病窦综合征的经典与未來病窦综合征的经典与未來 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（Sick Sinus Sick Sinus Syndrome,SSS,Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和搏功能和/ /或冲动传导障碍，产生一系或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。列心律失常的综合表现。 定定 义义19671967年年LownLown首先倡用首先倡用“病态窦房结综合征病态窦房结综合征” ” 一一词词 19681968年年FerrerFerrer 进一步正式阐述进一步正式阐述(JAMA 1968;206: 645-646)， 19731973年年系统的描述系统的描述 (Circulation 1973；47：635-641)， 历历 史史正常儿童中有正常儿童中有65%65%存在窦房阻滞存在窦房阻滞 成人心电图发现有窦性心动过缓或窦成人心电图发现有窦性心动过缓或窦性停性停 搏患者搏患者0.4% 0.4% SSSSSS在植入永久性心脏起搏器中所占比在植入永久性心脏起搏器中所占比例：美国：例：美国：52%52%（19811981）中国：中国：50.1-52.0%50.1-52.0%（2002-20052002-2005）发病率发病率 20022002至至20052005年年各类起搏器适应征所占比例（各类起搏器适应征所占比例（% %） 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志,2006,10(6):475 ,2006,10(6):475 病病 因因更多是更多是退行性变退行性变冠脉造影：有狭窄冠脉造影：有狭窄 50%50%占占15%-48%15%-48%冠心病约占冠心病约占50%慢性病窦综合征的病因慢性病窦综合征的病因 位于右心房的上腔位于右心房的上腔静脉入口处：静脉入口处：长长10-20mm10-20mm宽厚宽厚2-3mm2-3mm心外膜下心外膜下1 mm1 mmSASA解剖解剖窦房结心脏的“天然起搏器”休息时心率在60-100次/分 窦房结窦房结(SA Node)窦房结血液供给：窦房结血液供给：窦房结血液供给：窦房结血液供给：右冠右冠右冠右冠57%57%57%57%左冠左冠左冠左冠39.3% 39.3% 39.3% 39.3% 双侧双侧双侧双侧 2.9%2.9%2.9%2.9% SASA内细胞组成内细胞组成P P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具有自动起搏的特性有自动起搏的特性 T T细胞（过渡细胞）细胞（过渡细胞）心房肌细胞心房肌细胞 P P细胞自发性舒张期（第四位相）除极细胞自发性舒张期（第四位相）除极 （自律性）（自律性）19511951年年WoodburgWoodburg记录跨膜电位记录跨膜电位 SASA电生理特性电生理特性3Na3Na+2K+ATP+ + + + + +- - - - - - - - -+ + +细胞类型细胞类型 静息电位静息电位 Ik1 If 自动除极自动除极PC -70mv 无无 有有 有有（-40mv）心肌细胞心肌细胞 -90mv 有有 无无 无无PCPC舒张期自动除极示意图舒张期自动除极示意图Ik1If-70mv - -+ +病窦分四型病窦分四型基本型基本型: :经典型或缓慢型经典型或缓慢型慢快型慢快型: :慢慢 - - 快综合征快综合征快慢型快慢型: :快快 - - 慢综合征慢综合征( (假性病窦假性病窦双结病双结病/ /全传导系统全传导系统病变型病变型慢快综合征符合病窦的基本型诊断标准，主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏同时伴有各种房性快速性心律失常一般定义为：原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常； 快慢综合征缺乏病窦的基本诊断标准平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏但有各种主动性的房性快速性心律失常心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制可以定义为：原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。 病窦的“慢快型”与“快慢型”的主要区别慢快型-存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；快慢型-在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。 