麻醉期间心电监测麻醉期间心电监测山东省立医院 宋振瑞http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com心电监测的意义心电监测的意义麻醉手术期间急性死亡的病人，都是呼吸和循环系统出的问题。心电监测是保证循环功能稳定的重要手段之一。及时发现心律失常，具有重要意义：l避免严重意外的发生，如胆系手术，尤其阻黄病人l为急救复苏争取时间，如误用去甲肾上腺素、低血钾病人l为心外科手术治疗提供客观依据，并对进一步治疗提供意见http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com心律失常的心电图诊断心律失常的心电图诊断必须安置好心电监测必须知道正常的心电图一份心电图的具体观测l寻找P波、形态lPP间期lP与QRS的关系lQRS的形态及间期明确心律失常的性质及处理http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com常见的心律失常常见的心律失常窦性心律失常l窦速l窦缓l窦性心律不齐l窦性静止。窦房结本身的疾病，窦房结一时不能产生激动http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com异位节律点心律异位节律点心律正常情况下窦房结的自律性较其他异位节律点高，整个心脏处于窦房结控制之下，但有时异位节律点暂时或持久地控制着心脏的活动，见于l异位节律点的自律性增高，激动频率超过窦房结，“抢先”一步控制整个心脏或一部分心脏活动主动异位心律l窦房结自律性降低或窦房结激动传导发生阻滞或干扰，异位节律点从窦房结的控制之下解脱出来，它发出的激动或久或暂地控制着心脏活动被动性异位心律。各种逸搏。http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com房室分离房室分离产生机理l心脏自律性的异常。当窦房结的频率过低或异位节律点的频率增高，心室被较快频率的异位节律点抢先控制。而窦性激动到达时该部位处于绝对不应期，故窦性激动被干扰不能下传至心室，于是窦性激动只能控制心房，异位激动控制，形成干扰性房室分离lA VB。由于房室传导系统有病理性阻滞，窦性激动不能下传或传导迟缓，因而低位节律点有机会和窦房结并行发出激动，两个节律点分别控制心房和心室阻滞性房室分离。分完全性和不完全性。不完全性预后良好。http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com期前收缩期前收缩又叫早跳，早搏，期前搏动，过早搏动，期外收缩等。ECG特点为异位激动较正常窦性激动提早出现，其后有代偿间歇，属最常见的心律失常，也是最良性的心律失常之一。以激动起源分为房性、结性及室性三种。室性最多见，占期前收缩的6070，结性最少。http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com期前收缩期前收缩产生原因l心肌中存在异位兴奋灶，见于心肌炎或炎症遗留的疤痕心肌缺氧坏死或缺血引起的心肌纤维化心肌中毒性损害，如洋地黄中毒充血性心力衰竭兴奋心肌药物过量：正肾、副肾、异丙肾电解质紊乱心脏机械性刺激心腔内局部压力改变，心导管加压注射造影剂l神经功能因素，植物神经功能紊乱http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com期前收缩期前收缩ECG诊断l房早期前发出的异位P期前收缩的P-R间期大于0.12秒QRS形态正常其后伴有不完全代偿期l室早提前的QRS前无PQRS畸形，间期0.12秒，T波与主波方向相反其后多伴有完全性代偿http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com期前收缩期前收缩ECG诊断l多源性室早：必须同时具备以下3条同一导联中多个室性早搏，QRS波群至少有两种以上形态同一导联中多个室早间期互不相等ECG有以下严重损害之一l严重的心肌缺氧l广泛心梗l显著低血钾l弥漫性心肌病变l洋地黄中毒http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com期前收缩期前收缩ECG诊断l结性早搏QRS波群形态正常结性P 波表现四种形式l逆行P在QRS之前lQRS前后无Pl逆行P在QRS之后lQRS之后出现窦性P早搏多伴有完全性代偿期多源及多发性早搏，同一导联上出现房早室早或结早2种或3种http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com期前收缩期前收缩处理l钾盐。适于毛地黄中毒，如急性心梗。10KCl 10ml, tid, 术中1.5-2g加至500ml GS 中 ivl奎尼丁 0.1，2h一次l心得安 10-20mg, tidl洋地黄类，用于Hfl阿托品。迷走神经张力增高，HR缓慢的功能性早搏l普鲁卡因酰胺，0.5g, q6h, 控制后改为0.25, tidl利多卡因。频发室早，50-100mg，iv，后4mg/kg, iv维持l苯妥英钠。用于室早，麻醉，电转复及心导管术中产生的室早，口服，0.1-0.2g，tidhttp:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com异位节律性心动过速异位节律性心动过速阵发性心动过速l突然发作突然终止，发作时HR可达160-200次/min。最快可达260次/min。小儿可达300-360次/minl室上性阵发性心动过速：发作常与情绪激动、恐惧、激怒、恶梦、体力过劳等。麻醉期间常见于低血钾、洋地黄中毒、心导管检查及心脏手术http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com异位节律性心动过速异位节律性心动过速阵发性心动过速l室性阵发性心动过速恶性：心肌损害较严重，多伴有低血钾，治疗效果差，预后不良较良性：心肌损害较轻或无器质性心脏病，症状体征均较少，多呈短暂性发作，可自行恢复或用药后迅速恢复，预后良好http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com异位节律性心动过速异位节律性心动过速阵发性心动过速l室性阵发性心动过速ECG诊断：持续性室性阵发性心动过速，必须具备下述4条中第1条，同时具备2, 3, 4中任何一条方能诊断l1. 连续、快速畸形的QRS波群，其频率在150-200次/min, QRS间期较短，畸形不明显。l2.偶尔室上激动可下传至心室发生心室夺获，其QRS间期较短，畸形不明显。l3.