糖尿病管理糖尿病管理 -合理用药与综合治疗合理用药与综合治疗患者徐某，男，患者徐某，男，6262岁。岁。8 8年前体检时发现血糖高（数字记不清），未年前体检时发现血糖高（数字记不清），未得到重视。得到重视。3 3年前，因年前，因“上感发热上感发热”在某医院在某医院就诊，查餐后就诊，查餐后2 2小时血糖小时血糖154mmol/L154mmol/L，无三多无三多一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼痛。痛。查体：体重查体：体重86Kg86Kg，身高身高173cm173cm，BMI=288BMI=288，血，血压压140/80mmHg140/80mmHg，皮肤无破溃，心率皮肤无破溃，心率7676次次/ /分，分，律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，下肢浮肿（未及，下肢浮肿（），双足动脉搏动可。），双足动脉搏动可。介绍病例介绍病例生化检查：生化检查： 空腹血糖空腹血糖 86 86 mmolmmol/L /L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 75%75% 尿酸尿酸 340umol/L BUN 45 340umol/L BUN 45 mmolmmol/L/L CRE 68umol/L CRE 68umol/L AST 16u/L ALT 17u/LAST 16u/L ALT 17u/L TC 634 TC 634 mmolmmol/L TG 34 /L TG 34 mmolmmol/L/L HDL 242 HDL 242 mmolmmol/L LDL 268 /L LDL 268 mmolmmol/L /L 尿常规（尿常规（- -）眼底：双眼糖尿病视网膜病变眼底：双眼糖尿病视网膜病变期期EKGEKG：窦性心律，无窦性心律，无ST-TST-T改变改变 诊断诊断2-2-糖尿病糖尿病高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变期期末梢神经炎？末梢神经炎？肥胖？肥胖？此病人还应做哪些检查？此病人还应做哪些检查？检查项目及目的：检查项目及目的：u胰岛素、胰岛素、C肽释放试验肽释放试验 了解胰腺了解胰腺-细胞功能细胞功能uUAER（尿微量白蛋白）尿微量白蛋白） 是否有糖尿病肾病是否有糖尿病肾病u肌电图肌电图 了解有无神经损伤了解有无神经损伤u下肢下肢B超超 检查下肢血流状况检查下肢血流状况治疗经过治疗经过：先用格列吡嗪先用格列吡嗪5-10mg tid 二甲双胍二甲双胍250-500mg tid硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、Vit B1血糖控制仍不理想，空腹血糖控制仍不理想，空腹75mmol/L，早早餐后餐后105mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白68%查体：体重查体：体重87kg87kg，血压血压136/80mmHg136/80mmHg，心率心率7878次次/ /分，律齐，心肺（分，律齐，心肺（），下肢不肿。），下肢不肿。糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则v糖尿病教育糖尿病教育v饮食控制饮食控制( (饮食治疗饮食治疗) )v体育锻炼体育锻炼( (运动治疗运动治疗) )v药物治疗药物治疗v自我监测自我监测什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病的症状。糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如如何何应应付付患患其其他他疾疾病病、低低血血糖糖及及外外科科手手术术等等应应激激状状态态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。糖尿病的心理教育。 糖尿病教育糖尿病教育糖尿病患者的营养原则糖尿病患者的营养原则 标准体重（公斤）标准体重（公斤）= =身高（厘米）身高（厘米）1051051. 1. 总热量总热量 （每日每公斤标准体重）（每日每公斤标准体重） 2020 2525千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 2525 3030千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3030 3535千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）瓦工、木工、管工等） 4040千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2. 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的者体重逐渐下降至正常标准的5%5% 10%10%。 饮食治疗饮食治疗3.3.总热量分配：总热量分配： a) a) 碳水化合物：碳水化合物： 55%60% b) b)脂肪和油：脂肪和油： 25%30% c) c)蛋白质：蛋白质： 15%20% 每天热量应以每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食三餐进食4.4.限制饮酒限制饮酒 5.5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.6.食盐食盐7.0%7.0%）则进入下一步治疗）则进入下一步治疗主要治疗路径主要治疗路径次要治疗路径次要治疗路径中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南患者血糖的自我监测患者血糖的自我监测必要性：必要性： 1.1.提高治疗安全性和有效性的必要措施提高治疗安全性和有效性的必要措施 2.2.血糖自我监测的方法和频率取决于血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式治疗的目标和方式 自我监测包括：自我监测包括： - - 血糖（空腹和餐后血糖血糖（空腹和餐后血糖) )，并记录。，并记录。 - - 低血糖发生时间，症状。低血糖发生时间，症状。 - - 体重、血压。体重、血压。 本案例病人近一年来到社区卫生服务中心治本案例病人近一年来到社区卫生服务中心治疗，接受了糖尿病教育，改变了对糖尿病的无疗，接受了糖尿病教育，改变了对糖尿病的无知，积极参加糖尿病知识竞赛，坚持合理饮食，知，积极参加糖尿病知识竞赛，坚持合理饮食，适当运动。适当运动。总热量计算：总热量计算：173105=68（kg） 68kg28千卡千卡/kg/日日=1904千卡千卡 190455%4 =261.8(g) 190425%4 =119(g) 190420%9 =42.3(g)运动：每日餐后半小时后适当运动运动：每日餐后半小时后适当运动20-30分钟分钟合理用药：合理用药： 格华止格华止 500mg tid 文迪雅文迪雅 4mg QD亚莫利亚莫利 1-2mg QD经过经过9 9个月治疗，血糖控制在空腹个月治疗，血糖控制在空腹5-6mmol/L 餐后餐后65-75mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白58%，体重下降体重下降3Kg,（BMI=80Kg/1732=268）血脂四项大致正常。血脂四项大致正常。改变生活方式的艰难改变生活方式的艰难 说了说了, ,但未听见但未听见 听了听了, ,但未理解但未理解 听了听了, ,但未接受但未接受接受了接受了, ,但未付诸行动但未付诸行动行动了行动了, ,但能坚持多久但能坚持多久? ?