小小B B细胞淋巴瘤的诊断、鉴别与治疗细胞淋巴瘤的诊断、鉴别与治疗小小B细胞淋巴瘤包括：细胞淋巴瘤包括： CLL/SLL CLL/SLL 慢淋慢淋/ /小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤 MCL MCL 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 MZL MZL 边缘带淋巴瘤边缘带淋巴瘤 HCL HCL 毛细胞白血病毛细胞白血病 LPL LPL 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 MALT MALT 粘膜相关淋巴瘤粘膜相关淋巴瘤 FL FL 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤难 点l诊断困难诊断困难l易误诊易误诊l鉴别困难鉴别困难l治疗及治疗的时机治疗及治疗的时机l不易治愈不易治愈病例1病史l男性，男性，62岁岁l因因“左侧胸肋部疼痛一周入住当地医院左侧胸肋部疼痛一周入住当地医院.l查体：颈部，查体：颈部， 腹股沟区可触及淋巴结肿大，无触腹股沟区可触及淋巴结肿大，无触痛，脾肋下痛，脾肋下3cm,质中，无明显压痛，余无殊质中，无明显压痛，余无殊.l血常规：血常规：109/L, N21%,L 50%,异淋异淋 20%，HB 125g/L,Plat 131109/L；l Coomb test：阴性；：阴性；l免疫球蛋白免疫球蛋白IgG, IgA, IgM均正常均正常.临床检查l胸部胸部CT平扫：前上纵膈，降主动脉旁以及腹平扫：前上纵膈，降主动脉旁以及腹腔内多发结节，团块影，脾大，局部小片堵腔内多发结节，团块影，脾大，局部小片堵塞，右肺上叶尖后段，右肺下叶斑片影。塞，右肺上叶尖后段，右肺下叶斑片影。l腹部腹部B超；脾脏超；脾脏l骨髓细胞形态学：粒红巨核增生可，单核细骨髓细胞形态学：粒红巨核增生可，单核细胞增多，幼单可见，浆细胞可见。胞增多，幼单可见，浆细胞可见。 l血涂片中有核细胞以小淋巴细胞为主，幼淋血涂片中有核细胞以小淋巴细胞为主，幼淋可见可见2%成熟淋巴细胞占成熟淋巴细胞占50%。结论：疑。结论：疑似慢性淋巴细胞白血病，请结合临床。似慢性淋巴细胞白血病，请结合临床。骨髓活检骨髓活检lLCA,CD20+,CD3,CD34,MPO,TdT均阴均阴性。结论：符合小性。结论：符合小B细胞细胞NHL累及骨髓。累及骨髓。l染色体核型分析：染色体核型分析：46，XY 20l外周血免疫分型：外周血免疫分型：CD19 87.76%, cyCD79a 80.62%, CD103 0.21%, CD5 65.77%, CD34 0.13%, CD22 88.4%, sIgM 0.09%，CD7 5.36%, CD11C 2.47%, CD10 0.11%, CD20 92.33%, CD2 1.37%, CD23 1.44%. 诊断诊断：慢性淋巴细胞白血病诊断：慢性淋巴细胞白血病治疗：l2021-6-11给予给予FCD氟达拉滨氟达拉滨 50mg d1-3+CTX 0.4 d1-3+DXM 10mg d1-3方案方案化疗。化疗。l化疗后患者出现发热，查胸部化疗后患者出现发热，查胸部CT提示提示;双双侧少量胸腔积液，后腹胀，排气排便减侧少量胸腔积液，后腹胀，排气排便减少，腹痛，先后给予泰能，美平，他格少，腹痛，先后给予泰能，美平，他格适，万古霉素以及两性霉素抗感染。适，万古霉素以及两性霉素抗感染。