基本公共卫生服务规范（第三版）基本公共卫生服务规范（第三版）-高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务 更新内容强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”； 增加描述高血压的6项高危因素； 增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”， 与防治指南中高血压患者的治疗目标相同； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流 程图”； “考核指标”改为“工作指标”； 强调规范管理率、管理控制率。 填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明 死亡日期和死亡原因。 用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开 具的处方药。 工作内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标 六、附件一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压 患者。 常住居民原发性高血压35岁及以上二、服务内容筛查随访评估分类干预健康体检（一）筛查对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年免费 测量一次血压（非同日三次测量）-非在管 的患者 考虑到血压测量的不稳定性，辖区35岁人 群每年测量血压时，至少测量2次，取平均值；若收缩压/舒张压差值超出5mmHg， 测量第三次，取平均值。-判定是否异常？ 针对年度内首次测量血压异常的人群，预约完 成非同日三次测量血压，尽量一个月内完成； 筛查发现二级及以上患者，应立即处理或转诊。首次测血压？门诊工作中发现的高危管理具备高危因素者，每半年免费测量一次血压， 应接受医务人员的生活方式指导。 血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压85 89mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰围：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）为 腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）； 年龄55岁。1、高血压诊断对第一次发现收缩压140mmHg 和（或） 舒张压90mmHg 的居民在去除可 能引起 血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步 诊断为高 血压。 1.1诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件 的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随 访转诊结果。 初步诊断指尚不能完全确认。比如有些继发性 因素不能排除，可以上转到县级以上。 高血压的诊断要由诊断资质的医院或者医生执 行，一般在二级以上医疗机构。 村医多数要上转到乡镇或县级。 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。1.2诊断要点在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须 用标准的测量方法进行测量。 至少经过三次不同日血压测量，每次测量 三次，取其平均值，并经一定时期的观察， 达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值 虽正常，仍为高血压。 排除继发性高血压。1.3治疗目的：降低血压，预防和延迟心肌梗死、心力 衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有 效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、 亚急症等重症高血压发生。 目标：将血压降低到目标水平（140/90 mmHg 以下；高风险患者130/80 mm Hg；老年人收缩 压150 mmHg）。 在数周、数月内达标；如停药，半年内恢复原水平。 规范服药： 当年6个月及以上时间坚持服用1种及以上降压药物。治疗原则诊断后，应立即开展治疗性生活方式干预。 药物治疗适应症 高血压2级或以上患者； 高血压合并糖尿病或有心、脑、肾并发症患者； 血压持续升高，改善生活方式后未获有效控制； 心血管危险分级高危、很高为患者必须使用药物强化治疗。 治疗原则 小剂量开始； 优先选择长效制剂； 多数终身治疗，避免频繁换药； 合理联合，兼顾合并症； 160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg或高危患者， 开始即可采用小剂量联合。 24小时平稳降压； 个体化治疗 2血压测量方法及注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶 和咖啡，同时排空膀胱。 第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水 银柱下降约2mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数 相差5 mmHg，应测第三次。3、筛查流程（二）随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随 访。 测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊-收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；-意识改变；-剧烈头痛；-头晕、恶心呕吐；-视力模糊、眼痛；-心悸、胸闷、喘憋不能平卧；-处于妊娠期或哺乳期；-存在不能处理的其他疾病。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。常规随访对不需要紧急转诊者，常规随访-测量血压。-询问症状。-测量体重、心率、计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情 况等。 -了解患者服药情况。控制满意标准高血压患者血压控制满意标准： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至130/80 mmHg以下； 65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg 以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降 低。 健康生活方式指导 对象：高血压患者（包括正常高值血压）： 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；推荐每日应少于6克的； 同时注意补充钾（水果、蔬菜）。 控制体重；减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5-1 kg为宜;最终目标BMI 不吸烟；禁止主动和被动的吸烟。 不过量饮酒；每日酒精摄入量男性不超过25克；女性不 超过15克。高血压患者如饮酒，则应少量：白酒、葡萄 酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。 减少脂肪摄入，少吃或不吃肥肉以及动物内脏。 体育运动；每天应进行适当的30分钟左右的体力活动； 而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼， 减轻精神压力，保持心理平衡：参与社会互动，心理 咨询。 （三）分类干预（三）分类干预控制不满意患者随访按照国家要求，增加2次随访，共计6次。在一个年度内 若第一次出现1次控制异常 年度随访次数增加到5次； 可以在职责范围内调药 2周随访控制正常，可以纳入正常随访。 若第一次出现连续两次控制异常 年度随访次数增加至6次 立即建议转诊。 2周内随访；随后纳入正常随访年度内不是第一次出现的控制不满意，可以不 用记录，但要规范处理，最好在下次常规随访 中有说明； 可以记录随访，以电话随访方式， 这个比较符合基层高血压管理指南要求。（四）健康体检原发性高血压患者； 每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。随访评估流程图三、工作要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务 相结合，对未能按 照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 医务人员应主动 与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 高血压患者。有条件的地区，对人员进行 规范培训后，可 参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药特色和 作用，积极应用中医药方法开展 高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将信息记入患者的健康档案。四、工作指标（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求 进行高血压患者健康管理的人 数/年内已管理 的高血压患者人数100。 （二）管理人群血压控制率=年内最近一次随 访血压达标人数/年内已管理的 高血压患者人 数100。 注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一 次随访的血压，若失访则 判断为未达标，血压控 制是指收缩压140 mmHg 和舒张压90 mmHg （65 岁及以 上患者收缩压150mmHg 和舒张压 90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。 相关提示规范中针对个体的相关服务记录表应纳入 居民健康档案统一管理。 规范可作为各级卫生计生行政部门开展基 本公共卫生服务绩效考核的依据。 地方各级卫生计生行政部门可根据本规范 的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的 基本公共卫生服务规范。 各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中， 要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设 和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善 服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提 供基本公共卫生服务。 五、 随 访 表填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检 表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡， 写明死亡日期和死亡原因。 2体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和 体质指数斜线前填写 目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目 标。超重或是肥胖每次随访时测量；正常体重人群可每年测量一次体 重及体质指数。 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方 式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的 吸烟量“ 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的 饮酒量相当于 白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量 相当于白酒“两”。（啤酒/10= 白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5= 白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟 次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况， 按咸淡程度在 列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写 患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行 的辅助检查结果。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药， 频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应， 具体描述哪种药 物，何种不良反应。 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种 分类结果中选择一 项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“ 控制不满意” 是指血压控制不满意，无其他异常、 “不良反应”是指存在药物不良反应、 “并发症”是指出 现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况， 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格 中，写明用法、用 量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人 民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告 知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。谢谢聆听！