血液透析水质要求与研究血液透析水质要求与研究进展进展血液透析患者需要长期依靠透析治疗生存，保障患者透析安全是提供透析技术的前提和最基本要求。虽然历来透析中心水处理系统是属于工程师的领域，医生和护士不参与维修水处理系统，然而我们需要负责防范和处理透析用水不达标时给患者带来的严重临床后果，因此让医生护士掌握水处理系统，对患者提供安全及高质量的服务起着极其重要的作用。确保透析用水的重要性水处理的原理，装置及进展透析用水的质控要求血液透析用水的管理一一 确保纯水质量的重要确保纯水质量的重要性性随着碳酸氢盐透析、高通量透析膜、容量控制超滤等模式透析的出现，对透析用水的要求越来越高，其实对水处理设备及管理的要求也提高了，水处理设备成为血液净化系统的一个重要组成部分，一旦出现问题即可产生一系列严重的后果水处理引发的事故：是指由于水处理设备本身的故障、操作维护不当等原因所导致的重大责任事件水污染物及对人体的毒性作用：水污染物，主要包括悬浮于水中的颗粒，溶解于水中的物质及生长于水中的微生物，主要有铝、钙、镁硬水离子、锌、氟、氯胺硫酸根，硝酸盐、微生物致热原、内毒素等。水中颗粒物质和微生物不能通过透析膜进入患者体内，但可破环透析设备。溶于水的无机或有机物质，以及细菌产物易通过透析膜进入患者体内，引起中毒症状。早期有铝中毒导致小细胞性贫血、脑病、痴呆、骨病；钙镁硬水离子可以导致恶心呕吐、头痛、虚弱、高血压;现今出现的异常的大都是氯胺中毒,导致溶血、贫血、甲基血红蛋白血症以及比较严重的神经系统和心脏异常表现;微生物致热源和内毒素过量可出现恶心、呕吐、发热、低血压、休克等直接关系到患者的身体健康直接关系到患者的生命安全直接关系到患者的透析质量直接关系到患者的透析费用二二 水处理机的发展水处理机的发展,原理及装置原理及装置在过去的几十年里,各项医疗事故直接或间接地促进了水处理设备的技术改良,而科技创新带动的处理工艺变革提升了水的质量,水处理设备的发展经历了简单到完善的过程1 水处理系统的发展阶段水处理系统的发展阶段第一阶段:19601970年,此时人们逐渐认识到钙镁离子的超标将导致患者的硬水综合症,因此,此阶段的设备特别强调了软水工艺,对应的水处理设备相对简单,主要包括各种精度的过滤装置和软水器,此时设备还没形成独立的控制系统第二阶段第二阶段:19701990:19701990年年, ,随着世界各地水源受污随着世界各地水源受污染程度的加剧和各种消毒液特别是氯染程度的加剧和各种消毒液特别是氯, ,氯胺等可氯胺等可能导致患者不良影响的物质的加入能导致患者不良影响的物质的加入, ,水质要求开水质要求开始向纯水方向发展始向纯水方向发展, ,处理工艺在保证软水的同时处理工艺在保证软水的同时强调了活性炭吸附有害物质的功能强调了活性炭吸附有害物质的功能, ,并开始采用并开始采用反渗透工艺作为主要的除盐反渗透工艺作为主要的除盐, ,除菌技术除菌技术. .此时为了此时为了保护反渗透中高压泵等装置的可靠运行保护反渗透中高压泵等装置的可靠运行, ,开始采开始采用了以继电器用了以继电器, ,接触器为核心的控制单元接触器为核心的控制单元, ,初步实初步实现设备的自动控制功能现设备的自动控制功能第三阶段第三阶段:1990:1990年以来年以来, ,开始认识到微生物污染的开始认识到微生物污染的严重危害严重危害, ,形成了以反渗透为核心形成了以反渗透为核心, ,结合预处理结合预处理, ,精处理和后处理精处理和后处理, ,消毒为一体的综合性水处理设消毒为一体的综合性水处理设备备. .同时提出了超纯透析用水的概念同时提出了超纯透析用水的概念, ,部分设备采部分设备采用了二级反渗透或反渗透联合电去离子等更加先用了二级反渗透或反渗透联合电去离子等更加先进的处理技术进的处理技术, ,在完善各类化学消毒的基础上在完善各类化学消毒的基础上, ,出出现了热消毒现了热消毒, ,臭氧消毒等新型杀菌技术臭氧消毒等新型杀菌技术. .