快慢型快慢型-心律失常终止后窦房结功能抑制的表现心律失常终止后窦房结功能抑制的表现窦性停搏型:一般大于3秒，随之恢复稳定窦性心律，由于长时间的窦性停搏后没有逸搏心律出现，因此可以推测房室结甚至心室的低位起搏点的自律细胞均受到了明显抑制；严重窦缓型：既房颤终止后不出现严重的窦性停搏，但出现一过性严重窦性心动过缓，表现为心率小于40次/分，持续数秒至数分钟后恢复稳定窦性心律；逸搏或逸搏心律型:表现为窦性停搏伴交界性逸搏心律，频率多在20-30次/分之间，持续数秒至数分钟不等；房颤或房扑复发型：表现为窦性停搏恢复一个或数个窦性心律或逸搏后房颤或房扑立即复发；混合型：表现为严重窦性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同时存在。不同的处理策略基本型：植入以心房为基础的永久心脏起搏器.慢快型:植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久心脏起搏器+服用抗快速性心律失常药物.快慢型: n首选射频消融，根据随访的自然心率情况评价永久性心脏起搏的必要性.n目前研究结果表明80%以上的快慢综合征在房颤治愈后不再需要起搏器治疗. n对于消融治疗后仍然有症状性的缓慢性心律失常或者房颤复发不接受再次消融治疗的患者应行永久心脏起搏器植入术。 窦性停搏窦性停搏快快-慢综合征慢综合征 慢慢-快综合征快综合征 混合型诊断标准诊断标准 病窦综合征病窦综合征 窦房阻滞；窦房阻滞； 窦性停搏（窦性停搏（2 2秒）；秒）； 长时间明显的窦性心动过缓长时间明显的窦性心动过缓 ( 50( 50次次/ /分）。分）。 快慢综合征（快慢综合征（BTSBTS） 双结病双结病 全传导系统障碍全传导系统障碍 避免使用一切减慢心率的药物；避免使用一切减慢心率的药物；无心动过缓引起的有关症状，可不必治疗；无心动过缓引起的有关症状，可不必治疗；有心动过缓引起的有关症状使用提高心率的药物有心动过缓引起的有关症状使用提高心率的药物 （三）（三）植入人工心脏起搏器植入人工心脏起搏器治疗治疗（一）病因治疗（一）病因治疗（二）对症治疗（二）对症治疗起搏治疗的发展19581958年前年前年前年前19671967年年年年19771977年年年年19821982年年年年19581958年年年年VOOVOOVVIVVIDDDRDDDRDDDDDD起搏功能的发展趋势 VVI起搏解决最基本的问题 DDD起搏提供正常的房室激动顺序 频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供 更大心率支持 对起搏器的新对起搏器的新认识认识 以往对病窦病人安装起搏器是根据病情以往对病窦病人安装起搏器是根据病情及经济情况分别采用及经济情况分别采用: : VVI VVI AAI AAI DDDR DDDR 但近年又有新的认识但近年又有新的认识. .死亡率、突发事件的发生率死亡率、突发事件的发生率无差异无差异DDDRVVIR 2,568例植入例植入 DDDR或或VVIR起搏器患者起搏器患者的的死亡率、突发事件死亡率、突发事件 6.4 年随访结果年随访结果CTOPPCTOPP试验试验近年来，大病例组的近年来，大病例组的循证医学资料表明：循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式起搏模式对生存率、死亡率、对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式起搏模式几项循证医学结果几项循证医学结果右室心尖部起搏心律相当于室性自右室心尖部起搏心律相当于室性自右室心尖部起搏心律相当于室性自右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理搏性节律，这种过去被称为非生理搏性节律，这种过去被称为非生理搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏性起搏方式的实质是病理性起搏性起搏方式的实质是病理性起搏性起搏方式的实质是病理性起搏VVIVVIVVIVVI与与与与DDDDDDDDDDDD右室起搏的危害相同右室起搏的危害相同右室起搏的危害相同右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室右室起搏使左右心室不同步，左室右室起搏使左右心室不同步，左室右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的间隔与游离壁不同步，不同部位的间隔与游离壁不同步，不同部位的间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步左室游离壁不同步左室游离壁不同步左室游离壁不同步右室起搏的危害右室起搏的危害右室起搏可引发右室起搏可引发右室起搏可引发右室起搏可引发“起搏诱导性心肌病起搏诱导性心肌病起搏诱导性心肌病起搏诱导性心肌病”（pacing-induced pacing-induced pacing-induced pacing-induced cadiomyopathiescadiomyopathiescadiomyopathiescadiomyopathies) ) ) ) 现已公认，右室心尖部是现已公认，右室心尖部是现已公认，右室心尖部是现已公认，右室心尖部是最差的起搏部位，其造成最差的起搏部位，其造成最差的起搏部位，其造成最差的起搏部位，其造成有害的电有害的电有害的电有害的电机械作用。