职业暴露预防管理职业暴露预防管理日间治疗中心日间治疗中心王以平王以平职业暴露职业暴露n n职业暴露：指医务人员及有关工作人员在指医务人员及有关工作人员在从事医疗、护理及相关工作的过程中，意从事医疗、护理及相关工作的过程中，意外被某种传染病患者的血液、体液污染了外被某种传染病患者的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。染的可能。医务人员职业暴露的风险医务人员职业暴露的风险 n n 2-40%暴露于暴露于HBV n n 3-10%暴露于暴露于HCVn n 0.2-0.5%暴露于暴露于HIV感染性材料感染性材料n n血液血液血液血液n n含血液体含血液体含血液体含血液体n n潜在感染液体潜在感染液体潜在感染液体潜在感染液体/ /组织组织组织组织: :n nSemenSemen（精液）（精液）（精液）（精液）n nVaginal SecretionsVaginal Secretions（阴道分泌液）（阴道分泌液）（阴道分泌液）（阴道分泌液）n nHuman Breast milkHuman Breast milk（人母乳）（人母乳）（人母乳）（人母乳）n nCSFCSF（脑脊液）（脑脊液）（脑脊液）（脑脊液）n nSynovialSynovial（滑膜液）（滑膜液）（滑膜液）（滑膜液） n nPleuralPleural（胸水）（胸水）（胸水）（胸水）n nPeritonealPeritoneal（腹水）（腹水）（腹水）（腹水）n nPericardialPericardial（心包液）（心包液）（心包液）（心包液）n nAmnioticAmniotic（羊膜液）（羊膜液）（羊膜液）（羊膜液）暴露类型暴露类型n n 皮下的皮下的n n 粘膜的粘膜的n n 皮肤的皮肤的暴露后感染的概率nHIV 皮下的皮下的(每次暴露有每次暴露有0.3%的风险的风险) 粘膜的粘膜的(每次暴露有每次暴露有0.09%的风险的风险) 皮肤的皮肤的(未知未知, 但是可能性但是可能性粘膜的粘膜的)Bell, D. M. 1997. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. Am. J. Med. 102(Suppl. 5B):914.Ippolito, G., V. Puro, G. De Carli, and the Italian Study Group on Occupational Risk of HIV Infection. 1993. The risk of occupational human immunodeficiency virus infections in health care workers. Arch. Intern.Med. 153:14511458.暴露后感染的概率nHBV HBeAg阳性阳性每次暴露有每次暴露有 30%的风险的风险HBeAg阴性阴性每次暴露有每次暴露有6%的风险的风险Werner, B. G., and G. F. Grady. 1982. Accidental hepatitis B surface antigen positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann.Intern. Med. 97:367369.暴露后感染的概率nHCV HCV-IgG阳性阳性平均平均1.8% (0 to 7%)的风险的风险HCV-RNA阳性阳性10%的风险的风险Alter, M. J. 1997. The epidemiology of acute and chronic hepatitis C. Clin.Liver Dis. 1:559568.Mitsui, T., K. Iwano, K. Masuko, C. Yamazaki, H. Yakamoto, F. Tsuda, T.Tanaka, and S. Mishiro. 