l患者反复发热，腹部病症改善不明显，患者反复发热，腹部病症改善不明显，后行胃肠减压，加强抗感染治疗，病症后行胃肠减压，加强抗感染治疗，病症略改善略改善l再次复查胸部再次复查胸部CT：双侧胸腔积液增多，：双侧胸腔积液增多，右侧达右侧达10cm, 腹部腹部B超提示后腹膜广泛淋超提示后腹膜广泛淋巴结增大融合，脾脏增大明显，行胸腔巴结增大融合，脾脏增大明显，行胸腔穿刺置管放液。穿刺置管放液。 诊断？CLL/SLL 慢淋慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤MCL 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤MZL 边缘带淋巴瘤边缘带淋巴瘤HCL 毛细胞白血病毛细胞白血病LPL 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤MALT 粘膜相关淋巴瘤粘膜相关淋巴瘤FL 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤慢淋慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤 CLL/SLL依据：依据：细胞形态：淋巴结和骨髓中形态均一的小、圆淋巴细胞，可细胞形态：淋巴结和骨髓中形态均一的小、圆淋巴细胞，可见幼淋细胞形成的假滤泡。见幼淋细胞形成的假滤泡。免疫分型免疫分型 CD19、CD23、CD5+ CD10-、Cyclin D1-临床表现：年龄相关临床表现：年龄相关: 老年病人；老年病人； 惰性经过；惰性经过； 常仅表现为单常仅表现为单纯淋巴结肿大或纯淋巴结肿大或 白细胞增高。白细胞增高。外周血淋巴细胞绝对数大于外周血淋巴细胞绝对数大于 5000/l, -CLL； 20%患者伴有患者伴有球蛋白增高，需与淋巴浆细胞淋巴瘤鉴别后者常为球蛋白增高，需与淋巴浆细胞淋巴瘤鉴别后者常为IgM增增高，表现为成熟浆细胞免疫表型。高，表现为成熟浆细胞免疫表型。CLL诊断标准诊断标准IW CLL)B淋巴细胞淋巴细胞5000/l, 3个月个月形态学：小的成熟淋巴细胞形态学：小的成熟淋巴细胞免疫表型：免疫表型： 共表达共表达 CD19,CD5,CD23 不或弱表达不或弱表达FMC-7, CD22，CD79b 克隆性外表免疫球蛋白克隆性外表免疫球蛋白smIg) 弱表达弱表达或不表达或不表达CLLCLL的预后因素的预后因素1.1.预后不良预后不良 Ig VH Ig VH 不突变；不突变； ZAP70 ZAP70阳性阳性 流式细胞仪检测流式细胞仪检测 CD3830% CD3830% 17p- ( P53 17p- ( P53 肿瘤抑制基因所在肿瘤抑制基因所在 11q-(ATM 11q-(ATM基因基因2.2.预后相对较好染色体：预后相对较好染色体： 13q-( 13q-(唯一的异常；唯一的异常；Ig VH Ig VH 突变突变 治治 疗疗特点：慢性经过，易缓解，易复发。根据生物学类型，特点：慢性经过，易缓解，易复发。根据生物学类型，生存期从生存期从3232月至月至310310月不等，治疗个体化。月不等，治疗个体化。治疗指征评估：治疗指征评估：符合临床试验标准符合临床试验标准显著的疾病相关病症：显著的疾病相关病症：虚弱虚弱盗汗盗汗体重下降体重下降无感染性发热无感染性发热终末器官功能受损终末器官功能受损巨块型病变脾肋缘下巨块型病变脾肋缘下6cm,淋巴结淋巴结10cm淋巴倍增时间淋巴倍增时间6个月个月进行性贫血进行性贫血血小板计数血小板计数7070岁岁):):瘤可宁瘤可宁+ +强的松强的松; ;苯达司汀苯达司汀; ;烷化剂为根底的化烷化剂为根底的化疗：疗：CVPCVP环磷酰胺环磷酰胺+ +长春新碱长春新碱+ +强的松强的松; ;阿仑单抗阿仑单抗; ;利妥昔利妥昔单抗单抗; ;氟达拉滨氟达拉滨+ +利妥昔单抗利妥昔单抗. .