机械作用。机械作用。机械作用。 可导致心肌细胞损伤，进可导致心肌细胞损伤，进可导致心肌细胞损伤，进可导致心肌细胞损伤，进一步损害左室功能。一步损害左室功能。一步损害左室功能。一步损害左室功能。右室起搏的危害右室起搏的危害 起搏性心肌病起搏性心肌病右室心尖部起搏右室心尖部起搏6个月随访发现深部个月随访发现深部心肌紊乱心肌紊乱正常心肌正常心肌右室心尖部起搏右室心尖部起搏: :导致心肌紊乱导致心肌紊乱Karpawich AHJ 1990;119:1077右室心尖部起搏部位的右室心尖部起搏部位的组织学改变组织学改变8080年代年代-90-90年代初年代初9090年代中年代中 现在现在房室同步性（第一阶段房室同步性（第一阶段房室同步性（第一阶段房室同步性（第一阶段）变时性（第二阶段变时性（第二阶段变时性（第二阶段变时性（第二阶段）心室同步性（第三阶段）心室同步性（第三阶段）心室同步性（第三阶段）心室同步性（第三阶段）心室同步化起搏使生理性起搏心室同步化起搏使生理性起搏跨入了一个跨入了一个新时代（第三阶段）新时代（第三阶段） 生理性起搏的传统定义房室顺序激动频率应答起搏AAIRAAIR、DDDRDDDR起搏被认为是生理性起搏被认为是生理性房室顺序激动频率应答起搏生理性起搏的新定义 SAVE PACe 研究：方法研究：方法 病人病人: 1,065: 1,065个病窦病人个病窦病人, ,房室传导正常房室传导正常,QRS,QRS正常正常 随机分组随机分组: : v 传统传统DDDRDDDR组组(535):(535):固定的固定的AVAV间期间期( (出厂值出厂值, 120-180 ms), 120-180 ms)v 有减少心室起搏功能的有减少心室起搏功能的DDDRDDDR组组(530)(530)o EnRhythmEnRhythm 起搏器起搏器 (MVP)(MVP)o EnPulseEnPulse (Search AV+) (Search AV+)o Kappa (Search AV) Kappa (Search AV)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.SAVE PACe 研究结论：与传统双腔起搏组相比：与传统双腔起搏组相比：1.1.在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略( (Search AV Search AV +,Search AV ,MVP+,Search AV ,MVP) )的试验组可以减少的试验组可以减少90%90%以上不必要的右室起以上不必要的右室起搏搏2.2.试验组的持续性房颤风险性相对降低试验组的持续性房颤风险性相对降低40%40%3.3.试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率引起的射频消融治疗和心衰住院率 “ SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术 。 “ 尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展” ” . . Michael O. Sweeney M.D.鼓励房室自身传导鼓励房室自身传导, , 减少不必要右室心尖部起搏减少不必要右室心尖部起搏1. AAIAAI起搏起搏: : 2.2. 设定长的设定长的AVAV间期间期: :3.3. 自动调节自动调节AVAV间期间期: Search AV, Search : Search AV, Search AV+ AV+ 以及其他以及其他AVAV滞后功能滞后功能4 4 创新的起搏模式创新的起搏模式: MVP: MVP生理性起搏新概念减少不必要的右室心尖部起搏心房单腔起搏: 太冒险?心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。心房颤动房室传导阻滞窦房结功能不全患者的房室阻滞研究研究平均随访时间平均随访时间完全性心脏传导完全性心脏传导阻滞阻滞年发生率年发生率Rosenqvist 1989(文献综述)3 年中位数 2.1%范围: 0-11.9%中位数: 0.6%范围: 0-4.5%Andersen 19978年3.6%0.6%Brandt 19925年8.5%1.8%Sutton 19863年8.4%2.8%Rosenqvist 19862年4.0%2.0%Rosenqvist 19855年3.3%0.7%Hayes 19843年3.4%1.1%如何使起搏更“生理性”保持房室结优先，减少不必要的心室起搏AV search （AV 间期搜索）AICS （自身传导自动搜索功能）VIP功能(自身心室优先功能）DDD AAI模式转换MVP （心室起搏管理）AAIsafeR（安全心房起搏）AV search动态延长AVD（最长可达360ms），促进自身心律下传。