1992. Hepatitis C virus infection in medical personnelafter needlestick accident. Hepatology 16:11091114.HIV感染的检测感染的检测 检测时间检测时间n n感染感染HIV初期到能够检测到抗体之间初期到能够检测到抗体之间,有有1个个窗口期窗口期,平均为平均为2-4个月个月;n n有有95%的患者在感染后的患者在感染后6个月均可检测到抗个月均可检测到抗体。体。Busch, M. P., and G. A. Satten. 1997. Time course of viremia and antibody seroconversion following human immunodeficiency virus exposure. Am. J.Med. 102(Suppl. 5B):117124.对对HIV感染的检查感染的检查诊断诊断HIV的抗体方法的抗体方法n nELISA n n免疫吸附测定免疫吸附测定-蛋白印迹蛋白印迹蛋白印迹蛋白印迹( (确诊检查确诊检查确诊检查确诊检查) ) - -快速检查快速检查快速检查快速检查n np24 抗原抗原n nDNA- PCR检查检查n nHIV 培养培养(昂贵，非常敏感昂贵，非常敏感)ELISA试剂盒HBV的检测的检测 n n急性乙肝感染的潜伏期为急性乙肝感染的潜伏期为45160天天,平均为平均为120天。职业暴露天。职业暴露,可导致医务人员急性感染可导致医务人员急性感染乙肝乙肝,后来发展为慢性乙肝感染。急性乙肝后来发展为慢性乙肝感染。急性乙肝与其他病毒性肝炎症状相似与其他病毒性肝炎症状相似,不能通过病史、不能通过病史、体征或者血清生化实验等加以区分。职业体征或者血清生化实验等加以区分。职业暴露后暴露后,可通过血清中可通过血清中HBsAg检测阳性而确检测阳性而确诊为急性诊为急性HBV感染。感染。 HCV的检测的检测n n急性急性HCV感染的潜伏期为感染的潜伏期为2-24星期星期,平均为平均为6-7星期。可在职业暴露后的星期。可在职业暴露后的1-2星期星期,患者患者血清或血浆中检测到血清或血浆中检测到HCV RNA,几星期以后几星期以后患者的患者的ALT才升高才升高,或者产生或者产生anti-HCV抗体。抗体。慢性慢性HCV感染感染,其其RNA水平较为稳定水平较为稳定,或者高或者高于于1,000,000波动。反转录分支波动。反转录分支DNA和荧光和荧光定量定量RT-PCR法是检测法是检测HCV RNA最为敏感最为敏感的方法的方法,可定性和定量检测。可定性和定量检测。职业暴露预防管理职业暴露预防管理职业暴露的原因职业暴露的原因 1.防护意识淡漠防护意识淡漠2.手卫生不规范手卫生不规范3.安全注射操作不规范安全注射操作不规范4.医疗废物处置不当医疗废物处置不当 健康的医务人员患血液传播疾病健康的医务人员患血液传播疾病80%-90%80%-90%是由针刺伤所致，其中护士占是由针刺伤所致，其中护士占80%80%。职业暴露的原因：( (n=1891) n=1891) 调查时间：年月年月调查时间：年月年月职业暴露感染的预防措施职业暴露感染的预防措施禁止将针头放置在禁止将针头放置在床边、小车顶部床边、小车顶部使用后，应立即丢使用后，应立即丢入尖锐物收集箱入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置应用重新盖帽装置尖锐物收集箱尖锐物收集箱应放在使用处应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止双手重新盖帽不用手移去注射器针头不用手移去注射器针头职业暴露前预防的核心职业暴露前预防的核心n n接触潜在感染性材料后洗手接触潜在感染性材料后洗手n n使用隔离防护设施使用隔离防护设施n n减少利器使用减少利器使用,避免利器造成避免利器造成HCWs的损伤的损伤n n严格规范操作严格规范操作n n消毒灭菌和环境保护消毒灭菌和环境保护职业暴露后的预防管理（PEP ）n n急救处理急救处理急救处理急救处理n n暴露评估暴露评估暴露评估暴露评估n n血清学检测血清学检测血清学检测血清学检测n n预防用药预防用药预防用药预防用药n