( (年龄年龄7020%一线治疗一线治疗:(氟达拉滨氟达拉滨, 环磷酰胺环磷酰胺,利妥昔单抗利妥昔单抗)； FR (氟达拉滨氟达拉滨, 利妥昔单抗利妥昔单抗)；HDMP+R 高剂量甲基强的高剂量甲基强的松松+利妥昔单抗；利妥昔单抗；CFAR FCR+阿仑单抗；阿仑单阿仑单抗；阿仑单抗；苯达莫司汀。抗；苯达莫司汀。套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤MCL以前认为是惰性以前认为是惰性B-B-细胞淋巴瘤；细胞淋巴瘤；临床表现为侵袭性；临床表现为侵袭性；形态学很难与形态学很难与SLLSLL鉴别；鉴别；鉴别依靠免疫标志检查、基因学和细胞遗传学；鉴别依靠免疫标志检查、基因学和细胞遗传学；兼有侵袭性和惰性淋巴瘤的特点，有明确的病理学兼有侵袭性和惰性淋巴瘤的特点，有明确的病理学和分子学标记和分子学标记CD5+, CD20+, CD23-, SIg (M+, D+)CD5+, CD20+, CD23-, SIg (M+, D+)t(11;14) translocationt(11;14) translocationBcl-1 overexpression cyclin D1Bcl-1 overexpression cyclin D1临床表现临床表现年龄大：年龄大： 中位年龄中位年龄 6363岁；岁；男性多见：男性多见：75%-80%75%-80%患者；患者；兼有侵袭性和惰性淋巴瘤的兼有侵袭性和惰性淋巴瘤的 特点；特点；播散性：多数患者表现为进行性淋巴结肿大，播散性：多数患者表现为进行性淋巴结肿大，可侵犯多个部位，多数患者初诊即为可侵犯多个部位，多数患者初诊即为III-IVIII-IV期。期。70-90%70-90%患者表现为患者表现为IVIV期，期，75%75%处于白血病期；处于白血病期；胃肠侵犯多见，其它包括：脾脏和韦氏环；胃肠侵犯多见，其它包括：脾脏和韦氏环；20-30%20-30%患者可转化为原始型，疾病快速进展，患者可转化为原始型，疾病快速进展，对治疗耐药，中位生存对治疗耐药，中位生存4 4个月。个月。形态学形态学典型表现：小淋巴细胞，染色质聚集，核仁明显，典型表现：小淋巴细胞，染色质聚集，核仁明显，形态类似形态类似SLL/CLL。进展期可表现为类原始细胞。进展期可表现为类原始细胞的形态。的形态。免疫分型免疫分型 CD19， CD20， CD79a, CD79b,PAX-5,膜外膜外表轻链表轻链 阳性阳性 CD5 95%阳性阳性 CD23 大多数完全缺失或弱表达大多数完全缺失或弱表达 CD10, BCL-6 阴性阴性 几乎所有病例表达几乎所有病例表达cyclin D1 ：来自于：来自于t(11;14)(q13;q32)治治 疗疗早期早期MCL：检查骨髓和上下消化道排除亚临床侵润；检查骨髓和上下消化道排除亚临床侵润；对于惰性期，肿瘤负荷小，低危患者，可予以等待；对于惰性期，肿瘤负荷小，低危患者，可予以等待；大多数患者需要治疗。大多数患者需要治疗。目前倾向于更强的治疗目前倾向于更强的治疗改变化疗方案，应用无交叉耐药的药物，改变化疗方案，应用无交叉耐药的药物，完全缓解率可达完全缓解率可达90%以上。以上。大剂量化疗和自体干细胞移植，五年生大剂量化疗和自体干细胞移植，五年生存率分别为存率分别为40%和和65%。