呼吸道感染细菌呼吸道感染细菌 n葡萄球菌葡萄球菌 ，链球菌，肺炎链球菌，链球菌，肺炎链球菌n结核分枝杆菌结核分枝杆菌n流感嗜血、白喉、百日咳、嗜肺军团、流感嗜血、白喉、百日咳、嗜肺军团、肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等第十四章第十四章 分枝杆菌属分枝杆菌属 Mycobacterium分类：分类： 结核分枝杆菌结核分枝杆菌M. tuberculosis （人和牛）（人和牛） 麻风分枝杆菌麻风分枝杆菌 共性：共性： 胞壁含有大量脂质，抗酸杆菌胞壁含有大量脂质，抗酸杆菌 无芽胞、鞭毛、菌毛无芽胞、鞭毛、菌毛 不产生外毒素、内毒素及侵袭性酶不产生外毒素、内毒素及侵袭性酶 致病性与菌体成分有关致病性与菌体成分有关 慢性感染，长期迁延，并有破坏性组织病变慢性感染，长期迁延，并有破坏性组织病变 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 Mycobacterium Tuberculosis 全球总疫情全球总疫情 世界世界1/31/3人口人口感染结核菌，感染结核菌，70%70%在亚洲，现在亚洲，现结核病人结核病人20002000万万，每年新发病人数，每年新发病人数900900万万，每，每年年 300 300 万万人死于结核病。人死于结核病。 2007年年全球新发结核病患者全球新发结核病患者927万万，其中，其中约有约有 137万万患者感染了艾滋病病毒患者感染了艾滋病病毒。 印度、印度、中国中国、印度尼西亚、尼日利亚和南非、印度尼西亚、尼日利亚和南非等五国的新发病结核病人数位居全球前五名。等五国的新发病结核病人数位居全球前五名。 我国结核病患病人数居世界我国结核病患病人数居世界第二位第二位。 发病率和病死率发病率和病死率在法定传染病里排在法定传染病里排第一位第一位。“世界防治结核病日世界防治结核病日”3 3月月2424日日2012年主题年主题:消除结核死亡，迈向无结核的世界消除结核死亡，迈向无结核的世界 形态与染色形态与染色 1细长略带弯曲；细长略带弯曲； 单个或分枝状排列呈单个或分枝状排列呈V、Y形等形等 。 2 2抗酸染色阳性。抗酸染色阳性。 3 3荚膜。荚膜。4 4可变为可变为L L型菌型菌（形态多形呈颗粒状（形态多形呈颗粒状 和丝状等，和丝状等，G+,G+,抗酸阴性抗酸阴性） n专性需氧；专性需氧；npH 6.5-6.8 ；n营养要求高；营养要求高； 罗氏固体培养基（蛋黄、甘油、孔雀绿）；罗氏固体培养基（蛋黄、甘油、孔雀绿）；n生长缓慢，代时生长缓慢，代时12-24小时，小时，3-4周可长成菌落；周可长成菌落；培 养 特 性n菌落菌落乳白色或米黄色，乳白色或米黄色， 颗粒状、结节或菜花状，颗粒状、结节或菜花状， 干燥坚硬干燥坚硬n抵抗力强抵抗力强:耐干燥耐干燥（尘埃传染性保持（尘埃传染性保持8- 10天天,干燥痰活干燥痰活6-8个月）个月） 耐酸碱耐酸碱（3% 盐酸、盐酸、6% 硫酸硫酸 和和4% NaOH耐受耐受30分钟）分钟） 耐染料耐染料 孔雀绿和结晶紫有抵抗力孔雀绿和结晶紫有抵抗力敏感敏感：对湿热、紫外线（对湿热、紫外线（2h2h）和乙醇（数分钟）和乙醇（数分钟）消毒消毒：灼烧：灼烧 耐药变异耐药变异：对链霉素、异烟肼等易耐药。：对链霉素、异烟肼等易耐药。 全球约有全球约有5万耐多药万耐多药结核病患者。结核病患者。