病毒性肝炎病毒性肝炎Viral Hepatitisa00.com a00.com http:/www.a00.tv/http:/www.a00.tv/发发 病病 机机 制制Pathogenesisa99.com a99.com http:/www.a00.tv/http:/www.a00.tv/ 甲型肝炎甲型肝炎HAVHAV胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道血流血流血流血流肝肝 脏脏胆汁胆汁胆汁胆汁肠道肠道肠道肠道粪便粪便粪便粪便HAV HAV 大量繁殖大量繁殖大量繁殖大量繁殖CD8CD8+ +T T细胞细胞细胞细胞免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子5690.com 5690.com http:/www.a00.tv/http:/www.a00.tv/肝肝肝肝 脏脏脏脏HBVHBV吞噬细胞吞噬细胞吞噬细胞吞噬细胞CD8+CD8+T T肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞溶溶溶溶 解解解解B B细胞释放细胞释放细胞释放细胞释放抗抗抗抗-HBs-HBs慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌病毒清除病毒清除病毒清除病毒清除携带状态携带状态携带状态携带状态急性肝炎急性肝炎急性肝炎急性肝炎暴发型肝炎暴发型肝炎暴发型肝炎暴发型肝炎慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭CD4+CD4+T T 乙型肝炎乙型肝炎151540%40%急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭肝损伤主要原因：肝损伤主要原因：肝损伤主要原因：肝损伤主要原因：CTLCTL反应、自身免疫反应、自身免疫反应、自身免疫反应、自身免疫l l 免疫机能正常：急性肝炎免疫机能正常：急性肝炎免疫机能正常：急性肝炎免疫机能正常：急性肝炎-病毒清除病毒清除病毒清除病毒清除l l 免疫机能低下免疫机能低下免疫机能低下免疫机能低下l l 免疫耐受免疫耐受免疫耐受免疫耐受 l l 病毒变异病毒变异病毒变异病毒变异l l 免疫反应亢进：重型肝炎免疫反应亢进：重型肝炎免疫反应亢进：重型肝炎免疫反应亢进：重型肝炎乙型肝炎乙型肝炎病毒携带病毒携带病毒携带病毒携带/ / / /慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎pp肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死pp炎症细胞浸润炎症细胞浸润pp间质增生间质增生pp肝细胞再生肝细胞再生基本病理变化基本病理变化临临 床床 表表 现现Clinical manifestations潜伏期潜伏期甲型甲型甲型甲型乙型乙型乙型乙型丙型丙型丙型丙型丁型丁型丁型丁型戊型戊型戊型戊型范围范围范围范围2 26 6w w1 16m6m2w2w6m6m420w420w29w29w平均平均平均平均4w4w3m3m4 40 0d d6w6w临床类型临床类型pp急性肝炎：急性黄疸型、急性无黄疸型急性肝炎：急性黄疸型、急性无黄疸型pp慢性肝炎：轻度、中度、重度慢性肝炎：轻度、中度、重度 pp重型肝炎：急性、亚急性、慢性重型重型肝炎：急性、亚急性、慢性重型 pp淤胆型肝炎：急性、慢性淤胆型肝炎：急性、慢性pp肝炎肝硬化：活动性、静止性肝炎肝硬化：活动性、静止性急性肝炎急性肝炎黄疸型黄疸型pp甲、戊型多见，总病程甲、戊型多见，总病程甲、戊型多见，总病程甲、戊型多见，总病程1 1 1 14 4 4 4个月个月个月个月pp黄疸前期（平均黄疸前期（平均黄疸前期（平均黄疸前期（平均5 5 5 57d7d7d7d）：发热、疲乏、食欲下降、）：发热、疲乏、食欲下降、）：发热、疲乏、食欲下降、）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，恶心、厌油、尿色加深，恶心、厌油、尿色加深，恶心、厌油、尿色加深，pp黄疸期（黄疸期（黄疸期（黄疸期（2 2 2 26 6 6 6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，一过性胆汁淤积；压痛，浓茶样尿，一过性胆汁淤积；压痛，浓茶样尿，一过性胆汁淤积；压痛，浓茶样尿，一过性胆汁淤积；pp恢复期（恢复期（恢复期（恢复期（1 1 1 12 2 2 2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常缩，肝功能复常缩，肝功能复常缩，肝功能复常 ；急性肝炎急性肝炎无黄疸型无黄疸型pp起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。型的黄疸前期相似。型的黄疸前期相似。型的黄疸前期相似。pp不易被发现，发生率高于黄疸型，为更重不易被发现，发生率高于黄疸型，为更重不易被发现，发生率高于黄疸型，为更重不易被发现，发生率高于黄疸型，为更重要的传染源。要的传染源。要的传染源。要的传染源。 