腹透相关腹膜炎及外口感腹透相关腹膜炎及外口感染的防治染的防治首都医科大学附属友谊医院肾内科 王刚腹膜透析腹膜透析腹膜透析作为一种肾脏替代治疗的有效方法，为终末期肾衰（ ESRD ）患者的生存提供了可能。腹膜透析已经越来越多地纳入了各大、中型医院的常规治疗方法。腹膜透析、血液透析、肾移植将一起为中国的ESRD患者提供最适宜的治疗方式。腹膜透析相关感染是腹透失败的主要原因，其中包括出口感染、隧道感染和腹膜炎。 出口、隧道出口、隧道感感 染染 及及 防治防治出口、隧道感染的常见原因出口、隧道感染的常见原因换药不彻底，分泌物未及时清除干净。出口在未愈合的情况下保护不当（出口进水 、出口过早暴露、牵拉损伤等）。敷料未达到无菌标准。出口、隧道感染的重要性出口、隧道感染的重要性它的重要性不仅在于其感染本身，而是在于其可能导致腹膜炎的发生和拔管，特别是出口感染同时伴有隧道感染的时候后果尤为严重。出口处感染引起的腹膜炎中，导致拔管者 60% ；而非出口处感染引起的腹膜炎中，拔管者仅占 20% (Piraino 1986)。如隧道感染继发腹膜炎，几乎全部病例需要拔管 (Gupta 1996)。出口感染的诊断出口感染的诊断出口处有脓性分泌物，伴红、肿、热、痛，分泌物培养有细菌生长。如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。出口感染出口感染 的判定的判定只有“细菌培养阳性”而无相应的临床症状，不能诊断为出口感染，而只是“菌落生长”。只有出口处局部皮肤发红，不能诊断为出口感染。只有痂皮，不能诊断为出口感染。只有浆液性分泌物，不能诊断为出口感染。出口的分类出口的分类急性感染出口慢性感染出口可疑感染出口良好出口很好的出口急性感染急性感染(acute infection exit) 出口处出现明显的红、肿、热、痛，管周皮肤充血部位直径大于腹透管直径的2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性分泌物和外生的肉芽组织，窦道表皮收缩。 炎症持续时间在4周之内。慢性感染慢性感染(chronic infection exit) 窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织覆盖有较大的硬壳或血痂，可无红肿和疼痛。 炎症持续时间超过4周。可疑感染可疑感染(equivocal exit) 窦道内渗液，外口周围和窦道内有轻度的肉芽组织增生，引流物粘稠，每日都有结痂，常无疼痛和皮肤变硬，管周皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍上。良好的出口良好的出口(good exit) 窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色。很很好的出口好的出口(perfect exit) 外口形成6个月以上，窦道内完全由上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿和少量粘稠分泌物，7天以上结痂1次或无结痂，外口皮肤颜色正常或微黑。出口感染的处理出口感染的处理加强局部护理抗生素的应用局部清创浅层涤纶套的刮除隧道重置拔管出口感染的局部护理出口感染的局部护理加强换药和肉芽组织的清除，每天进行至少1-2次。湿敷（如0.9%生理盐水、稀释的过氧化氢、碘伏等）。无菌敷料覆盖，以保护出口及吸收分泌物。出口感染的抗生素治疗出口感染的抗生素治疗1首先应该进行分泌物涂片和病原菌培养，培养结果出来之前应先行经验性治疗。2经验性治疗选用的抗生素应覆盖金黄色葡萄球菌，口服抗生素有效。3待培养有结果后再根据致病菌选用敏感的抗生素。4金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，并需要联合用药。浅层涤纶套的刮除。隧道重置。出口感染的局部清创出口感染的局部清创出口感染的拔管出口感染的拔管如为耐药金黄色葡萄球菌或假单胞菌的感染，且伴有腹膜炎，应予拔管。其他细菌引起的出口感染，经抗生素治疗2周仍无改善的，亦可予拔管。出口感染的预防出口感染的预防1最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换药前注意手的清洁（六步洗手法）。2莫匹罗星（百多邦）软膏鼻腔局部涂用可以减少 出口处金黄色葡萄球菌感染的发生。可鼻腔内给予百多邦，可鼻腔内给予百多邦， 每天每天2 2次次, , 连续连续5 5天，天，每月一个疗程。每月一个疗程。也可在出口处局部间歇使用百多邦。也可在出口处局部间歇使用百多邦。莫匹罗星预防金黄色葡萄球菌莫匹罗星预防金黄色葡萄球菌1.作用机理：抑制细菌异亮氨酰t-RNA合成酶在体内失活。2.规律应用可明显减少金黄色葡萄球菌相关性感染。3.莫匹罗星耐药：4. MIC 90：6年内0.125mg/ml，8年64mg/ml，10年1024mg/ml隧道感染的诊断隧道感染的诊断1隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处皮肤红、肿、热、痛，伴或不伴发热，常合并出口感染。2隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可以提高其诊断阳性率。隧道感染的治疗隧道感染的治疗对于未累及深cuff的隧道感染，可先给予抗生素、加强换药等处理，并应进行超声随访，每隔2周复查一次，如cuff周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。出口感染和隧道感染的预后出口感染和隧道感染的预后1.预后与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。2.隧道感染相比出口感染来说，治疗效果差，拔管率高。3.出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染和隧道感染预后差，拔管率高。