毒力变异毒力变异如卡介苗如卡介苗（Bacille Calmette Guerin-BCG） 变 异 性将有毒的牛结核分枝杆菌培养于将有毒的牛结核分枝杆菌培养于含甘油、胆汁、马铃薯的培养基含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经中，经230230次移种传代，历时次移种传代，历时1313年而获得的减毒活菌株，目前广年而获得的减毒活菌株，目前广泛用于人类结核病的预防。泛用于人类结核病的预防。1脂质：脂质： 磷脂磷脂促使单核细胞增生，抑制蛋白酶促使单核细胞增生，抑制蛋白酶的分解，使病灶组织溶解不完全，形成结核结的分解，使病灶组织溶解不完全，形成结核结节与干酪样坏死节与干酪样坏死; 脂肪酸（索状因子）脂肪酸（索状因子）破坏线粒体膜、抑破坏线粒体膜、抑制中性粒细胞游走和吞噬，引起慢性肉芽肿；制中性粒细胞游走和吞噬，引起慢性肉芽肿； 硫酸脑苷脂和硫酸多酰基化海藻糖硫酸脑苷脂和硫酸多酰基化海藻糖抑制抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的融合。吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的融合。致病物质：致病物质： 蜡质蜡质D激发迟发型超敏反应（激发迟发型超敏反应（VI型）型）CD4+CD8+ 2蛋白质：蛋白质： 结核菌素结核菌素* *是主要成分是主要成分 与蜡质与蜡质D D引起较强的迟发型超敏反应，引起较强的迟发型超敏反应，导致单核导致单核细胞浸润和组织细胞坏死，参与结核结节的形成。细胞浸润和组织细胞坏死，参与结核结节的形成。 抗原性：产生抗体抗原性：产生抗体 荚膜： 有助于粘附和侵入有助于粘附和侵入 防治宿主的有害物质进入防治宿主的有害物质进入 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 有多种酶可降解宿主组织中有多种酶可降解宿主组织中 的大分子物质的大分子物质传播途径呼吸道：以呼吸道传播居多消化道皮肤损伤只需要只需要3个细菌个细菌肺部感染原发感染继发感染 结核杆菌结核杆菌 呼吸道呼吸道 肺泡肺泡 肺内巨噬细胞肺内巨噬细胞 原发灶原发灶 淋巴管淋巴管 肺门淋巴结肺门淋巴结 原发综合征原发综合征 巨噬细胞巨噬细胞 干酪样坏死、肉芽肿干酪样坏死、肉芽肿 5% 上皮上皮c、中性粒、中性粒c、巨噬、巨噬c 和分解物等和分解物等活动性肺结核活动性肺结核 结核结节结核结节（典型病理特征）（典型病理特征） 血、淋巴血、淋巴 90%骨、关节、肾、脑等结核病骨、关节、肾、脑等结核病 纤维化、钙化纤维化、钙化 原发感染：原发感染： 肺结核患者肺部透视 继发感染：继发感染： 结核杆菌结核杆菌 外源外源 内源内源 病灶局限病灶局限 纤维化或钙化灶纤维化或钙化灶 结核结节结核结节 破溃、排入邻近支气管破溃、排入邻近支气管 纤维化或钙化纤维化或钙化 （空洞性肺结核）（空洞性肺结核） 临 床 症 状 午后低热、疲倦、乏力、气急咳嗽、盗汗消瘦、脸色苍白咳痰、咳血、胸痛肺外感染：活动性结核 骨结核、关节结核、脑膜炎、肾结核以及肠结核、腹膜炎、前列腺炎等。 免疫力低下 L型菌 免疫性与超敏反应免疫性与超敏反应* 较强的免疫力较强的免疫力蛋白抗体：对细胞外菌有作用，对细胞内菌无作用蛋白抗体：对细胞外菌有作用，对细胞内菌无作用菌的毒力和数量菌的毒力和数量人体免疫力人体免疫力* 有菌免疫或传染性免疫有菌免疫或传染性免疫* 体液免疫细胞免疫并存，细胞免疫为主体液免疫细胞免疫并存，细胞免疫为主 T 细胞免疫为主细胞免疫为主, 杀伤靶细胞，产生杀伤靶细胞，产生IFN-和和IL-2等等 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬免疫反应与迟发型超敏反应共行：免疫反应与迟发型超敏反应共行： 