控制部分控制部分实现了以实现了以PLCPLC和触摸屏为核心的控制单位和触摸屏为核心的控制单位, ,结合结合电导度电导度, ,水位水位. .压力等传感器压力等传感器, ,实现了故障报警及实现了故障报警及切换切换, ,远程控制远程控制, ,恒压供水恒压供水, ,自动消毒等一系列改自动消毒等一系列改进进, ,极大方便了医护人员及技术人员的操作和安极大方便了医护人员及技术人员的操作和安全系数全系数2 原理及装置原理及装置安装配置水处理系统时主要考虑两方面因素，一是用水量多少，决定水处理系统规格和产水量；二是当地水质，决定采取哪几种方式进行组合常用水处理系统的配置常用水处理系统的配置1自来水-砂滤-炭滤-软化-反渗-（儲水箱）-加压泵-透析机；该系统产生的水称为纯水，可用于普通血液透析。2自来水-加压泵-砂滤-炭滤-软化-纱滤-反渗1-反渗2-（儲水箱）-加压泵-透析机；该套配置产生的水称为超纯水，可用于血液透析滤过和高通量血液透析进水口加压泵砂锰活滤砂性 碳纱芯滤过树脂盐缸测硬度测余氯一级水箱血透机紫外线消毒复用Ro水加压泵一级反渗机二级反渗机储水箱反渗水检测及培养3 水处理的发展方向及研究进展水处理的发展方向及研究进展主动节水系统血透中心经常会有不满负荷工作的情况，如果没有节水系统，大量未使用的反渗水就会被直接排放，或者参与再循环中容易二次污染。如果有这项功能，主机会自动监测用水量，自动调整进水，排水和循环水的比例，避免大量干净的反渗水被浪费反渗膜双面加速冲洗技术反渗膜双面加速冲洗技术反渗膜浓水测，营养成分相对较高而且流速缓慢，细菌更容易滋生。一旦形成生物薄膜，不仅直接影响出水质量，降低产水量，严重时会对反渗膜造成不可逆转的损坏全自动反渗膜和反渗机水路化学全自动反渗膜和反渗机水路化学消毒功能消毒功能一般的水处理虽然有内置程序，也需要人工配置一般的水处理虽然有内置程序，也需要人工配置一定浓度的消毒液或者清洗剂，手工把消毒液注一定浓度的消毒液或者清洗剂，手工把消毒液注入反渗机。消毒液有较强的腐蚀性和挥发性，稍入反渗机。消毒液有较强的腐蚀性和挥发性，稍有不小心操作人员就会损伤或者中毒。如果浓度有不小心操作人员就会损伤或者中毒。如果浓度低了也会较低消毒效果，浓度高了就会导致反渗低了也会较低消毒效果，浓度高了就会导致反渗膜不可逆转的损害。全自动反渗膜和反渗机水路膜不可逆转的损害。全自动反渗膜和反渗机水路化学消毒功能，自动定量吸取消毒液，同时进行化学消毒功能，自动定量吸取消毒液，同时进行稀释，无需人力配合，节省操作人员时间稀释，无需人力配合，节省操作人员时间水处理联合血透机热水消毒水处理联合血透机热水消毒使用多年的管路，会逐渐由细菌滋生，这些细菌的生长速度缓慢，胞体细小，但是生命力顽强，大部分的消毒液都不能完全将其杀死。水处理与血透机连接的那段软管一直都是消毒的死角，也是最容易让细菌滋生的地方，如果有这项功能，从装机的第一天起，每天都进行热水消毒，从根本上杜绝细菌的滋生盐罐补充报警盐罐补充报警当盐罐需要补充时，盐罐补充报警会提示操作者，更进一步保证反渗膜。以前的盐罐么有任何监测系统，全靠认为去观察，经常不知道什么时候盐水已经饱和了。盐水如果不是饱和状态的，会使树脂再生不充分，这会影响到硬水变为软水的质量，导致硬水综合症的发生。