有时室性激动和窦性激动形成室性融合波l4.室性异位激动表现为多源性http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com异位节律性心动过速异位节律性心动过速阵发性心动过速l室性阵发性心动过速治疗：如发生在急性心梗或其他较严重心脏病基础上应立即处理l直流电电击：200-300Jl利多卡因：同前述l普鲁卡因酰胺：0.5-1.0g 溶于注射用水20ml中，在ECG监测下按 2ml/min缓慢iv，心动过速已控制或达到总量后立即停止注射，若有血压下降可同时用升压药l使用钾盐l有休克或血压显著下降用缩血管剂提升血压lHf 者使用西地兰http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com扑动与颤动扑动与颤动AF和Af 的ECG诊断lAFP波消失出现 AF波，频率250-350次/min，形态呈锯齿状，F-F间无等电位线，F波形态、间距及振幅均绝对匀齐，但QRS或T融合在F波上时可变形F-R间期在一次ECG记录中可完全相等，亦可不等心室率可表现为l快速而规整，房室传导比例为2:1，F-R间期固定，150次/minl慢而规整，F-R间期固定，房室传导多呈4:1、5:1，3:1少见l慢而规整，F-R间期不固定l不规整，房室传导比例不固定lQRS波群一般为室上性http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com扑动与颤动扑动与颤动AF和Af 的ECG诊断lAfP波消失出现 f 波，频率为350-600次/min，振幅形态及间距均不相等R-R间距绝对不整 http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com扑动与颤动扑动与颤动混乱性心律l由单个或短阵出现的多源、多发的早搏形成不规律心律，预示VF和Vf 将要发生，故需立即采取措施http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com扑动与颤动扑动与颤动VF和Vf：为极严重的心律失常，如抢救不及时将导致患者死亡lVF的ECG特点规律的、连续的、大幅度的正弦曲线波频率约为200次/minQRS波群与T波相连，二者难以区分lVf 的ECG特点QRS波群消失，带之以振幅、形态均不规整的基线摆动频率约为150-500次/minhttp:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com扑动与颤动扑动与颤动VF和Vf l治疗最有效的手段是直流电或交流电电击除颤除颤时机：取粗颤。无效时先行心脏挤压和人工呼吸，静脉或心内注射肾上腺素1mg，仍无效可静脉或心内注射利多卡因100mg，或普鲁卡因酰胺再除颤http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com电除颤参数电除颤参数直流电交流电成人体外150-300j5A400-600V0.2-0.25s体内2.5-20j1.5A 100-150V 0.1-0.2s小儿体外10-200j5A50-100V0.2s体内1-10j1.5A50-100V0.1shttp:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com心脏传导阻滞心脏传导阻滞因心脏不应期呈病理性延长，使正常能传导的激动出现传导延缓或传导中断的一种异常状态。按其阻滞部位可分为窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞及室内阻滞。http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com心脏传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞（AVB）l度AVB ：具备以下条件之一即可确诊P-R间期超过0.20sP-R间期超过相应HR之P-R间期最高值P-R间期虽未超过0.20s，但与以前ECG相比HR相近或增快时，P-R间期延长0.04shttp:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com心脏传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞l度AVB：按其阻滞部位和程度分为二型，型主要是由于希氏束主干以上房室结区域的传导发生病理性改变所致。型阻滞部位大多数在希氏束远侧端，但QRS波群形态仍正常。型：P-R间期逐渐延长，直到QRS波脱落。QRS波群脱落之前R-R间距逐渐缩短，表现为室率逐渐增快。脱落前的R-R间距最短，脱落后的R-R间距最长，QRS波群脱落时的长R-R间距小于任何短的R-R间距的二倍文氏现象。http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com心脏传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞l度AVB型：较型少见。预后较差，绝大多数由心脏病引起，易发展成完全性房室传导阻滞。ECG特点：单个心室漏搏，出现长的R-R间歇，间歇中由P波，其后无QRS波群，长的R-R间歇为窦性周期的二倍l高度AVB：指房室传导比例超过2:1的不完全性房室传导阻滞，可以是3:1，4:1, 5:1, 有时达6:1，易发展成完全性AVBhttp:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com心脏传导阻滞心脏传导阻滞完全性AVB：即度AVB。所有房性激动均不能传入心室，形成完全性房室分离。阻滞部位以下的最高节律点发出激动控制心室，阻滞部位以上的最高节律点发出激动控制心房。lECG特点P波与QRS波群完全无关，各自有其规律性室率慢，其频率及QRS波群形态由阻滞部位决定。阻滞部位在希氏束以上，QRS波群形态正常，间期小于0.12s，室率40-60次/min。在分叉以下QRS形态明显畸形，间期大于0.12s，室率30-40次/min。http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com心脏传导阻滞心脏传导阻滞完全性AVBl治疗：AVB的治疗比较复杂。麻醉手术期间发生的多有明显原因，应首先去除病因。常用的药物l阿托品l异丙肾上腺素l激素l如发生Hf，电击除颤l维持血压，保证重要脏器血供l属于不可逆性度AVB，安置永久性心脏起搏器。http:/http:/www.mzlt.comwww.mzlt.com