郭霍现象郭霍现象皮下注射一定量皮下注射一定量的结核分枝杆菌的结核分枝杆菌 10-14天天注射相同量注射相同量的结核分枝杆菌的结核分枝杆菌1-2天天大量结核分枝杆菌大量结核分枝杆菌康复鼠康复鼠感染过已康复鼠感染过已康复鼠健康鼠健康鼠n结核菌素试验结核菌素试验:（OT试验）试验） 原理：原理：免疫反应与迟发型超敏反应共行免疫反应与迟发型超敏反应共行 试剂：试剂：OT-旧结核菌素旧结核菌素(old tuberculin） PPD-纯蛋白衍生物（纯蛋白衍生物（2种种 PPDC 和和BCGPPD） 方法：方法：皮内注射法皮内注射法 48-72h 观察结果观察结果 结果判断：结果判断： 阳性阳性局部红肿硬结局部红肿硬结 PPDC BCGPPD 感染感染 PPDC BCGPPD 疫苗疫苗 5mm 感染过结核杆菌或接种过卡介苗；感染过结核杆菌或接种过卡介苗； 15mm 为强阳性为强阳性 活动性结核活动性结核 阴性阴性 无结核杆菌感染，未接种疫苗，感染初期无结核杆菌感染，未接种疫苗，感染初期, 免疫功能受抑制。免疫功能受抑制。 应应 用用1、诊断婴幼儿结核病；、诊断婴幼儿结核病；2、选择卡介苗接种对象及免疫效果测定；、选择卡介苗接种对象及免疫效果测定；3、TB 感染的流行病学调查；感染的流行病学调查；4、测定肿瘤患者的细胞免疫功能。、测定肿瘤患者的细胞免疫功能。 微生物学检查微生物学检查 取标本取标本查细菌查细菌 直接或集菌后涂片染色检查直接或集菌后涂片染色检查抗酸染色菌抗酸染色菌-初步判断初步判断 分离培养分离培养菌落菌落染色染色PCR查核酸查核酸ELISA查抗体查抗体X光检查光检查 防防 治治 原原 则则n防：防： 卡介苗卡介苗（BCG）接种接种 （ 新生儿及新生儿及OT试验阴性者）试验阴性者） 新生儿接种，新生儿接种，7、12岁复种岁复种 （阳转率（阳转率96-99%，5年）年）n治： 早发现早治疗。 敏感药物（异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等）。 合理联合用药。 彻底治愈。 合理营养，休息。 结核分枝杆菌形态：细长略带弯曲，呈形态：细长略带弯曲，呈V、Y等形状等形状抗酸染色：阳性红色抗酸染色：阳性红色易变异为易变异为L型菌型菌 耐药性耐药性 毒力（毒力（BCG)喜酸性、营养要求高、生长缓慢、菌落菜花状喜酸性、营养要求高、生长缓慢、菌落菜花状抵抗力强：抗干燥酸碱等抵抗力强：抗干燥酸碱等致病物质：脂质（索状因子、磷脂、硫酸脑苷脂、致病物质：脂质（索状因子、磷脂、硫酸脑苷脂、 蜡质蜡质D含分枝菌酸）、结核菌素、荚膜含分枝菌酸）、结核菌素、荚膜肺部感染和肺外感染肺部感染和肺外感染有菌免疫，超敏和免疫有菌免疫，超敏和免疫结核菌素试验（结核菌素试验（OT试验）试验）查菌查菌X光检查光检查防：接种防：接种BCG 治疗：早治疗、联合用药、彻底治愈治疗：早治疗、联合用药、彻底治愈n患者，男，36岁。因发热、咳嗽、腰疼入院，两年前曾因咳嗽、低烧、夜间盗汗就诊，应用雷米封和乙醇丁胺治疗两年余。近来小便呈洗肉水样、腰痛、咳嗽加重。查体：体温38，营养发育中等，双肺呼吸音粗糙，左上肺闻及管状呼吸音。静脉肾盂造影左肾有一钙化点，右肾输尿管正常。结核菌素实验强阳性。胸部X光检查，肺上叶有2cm空洞。手术切除左肾，术中取尿液，涂片后进行抗酸染色，镜下可见红色弯曲的细长杆菌。n想一想想一想 1.患者为何种疾病？哪种病菌可引起该病？ 2.怎样解释结核菌素结果？ 3.如何解释患者肾脏受病菌侵犯的过程？