当发生AVB时，AVD能恢复到预先设定的生理范围内。 AVsearch能使VP降至19%*AVsearch对VP降低有一定限度 AVD逐渐延长从关闭到再次触发之间存在一定延搁*Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7自动房室传导搜索 AICS175PVI = 150 ms 正相滞后 delta = +50 ms A VARARP RPVP V175+50AVI = 175 ms175+50150+50150+501505 分钟分钟(搜索搜索)VIP 功能自身心室优先功能 ( Ventricular Intrinsic ( Ventricular Intrinsic PreferencePreference，VIP)VIP)是SJM VictorySJM Victory起搏器中的新功能，提供更加强大的自身传导搜索在搜索周期内搜索到1次自身房室传导或连续3次房室传导,AV/PV间期即延长;当连续出现的AV/PV次数等于程控的周期数时，延长的AV/PV间期即缩短至原程控值开始搜索开始搜索 搜索到搜索到R波，激活波，激活VIPVIP失活VIP 搜索周期数搜索周期数=3MVPMVPMVP不是传统的不是传统的AVAV搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的AAIRAAIR模式模式MVPMVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人从从20022002年年MVPMVP第一次在病人上应用第一次在病人上应用, , 现以有现以有3030万病人受益万病人受益目前在中国具有目前在中国具有MVPMVP功能的起搏器是：功能的起搏器是：AdaptaAdapta 和和 EnRhythmEnRhythm MVPMVP可使可使AAIRAAIR和和DDDRDDDR之间发生自动转换，并逐跳地监测房室传导和心之间发生自动转换，并逐跳地监测房室传导和心室激动，避免心室停搏。室激动，避免心室停搏。MVPMVP能降低能降低85%85%的的VpVp* * J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Aug;16(8):811-7. MVP 运作AAIR+初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式转换为 DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AV Conduction Check positiveAV传导测试成功，转为AAIRAV Conduction Check failed再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Conduction CheckLoss of conduction回望4个周期中，2个心室事件丢失AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFendsAAIsafeR AAIsafeR是一种新的模式转换功能。它使起搏器能自动地在AAI和DDD之间转换，可使起搏器在大多数情况下以AAI模式工作，当无心室自主搏动时又能以DDD模式工作。AAIsafeR能使心室起搏比例降至0.2%（每天心室起搏仅2.5分钟；每年心室起搏仅0.7天）对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴长间歇等，可选择较生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对心功能带来的不利影响优化右心室起搏位置由于右心室心尖部有丰富肌小梁，易于电极放置、电极稳定和起搏阈值好，而不是基于血流动力学原因。随着主动固定电极的应用，其他替代起搏位置在起搏阈值、适当感知和稳定性方面已被证实是可行的1 。较生理的起搏部位 右室流出道（RVOT）His束旁起搏CRTROVT 影像学CRT总 结针对病窦的不同分型：“慢快型”与“快慢型”，选择不同的治疗策略。生理性起搏的新定义：除了房室顺序激动、频率适应性外，维持正常的心室激动顺序，包括房室间、心房间、心室间、心室内的起搏。谢谢！Thank you for your attention!丁超丁超-Tel: 13931183660-Tel: 13931183660 -Email: dingch2001sohu.com -Email: dingch2001sohu.com