复发的患者：既往未用过的化疗药物；复发的患者：既往未用过的化疗药物；万珂二线治疗万珂二线治疗诱导治疗诱导治疗强化疗强化疗hyperCVAD+利妥昔单抗利妥昔单抗NORDIC方案利妥昔单抗剂量强方案利妥昔单抗剂量强化诱导免疫化疗化诱导免疫化疗+环磷酰胺、长春新环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、强的松碱、多柔比星、强的松 maxi-CHOP)与利妥昔单抗与利妥昔单抗+大剂量阿糖胞大剂量阿糖胞苷交替使用苷交替使用相对较弱的化疗方案：相对较弱的化疗方案：苯达莫司汀苯达莫司汀+利妥昔单抗利妥昔单抗CHOP克拉曲滨克拉曲滨+利妥昔单抗利妥昔单抗EPOCH依托泊苷、强的松、长春依托泊苷、强的松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星新碱、环磷酰胺、多柔比星+利妥利妥昔单抗昔单抗65岁以上患者可给予改进的岁以上患者可给予改进的hyperCVAD+利妥昔单抗利妥昔单抗滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤免疫表型免疫表型FL细胞表达细胞表达 CD19,CD20, CD22,CD79a, CD79b, PAX-5 CD10阳性阳性 ；BCL-6阳性阳性 -t(14;18)(q21;q32)；胞浆；胞浆 BCL2蛋白表达蛋白表达是是FL的标志性蛋白，也是鉴别的标志性蛋白，也是鉴别FL和滤泡样淋巴细胞增生和滤泡样淋巴细胞增生的标志；的标志；CD5 阴性。阴性。滤泡性淋巴瘤的转化：滤泡性淋巴瘤的转化：25-50%患者转化为弥漫大患者转化为弥漫大B细细胞淋巴瘤或形态学类似胞淋巴瘤或形态学类似Burkitt 淋巴瘤。临床病情进展，淋巴瘤。临床病情进展，预后差。预后差。临床表现临床表现年龄大：年龄大： 中位年龄中位年龄 60岁岁女性略多见。女性略多见。常表现为亚急性和慢性无病症淋巴结常表现为亚急性和慢性无病症淋巴结肿大，可侵犯多个部位，包括脾脏肿大，可侵犯多个部位，包括脾脏/肝肝脏和骨髓累及，多数患者初诊即为脏和骨髓累及，多数患者初诊即为III-IV期。期。“B病症少见，仅见于病症少见，仅见于20%患者，一患者，一旦发现，需考虑淋巴瘤转化。旦发现，需考虑淋巴瘤转化。无腹部巨大肿块的无腹部巨大肿块的I/III/II期期Ann Arbor) FLAnn Arbor) FL的治疗的治疗: :以病灶局部放射治疗以病灶局部放射治疗RT,30-40Gy)RT,30-40Gy)为主为主( (首选。首选。扩大部位扩大部位RTRT或或R R加化疗是二种备选方法，它们可以改善无加化疗是二种备选方法，它们可以改善无失败生存期失败生存期FFS)FFS)，但并不能改善总的生存期，但并不能改善总的生存期(OS)(OS)。如果考虑到病灶部位如果考虑到病灶部位RTRT的副作用大于临床益处，可不治疗的副作用大于临床益处，可不治疗而观察。而观察。 治治 疗疗 原原 那么那么I/III/II期期FLFL复发后、伴腹部巨大肿块的复发后、伴腹部巨大肿块的IIII期期FLFL及及、期期FLFL病人的治疗病人的治疗治疗指征：治疗指征：有病症；有病症；危及脏器功能；危及脏器功能；继发于淋巴瘤继发于淋巴瘤的血细胞减少；的血细胞减少；有巨大肿块；有巨大肿块；在在6 6个月期间病情稳定个月期间病情稳定进展；进展；病人意愿。病人意愿。无治疗指征者，每无治疗指征者，每3 3个月体检个月体检1 1次，直至次，直至1 1年，以后每年，以后每3 36 6个月体检个月体检1 1次。次。