慢性肝炎慢性肝炎 常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 pp轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 pp中度慢性肝炎中度慢性肝炎中度慢性肝炎中度慢性肝炎pp重度慢性肝炎重度慢性肝炎重度慢性肝炎重度慢性肝炎l l病情轻，可有疲乏、纳差、病情轻，可有疲乏、纳差、病情轻，可有疲乏、纳差、病情轻，可有疲乏、纳差、 肝区不适、肝肝区不适、肝肝区不适、肝肝区不适、肝脾脾脾脾肿大、肿大、肿大、肿大、 l l肝功能仅肝功能仅肝功能仅肝功能仅1 1 1 1或或或或2 2 2 2项轻度异常。项轻度异常。项轻度异常。项轻度异常。l l明显或持续的肝炎症状，明显或持续的肝炎症状，明显或持续的肝炎症状，明显或持续的肝炎症状， 伴肝伴肝伴肝伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，性脾肿大，性脾肿大，性脾肿大，l l肝功能反复肝功能反复肝功能反复肝功能反复/ / / /持续异常。持续异常。持续异常。持续异常。重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（肝衰竭） pp占占占占0.2%0.5%0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。，病死率高。，病死率高。pp病因及诱因复杂病因及诱因复杂病因及诱因复杂病因及诱因复杂pp肝衰竭症候群肝衰竭症候群肝衰竭症候群肝衰竭症候群重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBVHBVHBVHBV前前前前C C C C区突变、过度疲劳、饮区突变、过度疲劳、饮区突变、过度疲劳、饮区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合酒、应用肝损药物、合酒、应用肝损药物、合酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。并细菌感染等。并细菌感染等。并细菌感染等。uu 极度乏力，严重消化道症状，神极度乏力，严重消化道症状，神极度乏力，严重消化道症状，神极度乏力，严重消化道症状，神 经、精神症状经、精神症状经、精神症状经、精神症状; ;uu 有明显出血现象，有明显出血现象，有明显出血现象，有明显出血现象，PTA40PTA40; ;uu 黄疸进行性加深，每天黄疸进行性加深，每天黄疸进行性加深，每天黄疸进行性加深，每天TBTB上升上升上升上升 17.117.1 mol/Lmol/L或或或或TB170TB170 mol/L;mol/L;根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：可分为四类：可分为四类：可分为四类：pp急性肝衰竭（急性肝衰竭（急性肝衰竭（急性肝衰竭（acute acute liver failure, ALFliver failure, ALF）pp亚急性肝衰竭（亚急性肝衰竭（亚急性肝衰竭（亚急性肝衰竭（subacute liver failure, subacute liver failure, SALFSALF）pp慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭pp（acute-on-chronic liver failure, ACLFacute-on-chronic liver failure, ACLF）pp慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLFchronic liver failure, CLF）淤胆型肝炎淤胆型肝炎 毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎pp急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎pp慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸自觉症状轻自觉症状轻自觉症状轻自觉症状轻肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高PTAPTA60%60%肝炎肝硬化肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型pp活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。转氨酶升高、白蛋白下降。转氨酶升高、白蛋白下降。转氨酶升高、白蛋白下降。pp静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。轻或无特异性。轻或无特异性。轻或无特异性。根据肝组织病理及临根据肝组织病理及临根据肝组织病理及临根据肝组织病理及临床表现分为两型床表现分为两型床表现分为两型床表现分为两型l l代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化l l失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化uu中晚期肝硬化，明显肝功异常及失代中晚期肝硬化，明显肝功异常及失代中晚期肝硬化，明显肝功异常及失代中晚期肝硬化，明显肝功异常及失代偿征象，如偿征象，如偿征象，如偿征象，如ALBALB35g/L35g/L，A/GA/G1.01.0，TBTB3535 mol/Lmol/L，PTAPTA60%60%。