而且硬水会损坏反渗膜模块化系统模块化系统出水量可随需要扩充如果没有这项功能，水处理的供水不足或者扩加机器的时候，水处理就成了血液净化中心扩大的瓶颈三透析用水的质控要求三透析用水的质控要求透析用水标准要求：清除所有对人体有害的物质，影响透析液电解质浓度的物质和对透析机造成损坏的物质水处理设备安装及管理要求水处理设备安装及管理要求水处理的环境：温度，湿度，电压，供水压力水处理档案：水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息），消毒和冲洗信息记录，问题和维修记录取样口的留置取样口的留置血液透析的质控要求：必须留置至少三个以上的取样口，在安装水处理设备和连接管时，应该考虑到为主要的三个取样口是炭罐（或树脂罐）、后一反渗机前、反渗机后、水路管进入透析机前；还可以增加下列取样口：回路循环进入水箱或者反渗机前、配置透析液管路等，以便保证水质检测的方便进水口加压泵砂锰活滤砂性 碳纱芯滤过树脂一级水箱血透机取样口取样口加压泵一级反渗机二级反渗机储水箱取样口取样口配置透析液管路取样口 透析用水的监测要求透析用水的监测要求监测部位监测部位 检测内容检测内容 检查频率检查频率 标准（标准（AAMIAAMI）供水管路靠近末端供水管路靠近末端 微量元素微量元素 每年每年水处理系统各部位水处理系统各部位 细菌和内毒素细菌和内毒素 每月每月 细菌细菌500cfu/ml500cfu/ml 内毒素内毒素 1eu/ml 1eu/ml反渗机反渗机 电导率、产水量电导率、产水量 每天每天 根据厂家数据根据厂家数据活性炭罐活性炭罐 软水中的游离氯软水中的游离氯 每天每天 氯氯0.5mg/L0.5mg/L软水器软水器 软水中的硬度软水中的硬度 每天每天 17ppm17ppm血液透析用水允许的化学污染物最大浓度血液透析用水允许的化学污染物最大浓度血液透析用水允许的化学污染物最大浓度血液透析用水允许的化学污染物最大浓度标准标准标准标准污染物污染物 最大允许量最大允许量 污染物污染物 最大允许量最大允许量钙钙 2 2（0.1meq/L) 0.1meq/L) 铝铝 0.01(mg/L)0.01(mg/L)镁镁 4(0.3meq/L) 4(0.3meq/L) 砷砷 0.005(mg/L)0.005(mg/L)钠钠 70(3.0meq/L) 0.005(mg/L)70(3.0meq/L) 0.005(mg/L)钾钾 8(0.2meq/L) 8(0.2meq/L) 银银 0.005(mg/L)0.005(mg/L)氟化物氟化物 0.2(mg/L) 0.2(mg/L) 镉镉 0.001(mg/L)0.001(mg/L)氯氯 0.5(mg/L 0.5(mg/L 铬铬 0.014(mg/L)0.014(mg/L)氯胺氯胺 0.1(mg/L 0.1(mg/L 硒硒 0.09(mg/L)0.09(mg/L)硝酸盐（氮）硝酸盐（氮） 2(mg/L) 2(mg/L) 汞汞 0.0002(mg/L)0.0002(mg/L)硫酸盐硫酸盐 100(mg/L) 100(mg/L) 锑锑 0.006(mg/L)0.006(mg/L)铜铜 0.1(mg/L) 0.1(mg/L) 铍铍 0.0004(mg/L)0.0004(mg/L)钡钡 0.1(mg/L) 0.1(mg/L) 铊铊 0.002(mg/L)0.002(mg/L)锌锌 0.1(mg/L)0.1(mg/L)四四 血液透析用水的管理血液透析用水的管理 在基层许多单位机器已使用或安装时因重视不够，配置在基层许多单位机器已使用或安装时因重视不够，配置较低、环境、硬件差等。我们除了积极想方设法改进外，较低、环境、硬件差等。