有治疗指征者的初始治疗可选用如下方法：有治疗指征者的初始治疗可选用如下方法：化疗或放免化疗或放免 临床试验：由于常规治疗不能治愈临床试验：由于常规治疗不能治愈FLFL，可考虑研究性治，可考虑研究性治疗为一线治疗；疗为一线治疗； 局部局部RT:RT:为减轻局部病症的姑息性治疗为减轻局部病症的姑息性治疗方法方法一线治疗：一线治疗：苯达莫司汀苯达莫司汀+ +美罗华美罗华CHOP+CHOP+美罗华美罗华VCP+VCP+美罗华美罗华氟达拉滨氟达拉滨FNDFND氟达拉滨、米托蒽醌、地塞米松氟达拉滨、米托蒽醌、地塞米松+ +美罗华美罗华放射免疫治疗放射免疫治疗美罗华美罗华非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤NCCN2021老年或体弱患者的一线治疗如果不能耐老年或体弱患者的一线治疗如果不能耐受上述治疗受上述治疗放射免疫治疗放射免疫治疗利妥昔单抗利妥昔单抗烷化剂单药苯丁酸氮芥或环磷酰胺烷化剂单药苯丁酸氮芥或环磷酰胺非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤NCCN2021边缘带淋巴瘤边缘带淋巴瘤MZL)边缘带淋巴瘤边缘带淋巴瘤MZL)在新的在新的WHO分类中，将边缘带分类中，将边缘带B细胞细胞淋巴瘤分为三种独立病理类型：淋巴瘤分为三种独立病理类型：MALT型结外边缘带型结外边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤淋巴结淋巴结MZL罕见罕见脾脾MZL胃胃MALT淋巴瘤：淋巴瘤：HP感染有关感染有关结外边缘区淋巴瘤：有报道多种感染结外边缘区淋巴瘤：有报道多种感染性病原体与淋巴瘤发病有关。性病原体与淋巴瘤发病有关。CD20CD20和和CD79aCD79a阳性；但缺乏阳性；但缺乏CD5CD5、CD10CD10、CD23CD23和和CD43CD43表达表达 。细胞形态：细胞形态：异形性小异形性小B B细胞，包括边缘区细胞、单核样细胞、小细胞，包括边缘区细胞、单核样细胞、小淋巴细胞和散在的免疫母细胞淋巴细胞和散在的免疫母细胞免疫表型免疫表型结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤( (MALT)MALT)占所有淋巴瘤的占所有淋巴瘤的4%-13%4%-13%。最常见的原发部。最常见的原发部位为胃肠道，占全部位为胃肠道，占全部MALTMALT淋巴瘤的淋巴瘤的45%-56%45%-56%。其他较常见部位包括肺、眼和结膜、甲。其他较常见部位包括肺、眼和结膜、甲状腺、腮腺、皮肤和乳腺等状腺、腮腺、皮肤和乳腺等。 治治 疗疗胃胃MALT ：临床：临床I、II期，期，HP阳性病人：阳性病人：应用抗应用抗HP治疗治疗3周，周，3个月后通过内窥镜个月后通过内窥镜做病理和做病理和HP检查，如果淋巴瘤和检查，如果淋巴瘤和HP均均阴性，那么可随访观察；阴性，那么可随访观察；临床临床I、II期，期，HP阴性病人；首先考虑放阴性病人；首先考虑放射治疗，其次利妥昔单抗。射治疗，其次利妥昔单抗。III/IV期胃期胃MALT淋巴瘤，如果有胃肠道淋巴瘤，如果有胃肠道出血、大肿块、过去出血、大肿块、过去6个月内病变进展、个月内病变进展、有病症、危及器官功能或病人要求治疗，有病症、危及器官功能或病人要求治疗，应考虑化疗或放疗；如无上述指标，可应考虑化疗或放疗；如无上述指标，可考虑临床观察。考虑临床观察。早期非胃肠道部位早期非胃肠道部位MALT淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗以受累野放疗为主要治疗手段。以受累野放疗为主要治疗手段。 III-IV期期: 参考滤泡性淋巴瘤治疗。参考滤泡性淋巴瘤治疗。脾边缘带淋巴瘤脾边缘带淋巴瘤年龄：中位年龄年龄：中位年龄6868岁岁大多数患者表现为脾肿大或淋巴细胞增多伴脾肿大，大多数患者表现为脾肿大或淋巴细胞增多伴脾肿大，80%80%患者在初诊时有骨髓累及，骨髓常为首诊部位。