uu腹水、肝性脑病及上消化道出血腹水、肝性脑病及上消化道出血腹水、肝性脑病及上消化道出血腹水、肝性脑病及上消化道出血肝炎肝硬化肝炎肝硬化 uu早期肝硬化早期肝硬化早期肝硬化早期肝硬化uu无明显肝功能衰竭无明显肝功能衰竭无明显肝功能衰竭无明显肝功能衰竭uu无腹水、肝性脑病或无腹水、肝性脑病或无腹水、肝性脑病或无腹水、肝性脑病或上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血n n肝性脑病肝性脑病n n出血出血n n肝肾综合征肝肾综合征n n继发感染继发感染重型肝炎的严重并发症重型肝炎的严重并发症Examinations实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查常规检查常规检查肝脏功能检查肝脏功能检查病原学检查病原学检查影像学检查影像学检查肝脏活组织检查肝脏活组织检查临床类型临床类型判断病原判断病原了解病理了解病理常规检查pp血常规血常规血常规血常规pp急性肝炎急性肝炎急性肝炎急性肝炎pp肝硬化伴脾亢时三系细胞减少。肝硬化伴脾亢时三系细胞减少。肝硬化伴脾亢时三系细胞减少。肝硬化伴脾亢时三系细胞减少。pp尿常规尿常规尿常规尿常规pp尿胆红素和尿胆原：肝细胞性黄疸时两者尿胆红素和尿胆原：肝细胞性黄疸时两者尿胆红素和尿胆原：肝细胞性黄疸时两者尿胆红素和尿胆原：肝细胞性黄疸时两者均阳性均阳性均阳性均阳性肝功能检查 反映肝细胞炎症反映肝细胞炎症反映肝细胞炎症反映肝细胞炎症反映淤胆反映淤胆反映淤胆反映淤胆提示肝脏储备提示肝脏储备提示肝脏储备提示肝脏储备ALTALTASTASTALPALP -GT-GTCHECHE血清酶血清酶肝功能检查 血氨浓度血氨浓度血氨浓度血氨浓度PTAPTA血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白胆红素胆红素胆红素胆红素胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白合成代谢合成代谢合成代谢合成代谢功功功功 能能能能l l 胆红素代谢胆红素代谢胆红素代谢胆红素代谢l l 胆红素排泄胆红素排泄胆红素排泄胆红素排泄蛋白合成功能蛋白合成功能蛋白合成功能蛋白合成功能凝血因子合成凝血因子合成凝血因子合成凝血因子合成病原学检查病原学检查病原学病原学病原学病原学检检检检 查查查查血血血血 清清清清标志物标志物标志物标志物抗原抗体抗原抗体抗原抗体抗原抗体系系系系 统统统统核酸核酸核酸核酸肝组织肝组织肝组织肝组织标志物标志物标志物标志物抗原抗原抗原抗原核酸核酸核酸核酸肝炎型别肝炎型别肝炎型别肝炎型别血清标志物血清标志物血清标志物血清标志物临床意义临床意义临床意义临床意义甲肝甲肝甲肝甲肝抗抗抗抗-HAV IgM-HAV IgM抗抗抗抗-HAV IgG-HAV IgG 新近感染新近感染新近感染新近感染 既往感染既往感染既往感染既往感染/ /疫苗接种疫苗接种疫苗接种疫苗接种丙肝丙肝丙肝丙肝 抗抗抗抗-HCV-HCV HCV RNAHCV RNA 现症感染现症感染现症感染现症感染/ /既往感染既往感染既往感染既往感染 活动性复制活动性复制活动性复制活动性复制丁肝丁肝丁肝丁肝HDAgHDAg抗抗抗抗-HDV-HDV 感染标志感染标志感染标志感染标志 同抗同抗同抗同抗-HBc IgM/IgG-HBc IgM/IgG戊肝戊肝戊肝戊肝抗抗抗抗-HEV IgM-HEV IgM抗抗抗抗-HEV IgG-HEV IgG 现症感染现症感染现症感染现症感染 动态变化提示近期感染动态变化提示近期感染动态变化提示近期感染动态变化提示近期感染病原学检查病原学检查HBVHBV血清标志物血清标志物血清标志物血清标志物临床意义临床意义临床意义临床意义乙乙乙乙肝肝肝肝五五五五项项项项HBsAgHBsAg 现症感染（急性现症感染（急性现症感染（急性现症感染（急性/ /慢性）慢性）慢性）慢性）抗抗抗抗-HBs-HBs 既往感染既往感染既往感染既往感染/ /疫苗接种疫苗接种疫苗接种疫苗接种HBeAgHBeAg 活动性复制活动性复制活动性复制活动性复制抗抗抗抗-HBe-HBe 复制复制复制复制/ /前前前前C C基因变异基因变异基因变异基因变异抗抗抗抗-HBcIgM-HBcIgM 活动性复制活动性复制活动性复制活动性复制抗抗抗抗-HBcIgG-HBcIgG 既往感染既往感染既往感染既往感染HBV DNAHBV DNA 活动性复制活动性复制活动性复制活动性复制超声检查超声检查超声检查超声检查n n动态观察肝脾的形态、大小、血管分布动态观察肝脾的形态、大小、血管分布动态观察肝脾的形态、大小、血管分布动态观察肝脾的形态、大小、血管分布n n观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄n n探测有无腹水、有无肝内占位病变探测有无腹水、有无肝内占位病变探测有无腹水、有无肝内占位病变探测有无腹水、有无肝内占位病变n n显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大影像学检查影像学检查复习思考题复习思考题l lHBVHBV感染的抗原抗体变化规律是怎样的？感染的抗原抗体变化规律是怎样的？感染的抗原抗体变化规律是怎样的？感染的抗原抗体变化规律是怎样的？l l病毒性肝炎的基本病理变化有哪些方面？病毒性肝炎的基本病理变化有哪些方面？病毒性肝炎的基本病理变化有哪些方面？病毒性肝炎的基本病理变化有哪些方面？l l病毒性肝炎有哪些临床类型？病毒性肝炎有哪些临床类型？病毒性肝炎有哪些临床类型？病毒性肝炎有哪些临床类型？l l急黄肝临床表现特点是什么？急黄肝临床表现特点是什么？急黄肝临床表现特点是什么？急黄肝临床表现特点是什么？l l肝衰竭有哪些特征？肝衰竭有哪些特征？肝衰竭有哪些特征？肝衰竭有哪些特征？