腹膜炎及防治腹膜炎及防治腹腔感染的可能进入途径腹腔感染的可能进入途径 外源性：通过腹透管外源性：通过腹透管( (腹腔外腹腔外) )- - 液体交换液体交换 - - 加药加药- - 空气传播空气传播 - - PDPD系统破损系统破损 - - 脱离事故脱离事故- - 腹透液感染腹透液感染 - - 出口感染出口感染- - 隧道感染隧道感染内源性内源性 - - 肠道细菌的蔓延肠道细菌的蔓延- - 腹腔内脏器感染腹腔内脏器感染- - 女性生殖道女性生殖道其他途径其他途径 - ? - ? 淋巴道淋巴道 腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断具备以下三项中的二项：具备以下三项中的二项：腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。腹透流出液中WBC计数100/ml, 中性粒细胞50%。腹透流出液中培养有病原微生物生长。诊断腹膜炎时诊断腹膜炎时要除外下列干扰因素要除外下列干扰因素腹腔内脏器炎症或损伤。感染性腹泻，活动性结肠炎，女性病人月经期和排卵时，急性盆腔炎或近期作过盆腔检查。腹透管植入术2周内。腹膜炎的治疗（腹膜炎的治疗（1） 1.在治疗前应进行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，不同病原菌的治疗和预后不同，因此应提高培养的阳性率。2.在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。阳性菌可选择第一代头孢菌素。阳性菌可选择第一代头孢菌素。阴性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖甙类阴性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。抗生素。腹膜炎的治疗（腹膜炎的治疗（2）3.待细菌培养明确病原菌后，再根据病原菌和药敏结果调整用药。4.用药途径： 腹腔局部使用抗生素有效（根据原透析方案，将一定腹腔局部使用抗生素有效（根据原透析方案，将一定量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔）。量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔）。 如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。可通过静脉途径使用抗生素。5.对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗1-2袋，并在腹透液中加入肝素（500U/L）。腹膜炎的治疗（腹膜炎的治疗（3）6多数感染在治疗后多数感染在治疗后7272小时内改善，如治疗小时内改善，如治疗5-75-7天仍无效，需考虑拔管。天仍无效，需考虑拔管。7疗程：一般病原菌，抗生素治疗疗程：一般病原菌，抗生素治疗2 2周左右；金周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3 3周；周；长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。会。8某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。管，以防止反复感染并保存腹膜功能。腹膜炎的预防腹膜炎的预防最常见引起腹膜炎的原因是接触污染，因此要强调无菌概念，净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。腹膜炎与患者年龄、原发病、机体免疫防御功能等有关，也与是否有出口感染和肠道感染密切相关。应加强导管出口的护理，避免出现出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。腹膜炎的易患因素（腹膜炎的易患因素（1） Holley等：糖尿病较非糖尿病患者腹透感染率高。等：糖尿病较非糖尿病患者腹透感染率高。 Am J Kidney Dis 1999；18：344348SLESLE的的PDPD患者较非患者较非SLESLE的的PDPD患者更易发生腹腔感染。患者更易发生腹腔感染。 J Am Soc Nephrol 1998；9：669676 E 免疫损伤宿主和糖尿病患者免疫损伤宿主和糖尿病患者E 金黄色葡萄球菌携带状态鼻腔和出口处金葡菌具有高度同源性鼻腔和出口处金葡菌具有高度同源性 噬菌体复制、限制酶片段长度多态性、脉冲场凝胶电泳法证明鼻腔、出口处均有金葡菌的腹透患者两处金葡菌亚型95%相同，发生金葡菌性腹膜炎则两处细菌亚型100%相同 J Clin Microbiol 1990；28：18981902鼻腔金葡菌携带者的金葡菌性腹膜炎发生率高鼻腔金葡菌携带者的金葡菌性腹膜炎发生率高 Wanten：7/31 Lye：MRSA携带者MRSA腹膜炎、出口感染是非携带者的8倍鼻腔携带革兰氏阴性细菌不增加导管相关性感染鼻腔携带革兰氏阴性细菌不增加导管相关性感染N D T 2002；17（1）：118122腹膜炎的易患因素（腹膜炎的易患因素（2）E免疫损伤宿主和糖尿病患者E 金黄色葡萄球菌携带状态金黄色葡萄球菌携带状态腹膜炎的预防腹膜炎的预防每个腹透单位应定期评估腹膜炎的发生率，每年至少1次，并及时寻找及去除可能的影响因素。植入手术时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。 -推荐手术前推荐手术前1 1小时及手术后小时及手术后1212小时内静脉注小时内静脉注射射1 1克第一代头孢菌素？克第一代头孢菌素？拔管处理拔管处理1.对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎和霉菌性腹膜炎应及时拔除导管。2.拔除的导管剪取末端作细菌培养，以了解导管感染的致病菌。3.拔管后一般需继续使用抗生素5-7天。