患者在初诊时有骨髓累及，骨髓常为首诊部位。细胞形态：脾脏中小细胞形态：脾脏中小B B细胞侵润：小至中等大小，染色体细胞侵润：小至中等大小，染色体松散，核仁小而明显，胞浆丰富。外周血可见有绒毛的淋松散，核仁小而明显，胞浆丰富。外周血可见有绒毛的淋巴细胞。巴细胞。免疫分型：免疫分型：CD19CD19、CD20CD20、 CD22, CD22,、PAX-5 PAX-5 阳性；局部患者阳性；局部患者CD5CD5、CD11cCD11c、阳性。、阳性。无病症无病症无脾肿大无脾肿大无血细胞减少无血细胞减少观察观察治治 疗疗脾肿大脾肿大丙肝阳丙肝阳性性肝肝炎炎科科会会诊诊有肝炎有肝炎治疗指治疗指证证相应相应治疗治疗无肝炎无肝炎治疗指治疗指证证丙肝阴丙肝阴性性观观察察血细胞减少血细胞减少有病症有病症无病无病症症脾切脾切除或除或利妥利妥昔单昔单抗抗淋巴浆细胞样淋巴瘤淋巴浆细胞样淋巴瘤是一种由小是一种由小B淋巴细胞，浆细胞样淋巴细胞和浆淋巴细胞，浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤，通常累及骨髓、淋巴结和脾，细胞组成的肿瘤，通常累及骨髓、淋巴结和脾，一般不表达一般不表达CD5，大多数病例有血清单克隆蛋白，大多数病例有血清单克隆蛋白伴高粘滞血症或巨球蛋白血症。伴高粘滞血症或巨球蛋白血症。淋巴浆细胞淋巴瘤与华氏巨球蛋白血症归属为淋巴浆细胞淋巴瘤与华氏巨球蛋白血症归属为一种疾病即淋巴浆细胞淋巴瘤一种疾病即淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血华氏巨球蛋白血症症LPL/WM肿瘤细胞表达肿瘤细胞表达B B细胞相关抗原细胞相关抗原CD19,CD20,CD22,CD79CD19,CD20,CD22,CD79一般一般CD5CD5、CD10CD10和和CD23CD23均均( () )但但10%10%的患者可能出现的患者可能出现CD5CD5和和CD23CD23阳性阳性 FMC7(+) FMC7(+) ，BCL-2(+)BCL-2(+)，PAX-5(+)PAX-5(+)， BCL-6( BCL-6() )CD138(+),CD38(+) CD138(+),CD38(+) 肿瘤细胞外表和一些细胞胞质中有免疫球蛋白，通常肿瘤细胞外表和一些细胞胞质中有免疫球蛋白，通常是是IgMIgM型，有时是型，有时是IgGIgG型型免免 疫疫 表表 型型1.1.出现全身病症：反复发热，夜间盗汗，乏力明出现全身病症：反复发热，夜间盗汗，乏力明显显2.2.进行性淋巴结肿大和脾肿大进行性淋巴结肿大和脾肿大3.3.血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L或血小板或血小板10033个淋巴结区域的累及，每一直径长轴个淋巴结区域的累及，每一直径长轴3cm3cml任一结内或结外肿瘤直径长轴任一结内或结外肿瘤直径长轴7cm7cml伴有伴有B B病症病症l系统性脾肿大系统性脾肿大l胸膜侵犯或腹水胸膜侵犯或腹水l血细胞减少白细胞血细胞减少白细胞1*10e9/L1*10e9/L和和/ /或血小板或血小板100*10e9/L)5 5 *10e9/L)*10e9/L)l病人意愿病人意愿治治 疗疗 小小 结结病例1l2021-7-16行左侧腹股沟淋巴结活检术，行左侧腹股沟淋巴结活检术，术后病理报告：术后病理报告：CD5+,CD20+,CyclinD1+,CD23-,CD3-,BCL-2+,Ki67 40%l确诊为套细胞淋巴瘤确诊为套细胞淋巴瘤谢谢 谢谢