我们除了积极想方设法改进外，只有依靠软件去弥补，培养一支高素质的血液净化队伍只有依靠软件去弥补，培养一支高素质的血液净化队伍就十分必要，只有充分认识到水处理与血透质量的关系，就十分必要，只有充分认识到水处理与血透质量的关系，不厌其烦的认真做好每一项重要而平凡的工作，耐心细不厌其烦的认真做好每一项重要而平凡的工作，耐心细致地做好每一天的观察，才能杜绝不良事件的发生致地做好每一天的观察，才能杜绝不良事件的发生 每位血液净化的工作人员应能熟练的操作，并熟悉水处每位血液净化的工作人员应能熟练的操作，并熟悉水处理检测的常用数据、方位和注意事项。作为医师一旦发理检测的常用数据、方位和注意事项。作为医师一旦发现有成批患者出现血色素下降等的临床趋势，必须引起现有成批患者出现血色素下降等的临床趋势，必须引起高度重视，积极查找原因，尽快解决问题。高度重视，积极查找原因，尽快解决问题。余氯的检测方法和标准判定余氯的检测方法和标准判定透析用水余氯检测应该在水处理系统正常运行15分钟后，从活性炭过滤器出口（进入反渗机或软水器前）采样检测。余氯的检测大多数采用邻联甲苯胺（DPD）溶液检测法 ，水处理设备的生产商一般可以提供检测试剂，有比色卡或者比色盘。余氯包括游离氯和结合氯（氯胺），游离氯浓度应小于0.5mg/L,氯胺标准必须小于0.1mg/L水质硬度测定方法和标准判定水质硬度测定方法和标准判定水处理机硬度观测：电导度20us/cm,正常要求硬度小于1gpg,或17.5mg/L内毒素测定方法和标准判定内毒素测定方法和标准判定血液透析质控中心要求每月测定透析水的内毒素水平，净化水的内毒素限定标准小于2EU/L，干预标准为1EU/ML，透析液入口的细菌标准必须小于200CFU/ML，干预标准位50CFU/ML，达到干预指标应及时处理。水处理管路定期消毒水处理管路定期消毒 一般水处理设备都是设定程序，可以定时自动冲洗和反一般水处理设备都是设定程序，可以定时自动冲洗和反冲，比如夜间没有透析，可以设定夜间冲，比如夜间没有透析，可以设定夜间2 2点自动冲洗，点自动冲洗，反冲砂滤，以及再生软化器；也可以手动设置按时冲洗反冲砂滤，以及再生软化器；也可以手动设置按时冲洗/ /再生频率可以根据各单位用水量的大小而定。一般要求再生频率可以根据各单位用水量的大小而定。一般要求对整个水处理系统和管路，每对整个水处理系统和管路，每6 6月消毒一次。目前国内月消毒一次。目前国内绝大多数采用化学消毒方法消毒净化水管路，少数新安绝大多数采用化学消毒方法消毒净化水管路，少数新安装的水处理采用热消毒管路。化学消毒法可采用装的水处理采用热消毒管路。化学消毒法可采用0.3%0.5%0.3%0.5%过氧乙酸消毒，管路消毒完毕必须冲洗彻底，过氧乙酸消毒，管路消毒完毕必须冲洗彻底，严格检测透析机入口前的水质，没有化学剂残留才能允严格检测透析机入口前的水质，没有化学剂残留才能允许透析。如果水处理系统配置热消毒，应该达到许透析。如果水处理系统配置热消毒，应该达到8080摄氏摄氏度水温，保持消毒度水温，保持消毒1010分钟以上。分钟以上。水处理设备装置需按生产厂家或水处理设备装置需按生产厂家或水质情况进行更换水质情况进行更换石英砂过滤器：据用水情况每周反冲石英砂过滤器：据用水情况每周反冲2323次，每次，每年更换年更换活性炭过滤器：据用水情况每周反冲活性炭过滤器：据用水情况每周反冲2323次，每次，每年更换年更换树脂软化器：阳离子交换树脂每周树脂软化器：阳离子交换树脂每周2323次，每次，每1212年一次年一次再生装置：每再生装置：每2 2天再生一次天再生一次精密过滤器：过滤精度精密过滤器：过滤精度510UM510UM，每，每2 2月更换一月更换一次次反渗膜：每反渗膜：每2323年更换一次年更换一次医生护士只有了解整个系统的功能，才能挂钩和工程师进行有效的交流，从而对水处理系统提供安全的维护和保养，才能有效控制设备，使其持续生产出合格的反渗水，避免已知的或有害的物质过量，使水质达到规定的要求，为患者提供安全的治疗。谢谢