝转移贲门癌肝转移常有原发肿瘤病史，常有原发肿瘤病史， AFP正常，正常，CEA可以升可以升高，无肝硬化病史高，无肝硬化病史病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”，瘤周水肿，边缘强，瘤周水肿，边缘强化，无门脉癌栓形成，也无化，无门脉癌栓形成，也无“包膜征包膜征”，邻，邻近脏器也可有转移灶近脏器也可有转移灶肝血管瘤肝血管瘤（ Hemangioma of liver）临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血。状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血。CT平扫平扫圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀大于大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，呈裂病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状隙状，星型或不规则状CT增强增强:“早出晚归早出晚归”征象，为血管瘤的特征象，为血管瘤的特征。征。CT诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到术密切相关，必须做到“二快一慢二快一慢”快速注入足量造影剂快速注入足量造影剂;快速扫描快速扫描;延迟扫描延迟扫描肝血管瘤肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）临床表现：多见于临床表现：多见于15-45岁妇女，与口服避岁妇女，与口服避孕药有密切关系，停药后可缩小或消失；多孕药有密切关系，停药后可缩小或消失；多无症状，肿瘤大时，可触及包块，破裂是可无症状，肿瘤大时，可触及包块，破裂是可内出血症状。内出血症状。CT平扫：多为圆形低密度块影，边缘锐利，平扫：多为圆形低密度块影，边缘锐利，少数为等密度，合并出血时可为高密度影少数为等密度，合并出血时可为高密度影响。响。CT增强：早期病灶密度均匀增强，和正常增强：早期病灶密度均匀增强，和正常肝组织对比十分清楚，门脉期与正常组织肝组织对比十分清楚，门脉期与正常组织等密度，延迟扫描呈低密度。等密度，延迟扫描呈低密度。肝细胞腺瘤肝脓肿肝脓肿症状症状：肝区疼痛、肝大、寒战、高热，白：肝区疼痛、肝大、寒战、高热，白细胞升高等急性感染表现。细胞升高等急性感染表现。 CT CT平扫平扫 单或多发低密度区单或多发低密度区, ,中心区中心区CTCT值略高值略高于水，而低于正常肝组织于水，而低于正常肝组织 密度均匀或不均匀密度均匀或不均匀, ,部分液化者，密度部分液化者，密度不均匀不均匀, ,有液平面有液平面 圆形或椭圆形为主圆形或椭圆形为主 病灶边缘清楚，或部分清楚部分不清病灶边缘清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一楚，大小不一CT增强中心液化区无增强，中心液化区无增强，CT值不变值不变周围肉芽组织与正常肝组织可见不同程度周围肉芽组织与正常肝组织可见不同程度强化，形成双重密度的增强环，称为强化，形成双重密度的增强环，称为晕征晕征双环双环：表明脓肿壁（内环），周围水肿带（外环）：表明脓肿壁（内环），周围水肿带（外环）外环低于内环外环低于内环单环单环：脓肿壁，周围水肿带不明显：脓肿壁，周围水肿带不明显三环：三环：脓肿壁有两层结构：外层为肉芽组织，脓肿壁有两层结构：外层为肉芽组织，强化最明显，中环为炎性组织，强化不及外层强化最明显，中环为炎性组织，强化不及外层多脓腔多脓腔，常显示有多个分隔，分隔有强化常显示有多个分隔，分隔有强化。炎性假瘤 常见于中年人。多数患者无临床症状，常见于中年人。多数患者无临床症状，少数患者出现低热，右上腹痛少数患者出现低热，右上腹痛 肝功正常，肝功正常，AFPAFP为阴性为阴性CT平扫平扫：轮廓清楚或不清晰、光滑的圆形肿：轮廓清楚或不清晰、光滑的圆形肿块，多小于块，多小于3cm,稍低密度，内部可不均匀稍低密度，内部可不均匀CT增强扫描增强扫描：由于病灶内不同的病理成分以及：由于病灶内不同的病理成分以及出现的凝固坏死，肿块可表现为多种强化方式。出现的凝固坏死，肿块可表现为多种强化方式。可有环状强化，不强化及均匀强化三种方式。可有环状强化，不强化及均匀强化三种方式。炎性假瘤炎性假瘤局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）良性占位病变，并非真正肿瘤良性占位病变，并非真正肿瘤原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝cell增生有关增生有关病变多位于肝被膜下，肿瘤中心有纤维瘢痕，向病变多位于肝被膜下，肿瘤中心有纤维瘢痕，向周围成放射状分隔周围成放射状分隔多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术CT平扫平扫表现为低密度或等密度块影表现为低密度或等密度块影有的增强后部分中心瘢痕区外，可呈弥漫性强有的增强后部分中心瘢痕区外，可呈弥漫性强化化肿瘤多位于肝边缘部（唯一特征）。肿瘤多位于肝边缘部（唯一特征）。谢 谢！