n上报与保密制度上报与保密制度上报与保密制度上报与保密制度急救处理急救处理完整皮肤完整皮肤完整皮肤完整皮肤： 流动水、肥皂清洗流动水、肥皂清洗流动水、肥皂清洗流动水、肥皂清洗 ；完整粘膜完整粘膜完整粘膜完整粘膜：0.9%0.9%生理盐水或清水彻底冲洗；生理盐水或清水彻底冲洗；生理盐水或清水彻底冲洗；生理盐水或清水彻底冲洗；针刺伤、切割伤：立即从近心端向远心端将伤口周围针刺伤、切割伤：立即从近心端向远心端将伤口周围针刺伤、切割伤：立即从近心端向远心端将伤口周围针刺伤、切割伤：立即从近心端向远心端将伤口周围血液轻轻挤出后用流动水冲洗血液轻轻挤出后用流动水冲洗血液轻轻挤出后用流动水冲洗血液轻轻挤出后用流动水冲洗2-32-3分钟；再用分钟；再用分钟；再用分钟；再用75%75%酒酒酒酒精或精或精或精或0.5%0.5%安尔碘消毒伤口；如有必要需作包扎；在安尔碘消毒伤口；如有必要需作包扎；在安尔碘消毒伤口；如有必要需作包扎；在安尔碘消毒伤口；如有必要需作包扎；在2424小时内（尽早小时内（尽早小时内（尽早小时内（尽早) )留取基础血样（留取基础血样（留取基础血样（留取基础血样（4ml4ml，普通管）备，普通管）备，普通管）备，普通管）备查。查。查。查。 对对HIV的的PEP 暴露级别评估暴露级别评估暴露物的性质暴露物的性质暴露的类型暴露的类型应根据应根据伤口大小伤口大小暴露量暴露量暴露时间长短暴露时间长短 HIV职业暴露后预防性用药的处理方案职业暴露后预防性用药的处理方案暴露类型暴露类型暴露类型暴露类型 暴露源轻度暴露源轻度暴露源轻度暴露源轻度 暴露源重度暴露源重度暴露源重度暴露源重度 暴露源暴露源暴露源暴露源不明不明不明不明 无症状，无症状，无症状，无症状，病毒载量低病毒载量低病毒载量低病毒载量低 有症状，有症状，有症状，有症状，病毒载量高病毒载量高病毒载量高病毒载量高污染物来污染物来污染物来污染物来源不能检源不能检源不能检源不能检测测测测1 1级级级级: :粘膜和损伤粘膜和损伤粘膜和损伤粘膜和损伤的皮肤污染量少，的皮肤污染量少，的皮肤污染量少，的皮肤污染量少，时间短时间短时间短时间短2 2级级级级: :粘膜和损伤粘膜和损伤粘膜和损伤粘膜和损伤的皮肤污染量多，的皮肤污染量多，的皮肤污染量多，的皮肤污染量多，时间长时间长时间长时间长3 3级级级级: :皮肤刺割伤，皮肤刺割伤，皮肤刺割伤，皮肤刺割伤，伤口深，见血液伤口深，见血液伤口深，见血液伤口深，见血液不一定使用不一定使用不一定使用不一定使用PEPPEP，可由，可由，可由，可由职业暴露者本人根据利职业暴露者本人根据利职业暴露者本人根据利职业暴露者本人根据利害比较做出决定害比较做出决定害比较做出决定害比较做出决定基本用药基本用药基本用药基本用药无确定的方无确定的方无确定的方无确定的方案：如果污案：如果污案：如果污案：如果污染物来自高染物来自高染物来自高染物来自高危病人或有危病人或有危病人或有危病人或有高危病人的高危病人的高危病人的高危病人的地方，建议地方，建议地方，建议地方，建议使用基本用使用基本用使用基本用使用基本用药方案药方案药方案药方案 基本用药基本用药基本用药基本用药 强化用药强化用药强化用药强化用药 基本用药基本用药基本用药基本用药 强化用药强化用药强化用药强化用药 HIV职业暴露后的预防性职业暴露后的预防性ART方案方案 治疗方案治疗方案常用药物组合常用药物组合基本用药基本用药方案方案AZT+3TCAZT+3TC（首选组合）（首选组合）ddI+d4TddI+d4Td4T+3TCd4T+3TC强化用药强化用药方案方案AZT+3TC+IDVAZT+3TC+IDV（首选组合）（首选组合）基本用药方案基本用药方案EFVEFV（耐（耐PIPI）基本用药方案基本用药方案ABCABC 药物的毒副作用药物的毒副作用药物的毒副作用药物的毒副作用药物药物药物药物常见毒副作用常见毒副作用常见毒副作用常见毒副作用齐多夫定齐多夫定齐多夫定齐多夫定(AZT) (AZT) (AZT) (AZT) 贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼 痛、虚弱痛、虚弱痛、虚弱痛、虚弱拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定(3TC) (3TC) (3TC) (3TC) 腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎 赛瑞特赛瑞特赛瑞特赛瑞特 (d4T)(d4T)(d4T)(d4T) 周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝功能功能功能功能惠妥滋惠妥滋惠妥滋惠妥滋 (ddI)(ddI)(ddI)(ddI) 胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心依非韦伦依非韦伦依非韦伦依非韦伦(EFV) (EFV) (EFV) (EFV) 皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦茚地那韦茚地那韦茚地那韦茚地那韦(IDV)(IDV)(IDV)(IDV) 肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症 用药注意事项用药注意事项n n在暴露后预防性用药应立即开始，预防性用药在暴露后预防性用药应立即开始，预防性用药在暴露后预防性用药应立即开始，预防性用药在暴露后预防性用药应立即开始，预防性用药4 4 4 4小小小小时内实施，最好不得超过时内实施，最好不得超过时内实施，最好不得超过时内实施，最好不得超过24242424小时小时小时小时n n对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如长（比如长（比如长（比如1-21-21-21-2周），也应考虑使用预防性治疗周），也应考虑使用预防性治疗周），也应考虑使用预防性治疗周），也应考虑使用预防性治疗n n由于服用由于服用由于服用由于服用4 4 4 4周周周周AZTAZTAZTAZT才有一定保护作用，如果无很大才有一定保护作用，如果无很大才有一定保护作用，如果无很大才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗用药时间应的副作用，预防性治疗用药时间应的副作用，预防性治疗用药时间应的副作用，预防性治疗用药时间应持续持续持续持续4 4 4 4周周周周n n如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，指导下，指导下，指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物减少剂量或换用药物，并详细记录药物减少剂量或换用药物，并详细记录药物减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况毒副作用情况毒副作用情况毒副作用情况n n育龄妇女使用育龄妇女使用育龄妇女使用育龄妇女使用AZTAZTAZTAZT作为预防用药期间，应作为预防用药期间，应作为预防用药期间，应作为预防用药期间，应避免或终避免或终避免或终避免或终止妊娠止妊娠止妊娠止妊娠注：注：患者抗患者抗HIV（），暴露后（），暴露后1个月、个月、 2个月、个月、3个月、个月、6个月检查抗个月检查抗HIV。 HBV的PEP 乙肝职业暴露预防用药的处理方案乙肝职业暴露预防用药的处理方案暴露者疫苗免疫和抗体反应暴露者疫苗免疫和抗体反应暴露者疫苗免疫和抗体反应暴露者疫苗免疫和抗体反应情况情况情况情况 不同暴露源的治疗不同暴露源的治疗不同暴露源的治疗不同暴露源的治疗 HBsAgHBsAg阳性阳性阳性阳性HBsAgHBsAg阴性阴性阴性阴性未检测或不未检测或不未检测或不未检测或不详详详详未接种未接种未接种未接种 1 1剂剂剂剂HBIGHBIG和和和和全程乙肝疫全程乙肝疫全程乙肝疫全程乙肝疫苗免疫。苗免疫。苗免疫。苗免疫。 全程乙肝疫全程乙肝疫全程乙肝疫全程乙肝疫苗免疫。苗免疫。苗免疫。苗免疫。 全程乙肝疫全程乙肝疫全程乙肝疫全程乙肝疫苗免疫。苗免疫。苗免疫。苗免疫。 已已已已 接接接接种种种种抗抗抗抗HBs+HBs+或不或不或不或不详详详详测抗测抗测抗测抗HBsHBs等等等等于于于于10mU/ml10mU/ml不治疗；不治疗；不治疗；不治疗；10mU/ml10mU/ml或或或或不详：不详：不详：不详：HBIG+HBIG+疫苗疫苗疫苗疫苗加强加强加强加强不需要治疗不需要治疗不需要治疗不需要治疗 测抗测抗测抗测抗HBsHBs等等等等于于于于10mU/ml10mU/ml不治疗；不治疗；不治疗；不治疗；10mU/ml10mU/ml：疫苗加强疫苗加强疫苗加强疫苗加强抗抗抗抗HBs-HBs-HBIG+HBIG+再接再接再接再接种种种种 再接种再接种再接种再接种 高危者按高危者按高危者按高危者按HBsAg+HBsAg+注：注：患者患者HBsAg（），暴露后（），暴露后3个月、个月、 6个月检查乙肝五项指标。个月检查乙肝五项指标。 HCV的的PEP n n检测暴露源的检测暴露源的anti-HCV;n n暴露初期和暴露初期和6个月后随访调查暴露者个月后随访调查暴露者,检检查血清中查血清中anti-HCV及及HCV-RNA;n nEIA检测检测anti-HCV阳性阳性,确诊实验确诊实验(WB)确确认认;n n不使用免疫球蛋白和其他免疫调节剂不使用免疫球蛋白和其他免疫调节剂;n n对暴露者进行血源性传染病的危害性教对暴露者进行血源性传染病的危害性教育育,预防二次传播。预防二次传播。n n对皮肤和黏膜暴露于对皮肤和黏膜暴露于anti-HCV阳性血清阳性血清的职业暴露者的职业暴露者,给予随访给予随访,确定暴露者的危险确定暴露者的危险性性,患上肝炎患上肝炎,则给予治疗。则给予治疗。 医务人员职业暴露处置流程医务人员职业暴露处置流程暴露者现场立即按照局部处理流程暴露者现场立即按照局部处理流程暴露者现场立即按照局部处理流程暴露者现场立即按照局部处理流程局部处理局部处理局部处理局部处理医院感染管理科审核职业暴露表填写情况医院感染管理科审核职业暴露表填写情况医院感染管理科审核职业暴露表填写情况医院感染管理科审核职业暴露表填写情况根据检验报告结果根据检验报告结果根据检验报告结果根据检验报告结果选择预防用药方案选择预防用药方案选择预防用药方案选择预防用药方案感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科报结束后在报结束后在报结束后在报结束后在OAOA系统上反馈信息到个人到医务处领取系统上反馈信息到个人到医务处领取系统上反馈信息到个人到医务处领取系统上反馈信息到个人到医务处领取携带血清学检验及暴露后预防用药（携带血清学检验及暴露后预防用药（携带血清学检验及暴露后预防用药（携带血清学检验及暴露后预防用药（PEP)PEP)发票到医务处报销发票到医务处报销发票到医务处报销发票到医务处报销开具相应血清学开具相应血清学开具相应血清学开具相应血清学检验报告单检验报告单检验报告单检验报告单专家了解职业暴露情专家了解职业暴露情专家了解职业暴露情专家了解职业暴露情况评估职业暴露级别况评估职业暴露级别况评估职业暴露级别况评估职业暴露级别预防用药及检验结果等填预防用药及检验结果等填预防用药及检验结果等填预防用药及检验结果等填写职业暴露报销申请单写职业暴露报销申请单写职业暴露报销申请单写职业暴露报销申请单本人在本人在本人在本人在OAOA系统填写系统填写系统填写系统填写职业暴露登记表职业暴露登记表职业暴露登记表职业暴露登记表注注：医院要求暴露发生后医院要求暴露发生后3日以内通过日以内通过OA系统经个人系统经个人工号登录后，选择：工号登录后，选择： 流程处理流程处理我的事务我的事务事务分类事务分类 (感染感染管理科管理科)事务类型事务类型(职业职业 暴露登记表）填写职暴露登记表）填写职业暴露登记业暴露登记 表，经所在科室审核后上报医院感表，经所在科室审核后上报医院感 染管理科。染管理科。 治疗结束后，请本人携带在感染性疾病科治疗结束后，请本人携带在感染性疾病科治疗的病历本、检验报告单、报销单据等至医务治疗的病历本、检验报告单、报销单据等至医务处报销治疗时产生的费用。处报销治疗时产生的费用。